射頻止血系統(tǒng)在肝切除術(shù)中的應用(附65例報告)

陳琳 董水林 陳姚 王陳維 陳義發(fā) 陳孝平

·論 著·(臨床實踐)

射頻止血系統(tǒng)在肝切除術(shù)中的應用(附65例報告)

陳琳 董水林 陳姚 王陳維 陳義發(fā) 陳孝平

目的 介紹一種新的射頻止血系統(tǒng)在肝切除術(shù)中的應用情況并評估其安全性及有效性。方法 2015年6月至2016年6月間11例病人單獨使用射頻止血系統(tǒng)行肝切除術(shù)，54例病例采用射頻止血系統(tǒng)與其他肝切除設備[超聲刀、雙極電凝鉗和超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA)]配合使用行肝切除術(shù)。使用射頻止血系統(tǒng)解剖第一肝門、離斷肝周韌帶，使用其他切肝設備離斷肝臟實質(zhì)，肝斷面出血點采用射頻止血系統(tǒng)止血。結(jié)果 11例單獨使用射頻止血切肝的病人中，有9例沒有行肝臟血流阻斷，1例左半肝切除病人預先結(jié)扎患側(cè)入肝血流，1例左半肝切除術(shù)中行陳氏肝血流阻斷(第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷)；中位出血量為150 ml(30～300 ml)，中位手術(shù)時間為200 min(90～250 min)。射頻止血系統(tǒng)配合使用其他切肝設備54例病例中：腹腔鏡肝切除術(shù)33例，開腹手術(shù)21例；33例未采用任何血流阻斷方法(59.3%)，第一肝門聯(lián)合下腔靜脈阻斷3例，第一肝門阻斷5例，10例半肝切除及3例擴大左半肝切除均預先處理患側(cè)血管；54例中有1例活體肝移植供肝手術(shù)未采用任何血流阻斷技術(shù)；腹腔鏡手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹；中位出血量為230 ml(50～500 ml)，中位手術(shù)時間為240 min(90～360 min)。所有病例均未輸血，均恢復順利，無嚴重術(shù)后并發(fā)癥，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論 在肝切除術(shù)中使用射頻止血系統(tǒng)可減少術(shù)中出血量，避免肝血流阻斷帶來的缺血再灌注損傷，操作簡單，值得推廣。

肝切除； 肝血流阻斷技術(shù)； 射頻止血系統(tǒng)

肝切除是治療肝臟腫瘤疾病最有效的方法[1-2]?？刂菩g(shù)中出血是肝切除術(shù)中必須解決的首要問題。各種肝血流阻斷技術(shù)可適用于不同部位的肝切除術(shù)，達到控制出血的目的[3-6]。但血流阻斷技術(shù)均有以下缺點：①血流阻斷有時間限制，特別是在肝硬化病人，過長的血流阻斷會導致嚴重的缺血再灌注損傷，甚至導致術(shù)后肝衰竭[7-8]；②部分血流阻斷技術(shù)如全肝血流阻斷、半肝血流阻斷操作復雜，對手術(shù)者技術(shù)有較高要求，有損傷重要血管的可能[4]。肝臟手術(shù)器械的發(fā)展，使不阻斷或縮短肝臟血流阻斷時間成為可能[9]。本文我們報道了一種基于射頻止血系統(tǒng)的肝切除方法，并對其應用效果進行分析。

資料與方法

一、一般資料

2015年6月至2016年6月，我們單獨使用射頻止血系統(tǒng)為11例病人行肝切除術(shù)。其中男性8例，女性3例；年齡30～65歲，平均50歲;HBsAg(+)8例；肝硬化病人9例，其中輕度肝硬化4例，中度肝硬化5例；病人術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級。疾病構(gòu)成：肝細胞癌8例，腫瘤最大直徑4～15 cm；膽管細胞癌1例，腫瘤最大直徑9 cm；肝血管瘤1例，腫瘤最大直徑8.5 cm；肝內(nèi)膽管結(jié)石1例。

同期，射頻止血系統(tǒng)與其他切肝設備配合使用54例[超聲刀40例，雙極電凝鉗8例，超聲吸引刀(cavitron ultrasonic surgical aspirator，CUSA) 6例]，其中男性46例，女性8例；年齡25～70歲，平均53歲；HBsAg(+)50例；肝硬化病人49例，其中輕度肝硬化21例，中度肝硬化28例；病人術(shù)前肝功能Child-Pugh分級均為A級。疾病構(gòu)成：肝細胞癌46例，肝海綿狀血管瘤4例，膽管細胞癌3例，活體肝移植供肝切除1例。

