農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展：理論依據(jù)、現(xiàn)實(shí)困境及其消解

耿愛生， 曹倩倩

（中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院，山東 青島 266100）

農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展：理論依據(jù)、現(xiàn)實(shí)困境及其消解

耿愛生， 曹倩倩

（中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院，山東 青島 266100）

適度發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是緩解農(nóng)村老年人養(yǎng)老困境的重要途徑。農(nóng)村家庭養(yǎng)老功能弱化、老年人對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的增加以及農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)條件薄弱等因素，決定了在農(nóng)村地區(qū)必須發(fā)展且應(yīng)適度推行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。目前，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合存在財(cái)政投入不足、服務(wù)設(shè)施落后、社會(huì)化籌資機(jī)制缺失、專業(yè)人才匱乏等問題。針對(duì)于此，要建立以中央轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政補(bǔ)貼與社會(huì)投入相結(jié)合的多元投入機(jī)制；探索以農(nóng)村貧困失能老年人救助制度為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)護(hù)社會(huì)化籌資制度；建立以農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)療站為主的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療性護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；適度提高農(nóng)村敬老院、幸福院的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)能力；加快農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)；完善人才的教育和培訓(xùn)機(jī)制等。藉此促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的適度發(fā)展。

農(nóng)村；人口老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；適度發(fā)展

一、問題的提出

國(guó)務(wù)院2015年出臺(tái)的《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的指導(dǎo)意見》提出，到2017年，初步建立關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范以及管理制度；到2020年，基本建立關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)機(jī)制和政策法規(guī)體系，基本形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。［1］如今已在不少城市如青島、北京、上海、鄭州、合肥、天津等進(jìn)行了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)，并取得顯著成效，但農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展明顯滯后。

實(shí)際上，農(nóng)村人口的老齡化發(fā)展速度和程度超過了城市。據(jù)第五次全國(guó)人口普查數(shù)據(jù)，我國(guó)農(nóng)村60歲及以上老年人口占農(nóng)村總?cè)丝诒壤堰_(dá)10.91%；而城市這一比例為9.68%。［2］據(jù)2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)，農(nóng)村60歲及以上老年人口占農(nóng)村總?cè)丝诘谋壤翘岣吡?.07個(gè)百分點(diǎn)，達(dá)到14.98%；而城市這一比例僅提高了2個(gè)百分點(diǎn)，上升為11.68%。［3］可見，十年間農(nóng)村老年人口大幅增長(zhǎng)，農(nóng)村老齡化推進(jìn)速度更快、程度更高。另一方面，“養(yǎng)老”與“醫(yī)療”相分離的情況，在農(nóng)村同樣突出。隨著身體素質(zhì)下降，老年人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與日俱增，養(yǎng)老與醫(yī)療分離已經(jīng)無法滿足老年人多樣化養(yǎng)老需求。促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)有效銜接，已是農(nóng)村養(yǎng)老保障和醫(yī)療體制改革面臨的重要問題。

在農(nóng)村地區(qū)適度發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不失為一種有意義的探索?！斑m度發(fā)展”既可以改變“醫(yī)”與“養(yǎng)”分離的狀況，整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源，適應(yīng)農(nóng)村老年人對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療、長(zhǎng)期照顧的需求，促進(jìn)健康養(yǎng)老；同時(shí)，也可避免過度發(fā)展所造成的社會(huì)資源浪費(fèi)等問題。

二、文獻(xiàn)綜述

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合近年來廣受學(xué)者與業(yè)界關(guān)注。通過在中國(guó)知網(wǎng)以 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為主題詞的檢索發(fā)現(xiàn)：截至2015年，共有學(xué)術(shù)論文736篇，其中期刊論文有694篇，碩士論文和博士論文42 篇 （如圖1所示）；特別是2013年之后，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”研究增長(zhǎng)趨勢(shì)非常明顯。

圖1：各年份以“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”為題的論文數(shù)

既有研究主要如下：

一是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性研究。通過梳理文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的必要性可概括為宏觀層面和微觀層面。宏觀方面，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式源于老齡化壓力，是應(yīng)對(duì)老齡化的必然要求。張立平（2013）認(rèn)為，隨著我國(guó)高齡、空巢、失能老年人越來越多，老年人的護(hù)理、照顧需求更為迫切，將醫(yī)療、護(hù)理、保健服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)整合為一個(gè)有機(jī)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的產(chǎn)業(yè)化，已是大勢(shì)所趨。［4］耿愛生（2015）指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式迎合了老齡化社會(huì)所帶來的兩個(gè)主要問題，即經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)與健康服務(wù)問題，這一模式能夠極大提高老年人晚年生命質(zhì)量，是實(shí)現(xiàn)健康養(yǎng)老的重要路徑。［5］微觀方面，從老人自身而言，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滿足了老年人對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理等的多層次需求。符美玲、陳登菊等（2013）通過分析老年人長(zhǎng)期住院現(xiàn)象指出，許多慢性病老人及長(zhǎng)期康復(fù)治療的老人亟需長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展可有效滿足這類老年人的需求。［6］馮丹等（2015）則指出，老人年齡增長(zhǎng)往往伴隨著病殘化和失能化，龐大的老年人群體需要大量的社會(huì)照料資源，該模式能為老人提供專業(yè)的醫(yī)護(hù)指導(dǎo)，具有方便性和可及性。［7］

二是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式研究。張旭（2014）總結(jié)了三種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成聯(lián)盟；醫(yī)院中設(shè)立老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)；養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。［8］劉清發(fā)等（2014）通過引入嵌入性理論，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合健康養(yǎng)老模式概括為“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)模式”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合科層組織模式”、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合契約模式”，在此基礎(chǔ)上總結(jié)了三者的優(yōu)缺點(diǎn)以及推行的條件。［9］景思霞（2014）指出了實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的四種途徑，分別是：社區(qū)醫(yī)生為老人提供上門就診服務(wù)；單一機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療和養(yǎng)老綜合服務(wù)；養(yǎng)老與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂契約，建立長(zhǎng)期合作關(guān)系；二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立老年科。［10］近幾年，不同模式在多地得到嘗試，如天津市康泰老年公寓與長(zhǎng)江醫(yī)院攜手，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)了“國(guó)醫(yī)堂”；合肥市濱湖醫(yī)院設(shè)立無陪護(hù)老年科等。

三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展困境與對(duì)策研究。目前，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展還處于起步階段，在發(fā)展過程中仍存在諸多問題。黃佳豪、孟昉（2014）將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的困境總結(jié)為：資金缺乏，且服務(wù)主體發(fā)展的積極性較低；服務(wù)收費(fèi)偏高，且服務(wù)內(nèi)容單一；政府多頭管理導(dǎo)致政策難以落實(shí)；應(yīng)通過完善服務(wù)方式和健全管理機(jī)制等方式促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。［11］基于總結(jié)黃石市的實(shí)踐，於軍蘭等（2015）指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供需不均衡、支持保障力度不夠是制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式發(fā)展的主要障礙；建議加大支持保障力度，正確引導(dǎo)和整合資源。［12］張曉杰（2016）指出，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中存在服務(wù)序列未形成、服務(wù)部門壁壘未打破、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的支付保障體系尚無系統(tǒng)性規(guī)劃以及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需的人力資源匱乏等問題；針對(duì)于此，可通過建立健全政策、跨部門合作、培養(yǎng)專業(yè)人才等措施突破發(fā)展瓶頸。［13］

學(xué)界對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合問題已有大量研究，為其健康發(fā)展提供了理論支持。但研究中尚存在一些不足：缺乏針對(duì)中國(guó)農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究，既有研究大多圍繞城市社區(qū)展開，而在我國(guó)龐大的老年人口中，大約有60%生活在農(nóng)村地區(qū)；中國(guó)老年人的福利供給模式存在城鄉(xiāng)差異，鄉(xiāng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)保障比較落后，養(yǎng)老困境更重，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合研究亟需結(jié)合農(nóng)村實(shí)際。

綜上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在老齡化的農(nóng)村地區(qū)有突出的迫切性，而相關(guān)研究卻是極其薄弱的。農(nóng)村老年人與城市老年人一樣有獲得連續(xù)性、一體化醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)的需求，也有公平獲得相關(guān)服務(wù)的權(quán)利。理論研究的滯后不利于農(nóng)村地區(qū)相關(guān)服務(wù)的展開。因此，聚焦這個(gè)群體，加強(qiáng)相關(guān)研究，是學(xué)術(shù)界的當(dāng)然責(zé)任。

三、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展的理論與現(xiàn)實(shí)依據(jù)

作為一個(gè)發(fā)展中國(guó)家，社會(huì)福利制度的構(gòu)建必須遵循適度性原則。我國(guó)農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展不應(yīng)脫離農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)現(xiàn)狀，不能盲目追求規(guī)模與速度，應(yīng)結(jié)合技術(shù)適宜性、經(jīng)濟(jì)可行性來確立其發(fā)展規(guī)劃，避免發(fā)展的盲目與沖動(dòng)。因此，開展“適度性”的相關(guān)研究，及時(shí)確立“適度”的依據(jù)、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模與速度就顯得尤其重要，也是實(shí)踐發(fā)展所亟需。

（一）農(nóng)村地區(qū)適度發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的必要性和迫切性

所謂適度性，主要是指發(fā)展的速度、規(guī)模要與實(shí)際情況相適應(yīng)，不能過度發(fā)展，也不能盲目發(fā)展；既要綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r以及區(qū)域的實(shí)際情況，也要考量社會(huì)保障發(fā)展的程度與規(guī)模。隨著我國(guó)農(nóng)村老齡化加劇和空巢、失能老人數(shù)量增多，農(nóng)村地區(qū)適度發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式是非常必要的，是應(yīng)對(duì)農(nóng)村人口老齡化的現(xiàn)實(shí)選擇。

傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能的弱化加劇了發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的迫切性。受計(jì)劃生育政策的影響，農(nóng)村地區(qū)大家庭數(shù)量減少，核心家庭增多，家庭結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)化，老年人與子女居住在一起的比例降低，許多老年人難以得到家庭的及時(shí)照顧。同時(shí)，隨著人口流動(dòng)的加快，農(nóng)村青年人口大規(guī)模進(jìn)入城市，農(nóng)村涌現(xiàn)出大量的空巢老人，這使得農(nóng)村家庭養(yǎng)老力不從心，尤其在面對(duì)一些慢性病老年人、失能老人、殘障老年人的康復(fù)、護(hù)理等需求時(shí)更是無能無力。由此可見，迫切需要在農(nóng)村地區(qū)適度發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老性質(zhì)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

（二）醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是滿足農(nóng)村多元養(yǎng)老需求的重要政策工具

一方面，農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源相對(duì)不足，醫(yī)院多以救治急癥為主，對(duì)于需要長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理、慢性病治療甚至殘障老年人無法提供精準(zhǔn)服務(wù)；有些本該出院的老人為降低風(fēng)險(xiǎn)選擇長(zhǎng)期住院，導(dǎo)致醫(yī)療資源更是緊張。另一方面，養(yǎng)老服務(wù)體系與醫(yī)療服務(wù)體系相對(duì)獨(dú)立和缺乏合理銜接的現(xiàn)狀，可能導(dǎo)致突發(fā)疾病的老年人喪失最佳治療時(shí)間。需長(zhǎng)期護(hù)理的老年人則要在家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間奔波，極大地影響了老年人的晚年生命健康。［14］而醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的模式可以有效彌補(bǔ)這些缺陷，不僅能夠解決老年人長(zhǎng)期住院、擠占醫(yī)療資源的問題，而且還能滿足老年人長(zhǎng)期護(hù)理等多元需求，可以說是解決老齡社會(huì)老年人連續(xù)性、一體化等需求的重要工具。

（三）適度性是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展模式的理性選擇

前已述及，農(nóng)村空巢化和老齡化形勢(shì)嚴(yán)峻，農(nóng)村養(yǎng)老壓力不亞于城市。同時(shí)，農(nóng)村老年人健康水平、失能與半失能、慢性病甚至于殘障老年人數(shù)量等方面問題更突出。尤其需要注意的是，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)條件尤其薄弱。以上諸多因素決定了在農(nóng)村推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，必須堅(jiān)持適度性。因?yàn)獒t(yī)養(yǎng)結(jié)合模式要求具有較高的醫(yī)療水平和豐富的醫(yī)療資源，而農(nóng)村醫(yī)療資源本身就相對(duì)缺乏。所以與城市相比，推廣這一模式必然存在一定困難。因此，必須充分考慮農(nóng)村經(jīng)濟(jì)情況、醫(yī)療資源以及老年人實(shí)際需求，以科學(xué)審慎態(tài)度適度推廣，切忌盲目跟風(fēng)。

總之，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的急迫性，并不會(huì)因?yàn)橘Y源缺乏而降低。相反，農(nóng)村老齡化、空巢化的程度更嚴(yán)重，醫(yī)養(yǎng)分離所產(chǎn)生的社會(huì)矛盾更突出。因此，根據(jù)現(xiàn)有條件，適度發(fā)展農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，既是應(yīng)對(duì)人口老齡化的合理選擇，也是解決農(nóng)村“養(yǎng)”與“醫(yī)”相分離的現(xiàn)狀，縮小醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的城鄉(xiāng)不平衡，維護(hù)農(nóng)村老年人健康養(yǎng)老權(quán)益的重要保證。

四、農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展的困境

綜上，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合這一新型的養(yǎng)老模式滿足了當(dāng)前老年人對(duì)養(yǎng)老、醫(yī)療以及護(hù)理綜合性服務(wù)的需求，在城市中推進(jìn)較快，發(fā)展良好。但在農(nóng)村地區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展尚存在諸多困難，主要體現(xiàn)在以下方面：

（一）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)投入不足

根據(jù)《2013年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，我國(guó)2012年城市和農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用分別為21065.69億元、6781.15億元，城市和農(nóng)村的人均衛(wèi)生費(fèi)用分別為2969.0元、1055.9元；數(shù)據(jù)還顯示，城市每萬人擁有醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為68.84張，而農(nóng)村僅為31.14張。［15］根據(jù)《2015年中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)，我國(guó)2014年城市和農(nóng)村的衛(wèi)生服務(wù)總費(fèi)用分別為23644.95億元、8024.00億元，城市和農(nóng)村的人均衛(wèi)生費(fèi)用分別為3234.1元、1274.4元，［16］這表明： 盡管醫(yī)療衛(wèi)生投入逐年有所提高，但城鄉(xiāng)仍存在較大差距，國(guó)家對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源十分匱乏。而在養(yǎng)老保障方面這一差距也同樣顯著。

據(jù)2014年中國(guó)老年社會(huì)追蹤調(diào)查報(bào)告，城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金和機(jī)關(guān)事業(yè)單位離退休養(yǎng)老金的中位數(shù)分別為每月2400元和2693元，城鎮(zhèn)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)的中位數(shù)為每月900元；而農(nóng)村戶口老年人養(yǎng)老保險(xiǎn)每月發(fā)放金額中位數(shù)僅為60元，不足人均月支出的1/4。［17］可見，無論是醫(yī)療衛(wèi)生還是養(yǎng)老服務(wù)，國(guó)家對(duì)農(nóng)村地區(qū)的投入明顯不足，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)發(fā)展困難重重。再者，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式整合了養(yǎng)老和醫(yī)療資源，層次較高，本身投入成本較大，勢(shì)必使原本醫(yī)療和養(yǎng)老資源就普遍短缺的農(nóng)村地區(qū)，面臨更大的財(cái)政壓力。

（二）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)設(shè)施落后

在農(nóng)村地區(qū)，無論是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其基礎(chǔ)服務(wù)設(shè)施均較為落后，能夠?yàn)槔夏耆颂峁┚?xì)化醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的機(jī)構(gòu)數(shù)量較少。長(zhǎng)期以來，農(nóng)村機(jī)構(gòu)養(yǎng)老主要依托農(nóng)村敬老院、福利院等機(jī)構(gòu)進(jìn)行，但這些機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)有限，僅包括基本的日常照顧服務(wù)，缺乏專業(yè)化醫(yī)療服務(wù)。就最急需醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)的失能老人而言，截至2010年末，我國(guó)部分失能和完全失能老人共約3300萬人，約占老年人口的19%。其中，有1084.3萬老人完全失能；農(nóng)村完全失能老人所占比例為68.13%，約738.7萬人；城市完全失能老人所占比例為31.87%，約345.6萬人。［18］2015年，我國(guó)部分失能和完全失能老人達(dá)4000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%；其中，完全失能老人達(dá)1239.7萬人，城市完全失能老人達(dá)410.8萬人，農(nóng)村完全失能老人達(dá)828.9萬人。［19］

一般而言，若在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，須配有必要的治療室、診療室、藥房等，并須配備醫(yī)生、護(hù)士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員，成本較高。所以，許多養(yǎng)老機(jī)構(gòu)沒有醫(yī)務(wù)室和專職醫(yī)生。即使設(shè)有醫(yī)務(wù)室，也主要以簡(jiǎn)單治療為主，無法為老人提供慢性病治療、長(zhǎng)期康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，為老年人提供治療、康復(fù)和護(hù)理一體化服務(wù)也存在困難。農(nóng)村醫(yī)療資源相對(duì)緊缺，醫(yī)院一般以救治急性病人為主；對(duì)于患有慢性病、需要長(zhǎng)期康復(fù)治療甚至失能、半失能需要經(jīng)常出入醫(yī)院的老年人，無法提供照護(hù)服務(wù)。落后的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)設(shè)施，導(dǎo)致無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的基本條件均不足。

（三）農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)護(hù)社會(huì)化籌資機(jī)制缺失

隨著新農(nóng)合、新農(nóng)保的逐步完善，我國(guó)農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化籌資機(jī)制已基本確立，為農(nóng)村老年人的基本生活和健康服務(wù)提供了一定支持。但現(xiàn)行的新農(nóng)合、新農(nóng)保均不包括護(hù)理服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)護(hù)相結(jié)合的籌資機(jī)制缺失，社會(huì)化籌資機(jī)制尚未形成。究其原因，在于對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合籌資缺乏長(zhǎng)期規(guī)劃，政府財(cái)政投入總體不足；其次，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)對(duì)民間資本的吸引力不夠，民間資本參與較少。由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)投資成本高，成本回收周期長(zhǎng)，若沒有良好政策的引導(dǎo)，很難吸引民間資本參與進(jìn)來，造成社會(huì)力量參與程度不高。農(nóng)村社會(huì)化籌資機(jī)制缺失，老年人的照護(hù)服務(wù)費(fèi)用沒有合理的分擔(dān)渠道，成為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展的摯紂。

（四）農(nóng)村專業(yè)醫(yī)養(yǎng)護(hù)人員嚴(yán)重匱乏

老年人的養(yǎng)老和照護(hù)服務(wù)需要大量專業(yè)人員，但農(nóng)村護(hù)理人員嚴(yán)重缺乏，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。與傳統(tǒng)養(yǎng)老模式不同，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式更加專注養(yǎng)老過程中的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，所以對(duì)醫(yī)療服務(wù)的專業(yè)化提出了更高要求，需要專業(yè)的醫(yī)護(hù)服務(wù)人員。但目前，我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的從業(yè)人員普遍存在文化水平相對(duì)較低、專業(yè)知識(shí)缺乏的情況，而在農(nóng)村地區(qū)這一情況更加嚴(yán)重。農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的工作人員大都是臨時(shí)聘用的農(nóng)村婦女，年齡偏大，專業(yè)化程度較低，很少接受專業(yè)訓(xùn)練和教育培訓(xùn)，主要以提供簡(jiǎn)單照顧為主，對(duì)老人慢性病防治、長(zhǎng)期護(hù)理及衛(wèi)生保健等需求的滿足是無從談起的。

五、促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展的對(duì)策建議

前文表明，在農(nóng)村人口老齡化日益加劇的形勢(shì)下，農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的適度發(fā)展十分必要。但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合所面臨的發(fā)展困境也不容忽視。探尋如何突破這些困境并確保農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合適度發(fā)展，具有重要現(xiàn)實(shí)意義和理論意義。

（一）建立以中央轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政補(bǔ)貼與社會(huì)投入相結(jié)合的多元投入機(jī)制

近年來，農(nóng)村社會(huì)保障體制的發(fā)展始終堅(jiān)持中央轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政補(bǔ)貼與社會(huì)投入相結(jié)合的多元投入模式，才使得農(nóng)村社會(huì)保障體系在短期內(nèi)取得較大成效。在農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展過程中，可借鑒這種投入模式，中央政府、地方政府以及社會(huì)組織明確各自職責(zé)，形成合力，共同促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。首先，中央政府要加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度，增加對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的投入。中央財(cái)政投入要向經(jīng)濟(jì)落后的農(nóng)村，尤其是中西部地區(qū)傾斜，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)設(shè)施建設(shè)和照護(hù)機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入。同時(shí)，逐步建立財(cái)政投入長(zhǎng)效保障機(jī)制，明確財(cái)政投入標(biāo)準(zhǔn)、比例、管理方式、保障措施等，為農(nóng)村老年人提供更優(yōu)質(zhì)、更全面的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)。其次，地方政府應(yīng)將農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)發(fā)展納入社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，把醫(yī)養(yǎng)服務(wù)所需的發(fā)展費(fèi)用列入地方財(cái)政預(yù)算，并設(shè)立專項(xiàng)資金，為農(nóng)村生活困難的老年人提供醫(yī)養(yǎng)服務(wù)補(bǔ)貼。為生活困難的老年人發(fā)放醫(yī)養(yǎng)照護(hù)補(bǔ)貼，不僅能夠減輕家庭的負(fù)擔(dān)，而且提高了老年人醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的購(gòu)買力，從而促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展。［18］同時(shí)，地方政府要綜合考慮地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的實(shí)際，明確補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不斷提高補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。最后，鼓勵(lì)社會(huì)力量參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)。政府可通過優(yōu)惠政策鼓勵(lì)民間資本參與農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施建設(shè)，通過與政府合作的方式為農(nóng)村老人提供多樣性綜合性服務(wù)，進(jìn)而形成多層次服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。藉此建立起以中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付、地方財(cái)政補(bǔ)貼與社會(huì)投入相結(jié)合的多元投入機(jī)制。

（二）探索以農(nóng)村貧困失能老年人救助制度為基礎(chǔ)的農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)護(hù)社會(huì)化籌資制度

長(zhǎng)期以來，我國(guó)政府僅對(duì)農(nóng)村“五保戶”以及生活困難的失能老人提供一定補(bǔ)貼，經(jīng)費(fèi)主要來自民政部門，補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)較低，保障對(duì)象極為有限。隨著農(nóng)村老齡化加速，農(nóng)村失能、半失能老人數(shù)量增多，醫(yī)養(yǎng)護(hù)所需費(fèi)用也迅速提高。以往對(duì)農(nóng)村失能老人的救助有其局限性，不適應(yīng)當(dāng)前農(nóng)村實(shí)際。因此，需要健全和完善農(nóng)村貧困失能老人救助制度。第一，要合理確定對(duì)農(nóng)村貧困失能老人的救助標(biāo)準(zhǔn)。失能老人的救助標(biāo)準(zhǔn)不僅需要根據(jù)老人的失能程度來確定，最終還要結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、物價(jià)水平以及老人所需的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用確定。第二，要建立動(dòng)態(tài)的進(jìn)入和退出機(jī)制。政府應(yīng)通過降低門檻、簡(jiǎn)化申請(qǐng)程序、提高行政效率等措施，擴(kuò)大對(duì)農(nóng)村貧困失能老人的救助范圍，發(fā)展適度普惠的救助制度。同時(shí)，要通過評(píng)估和監(jiān)督工作，使不符合救助條件的對(duì)象及時(shí)退出。第三，完善對(duì)農(nóng)村貧困失能老人的多元救助網(wǎng)絡(luò)。農(nóng)村貧困失能老人不僅可以得到失能救助，還可以將其納入低保對(duì)象，享受最低生活保障金，產(chǎn)生醫(yī)療支出時(shí)可為其提供醫(yī)療救助，從而為農(nóng)村貧困失能老人構(gòu)筑多元救助網(wǎng)絡(luò)。［19］

現(xiàn)階段，我國(guó)尚未建立針對(duì)農(nóng)村貧困失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，而商業(yè)保險(xiǎn)又發(fā)展比較緩慢，僅僅依靠政府的救助制度不足以應(yīng)對(duì)失能老人日益增長(zhǎng)的醫(yī)養(yǎng)照顧費(fèi)用需求，因此需要引導(dǎo)社會(huì)力量參與，形成醫(yī)養(yǎng)護(hù)社會(huì)化籌資機(jī)制。［20］一方面，政府應(yīng)通過提供優(yōu)惠政策，引導(dǎo)非政府組織、社會(huì)團(tuán)體、商業(yè)組織參與農(nóng)村老人的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)市場(chǎng)，提高他們服務(wù)的積極性，拓寬資金來源，發(fā)揮民間資本在建立和完善農(nóng)村老年人的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù)體系的作用。另一方面，積極發(fā)展慈善事業(yè)，動(dòng)員社會(huì)成員和企業(yè)捐贈(zèng)。通過建立暢通的社會(huì)捐贈(zèng)渠道，開展捐贈(zèng)活動(dòng)等措施，籌集更多資金。與此同時(shí)，政府應(yīng)該建立透明的財(cái)務(wù)制度，加大監(jiān)督力度，保證籌集資金的安全和有效利用。

（三）建立以農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、全科醫(yī)療站為主的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療性護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

由于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展落后，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)緊缺。再加上公眾看病的偏見，導(dǎo)致大醫(yī)院資源更是緊張。大型醫(yī)院雖醫(yī)療水平較高，但缺乏發(fā)展老年人治療、康復(fù)和護(hù)理一體化服務(wù)的動(dòng)力。相比之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則存在一定程度的資源閑置、浪費(fèi)現(xiàn)象。因此，可充分發(fā)揮農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的作用，為老年人提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)綜合性的服務(wù)。首先，綜合評(píng)估基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)有條件的機(jī)構(gòu)為老年人提供醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)。地方政府可通過對(duì)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行綜合評(píng)估，選出條件較好的機(jī)構(gòu)，通過給予補(bǔ)貼或投入醫(yī)養(yǎng)服務(wù)設(shè)施等措施，鼓勵(lì)其為老人提供慢性病防治、康復(fù)治療以及長(zhǎng)期照顧等服務(wù)。其次，積極發(fā)展全科醫(yī)療站，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。全科醫(yī)療站不僅能為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)，還包括社區(qū)保健、社區(qū)康復(fù)以及家庭出診、家庭護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)。［21］全科醫(yī)療站可以根據(jù)老年人的病情，提出治療方案和建議，并及時(shí)反饋給病人，使老年人能夠得到及時(shí)治療，最大程度滿足農(nóng)村老年人的需求。同時(shí)全科醫(yī)療站還可以上門服務(wù)，為老人建立檔案，保障工作的針對(duì)性和連續(xù)性。最后，推進(jìn)醫(yī)療保障改革，增加對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的支持。對(duì)于醫(yī)養(yǎng)護(hù)理產(chǎn)生的費(fèi)用，可將其納入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的范圍，保障老年人能夠享受醫(yī)療報(bào)銷服務(wù)。［22］不僅要擴(kuò)大對(duì)農(nóng)村老年群體的醫(yī)療報(bào)銷的范圍，還應(yīng)提高報(bào)銷的比例。報(bào)銷范圍不應(yīng)局限于住院和門診，還應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大至慢性病、需長(zhǎng)期康復(fù)治療的病癥等，為農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展提供支持。通過以上措施，逐步建立起以農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和全科醫(yī)療站為主的農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療性護(hù)理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，推動(dòng)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)服務(wù)適度發(fā)展。

（四）適度提高農(nóng)村敬老院、幸福院、托老服務(wù)中心的醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)能力

農(nóng)村敬老院、幸福院、托老服務(wù)中心是為老年人提供養(yǎng)老照顧的主要機(jī)構(gòu)，隨著農(nóng)村老年人口數(shù)量增加，這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要擴(kuò)大規(guī)模并接納更多老年人。但目前這些機(jī)構(gòu)的規(guī)模還很小，且多是提供簡(jiǎn)單的生活照顧，無法滿足老年人養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理一體化、綜合性的需求。因此，亟需提高這些機(jī)構(gòu)的規(guī)模和醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)能力。

在硬件建設(shè)方面，要加強(qiáng)農(nóng)村敬老院、幸福院及托老服務(wù)中心的基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)。例如，通過改善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生、住宿條件，為老年人提供干凈的居住環(huán)境；改善餐飲條件，以科學(xué)膳食為老人身體健康提供基本保障。同時(shí)，增加基礎(chǔ)的醫(yī)療設(shè)備，配備?？漆t(yī)生和衛(wèi)生人員，及時(shí)為老年人提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；定期為老年人檢查身體等。此外，應(yīng)引進(jìn)專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)通過引進(jìn)具有相關(guān)資質(zhì)的從業(yè)人員，提供更優(yōu)質(zhì)的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)，從而提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)養(yǎng)護(hù)專業(yè)化服務(wù)能力。［23］

軟件建設(shè)方面。一方面，規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和管理。農(nóng)村敬老院、幸福院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)要在政府的指導(dǎo)下規(guī)范運(yùn)營(yíng)，制定合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高醫(yī)養(yǎng)服務(wù)能力。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評(píng)估和監(jiān)督，健全監(jiān)督、評(píng)估制度。政府相關(guān)部門根據(jù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量建立動(dòng)態(tài)的監(jiān)管和評(píng)估體制，適應(yīng)不斷發(fā)展的人口老齡化趨勢(shì)。另一方面，提高服務(wù)水平。對(duì)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員要定期進(jìn)行考核和培訓(xùn)，掌握醫(yī)療和護(hù)理的專業(yè)技能，提高服務(wù)的專業(yè)化水平。

（五）加快農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，完善人才的教育和培訓(xùn)機(jī)制

醫(yī)療護(hù)理人才關(guān)系著醫(yī)養(yǎng)服務(wù)的質(zhì)量，也是農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的關(guān)鍵因素，但目前農(nóng)村醫(yī)護(hù)人才隊(duì)伍嚴(yán)重缺乏。因此，亟需加快農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理人才隊(duì)伍建設(shè)，完善人才的教育和培訓(xùn)機(jī)制。

第一，鼓勵(lì)并支持職業(yè)院校、大專院校、高等院校設(shè)置老年護(hù)理專業(yè)，增加老年人護(hù)理相關(guān)專業(yè)知識(shí)教育和專業(yè)訓(xùn)練，大力培養(yǎng)照護(hù)老年群體的醫(yī)護(hù)人才，為養(yǎng)老事業(yè)產(chǎn)業(yè)化發(fā)展做好準(zhǔn)備。［24］同時(shí)，加大對(duì)老年護(hù)理學(xué)科的建設(shè)，增加對(duì)老年護(hù)理培訓(xùn)的資金支持，使工作人員能夠接受專業(yè)的、系統(tǒng)的培訓(xùn)。

第二，提高養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員的福利待遇水平。從整體上提高養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)人員，尤其是醫(yī)護(hù)人員的待遇水平和社會(huì)地位，保持隊(duì)伍的穩(wěn)定性。要科學(xué)規(guī)劃醫(yī)護(hù)專業(yè)人才的職業(yè)發(fā)展道路，形成科學(xué)的老年醫(yī)護(hù)人員職業(yè)資格認(rèn)證體系和與之相對(duì)應(yīng)的薪酬增長(zhǎng)制度，吸納更多勞動(dòng)者進(jìn)入。在此基礎(chǔ)上，政府要引導(dǎo)專業(yè)醫(yī)護(hù)人才向基層流動(dòng)、向農(nóng)村流動(dòng)，提高農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)。

第三，注重專業(yè)化技能培訓(xùn)與規(guī)范管理。通過對(duì)農(nóng)村基層醫(yī)療護(hù)理服務(wù)人員進(jìn)行定期的專業(yè)化技能培訓(xùn)，使其具備老年照護(hù)的技能，提高從業(yè)人員的專業(yè)化水平，確?！俺肿C上崗”。［25］積極開展從業(yè)人員在老年健康、心理學(xué)等方面內(nèi)容的繼續(xù)教育，不斷提升基本養(yǎng)護(hù)技能與專業(yè)性，努力建成專業(yè)技能較強(qiáng)的人才隊(duì)伍。

［1］關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合指導(dǎo)意見的通知［EB/OL］. http：//news.xinhuanet.com/politics/2015-11/20/ c_128450535.htm，2015-11-20.

［2］國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.第五次全國(guó)人口普查公報(bào)（第1號(hào)）［EB/OL］. http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/5rp/index. htm， 2002-06-01.

［3］ 國(guó)家統(tǒng)計(jì)局.第六次全國(guó)人口普查公報(bào)（第1號(hào)）［EB/ OL］. http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch. htm， 2011-04-28.

［4］ 張立平.把老年“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)做成最美的夕陽(yáng)產(chǎn)業(yè)［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2013（21）.

［5］ 耿愛生.養(yǎng)老模式的變革取向：“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”及其實(shí)現(xiàn)［J］.貴州社會(huì)科學(xué)，2015（09）.

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編輯：李學(xué)迎

F323.89

A

2095-7238（2017）03-0078-06

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2017.03.014

2016-10-10

青島市社會(huì)科學(xué)規(guī)劃項(xiàng)目“供給側(cè)改革背景下醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策工具研究”（QDSKL1601007）、山東省2016年軟科學(xué)項(xiàng)目“城鎮(zhèn)化背景下山東省農(nóng)村常住人口老齡化問題與對(duì)策研究”（2016RKE3005）階段性成果。

耿愛生（1972-），女，中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院副教授，醫(yī)學(xué)博士，主要研究方向?yàn)楣舱吲c人口健康；曹倩倩（1989-），女，中國(guó)海洋大學(xué)法政學(xué)院研究生。