二、手術(shù)方法

1.單獨使用射頻止血系統(tǒng)行肝切除 右上腹肋緣下斜切口，必要時切口向左側(cè)延長，呈“/”形。根據(jù)腫瘤部位選擇肝切除方式，并離斷相應肝臟韌帶，游離肝臟。血流阻斷：除左外葉切除外，其他病例均在右腎靜脈上方解剖肝下下腔靜脈，并繞置阻斷帶；如行左半肝切除或右半肝切除，首先肝外解剖出患側(cè)肝動脈及門靜脈分支，結(jié)扎并切斷。使用射頻止血系統(tǒng)(美敦力公司aquamantase系統(tǒng))離斷肝實質(zhì)。具體方法：根據(jù)病灶部位及術(shù)中超聲定位確定預切除線，實用剪刀或電刀切開預切除線部位肝臟包膜。將射頻止血系統(tǒng)的電極插入肝臟實質(zhì)，短時間內(nèi)肝實質(zhì)固化變色，輕輕向前推移電極即可鈍性分離凝固變性之肝實質(zhì)，較為堅韌的管道系統(tǒng)如門靜脈、肝動脈、肝靜脈和膽管分支可以保留(圖1)。小于3 mm的靜脈血管可直接凝固封閉，較大的管道如門靜脈、肝動脈以及膽管分支可使用鈦夾夾閉后切斷(圖2)。遇到較大血管如肝靜脈主干及門靜脈左右分支主干，可使用射頻止血系統(tǒng)沿血管壁分離肝實質(zhì)而不損傷血管，待解剖結(jié)構(gòu)完全顯露后，再決定是否結(jié)扎切斷或保留。沿血管壁固化離斷肝實質(zhì)過程中需注意電極不要接觸血管壁，以免導致出血。如離斷肝實質(zhì)過程中出血較多可視情況行陳氏阻斷法。肝斷面少量出血點縫扎止血，不需采用褥式縫合壓迫肝臟斷面。

圖1 射頻止血系統(tǒng)離斷肝實質(zhì) 使用射頻止血系統(tǒng)離斷肝實質(zhì),較大的管道可以保留;藍色箭頭指示顯露出的肝靜脈分支

圖2 鈦夾夾閉肝靜脈分支 鈦夾夾閉顯露出的血管,白色箭頭標記已使用鈦夾夾閉并切斷后的血管

2.射頻止血系統(tǒng)與其他肝切除設備配合使用 射頻止血系統(tǒng)主要應用于：①肝十二指腸韌帶靜脈側(cè)支豐富、肝周曲張血管較多時第一肝門的解剖和肝臟游離；②肝斷面處理。射頻止血系統(tǒng)直接接觸曲張血管及周圍組織，可使曲張靜脈及周圍結(jié)締組織熱變性，封閉血管，然后直接剪刀或電刀離斷。一旦顯露出膽管或門靜脈、肝動脈輪廓，將射頻止血系統(tǒng)電極沿管道壁縱行游離，周邊結(jié)締組織受熱后自然收縮，顯露管道側(cè)壁。術(shù)中注意不要使電極直接接觸管道壁，以免熱損傷。超聲刀及雙極電凝鉗斷肝時，肝竇直徑較小的血管出血可使用射頻止血系統(tǒng)直接凝固封閉；與CUSA聯(lián)用時，CUSA首先將肝實質(zhì)粉碎，殘留直徑小于5 mm血管均可使用射頻止血系統(tǒng)凝固封閉后切斷。

結(jié) 果

單獨使用射頻止血系統(tǒng)行肝切除11例病例中：Ⅰ段切除1例，Ⅶ段切除1例，左外葉(Ⅱ、Ⅲ段)切除1例，左半肝切除(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)2例，Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段切除1例，Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段切除1例，Ⅴ、Ⅷ段切除4例。其中9例(81.8%)未采用任何肝血流阻斷技術(shù)，1例左半肝切除術(shù)病人預先結(jié)扎患側(cè)的入肝血流，1例左半肝切除術(shù)中使用第一肝門阻斷聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷。中位出血量為150 ml(30～300 ml)，中位手術(shù)時間為200 min(90～250 min)，所有病例均未輸血。

射頻止血系統(tǒng)配合使用其他切肝設備54例病例中：腹腔鏡肝切除術(shù)33例，開腹手術(shù)21例；局部肝切除10例，肝段切除21例，聯(lián)合肝段切除(<3個肝段)9例，左半肝切除6例，右半肝切除5例，擴大左半肝3例。33例未采用任何血流阻斷方法(59.3%)，第一肝門聯(lián)合下腔靜脈阻斷3例，第一肝門阻斷5例，6例左半肝切除、4例右半肝切除及3例擴大左半肝切除均預先處理患側(cè)血管。1例活體肝移植供肝手術(shù)未采用任何血流阻斷技術(shù)。腹腔鏡手術(shù)無中轉(zhuǎn)開腹；中位出血量為230 ml(50～500 ml)，中位手術(shù)時間為240 min(90～360 min)。所有病例均未輸血。

所有的病人康復順利，術(shù)后3～5 d拔除腹腔引流管，術(shù)后5～7 d肝功能恢復正常，10～14 d出院，無手術(shù)并發(fā)癥。無圍手術(shù)期死亡。

討 論

控制術(shù)中出血是肝切除需要解決的重要問題。20世紀初Pringle技術(shù)的提出，極大促進了肝臟外科的發(fā)展[10]。隨后陸續(xù)發(fā)展出患側(cè)入肝血流阻斷[11]、全肝血流阻斷[12]等肝臟血流控制方法，顯著減少了術(shù)中出血。但其弊端是：①血流阻斷會引起血流動力學不穩(wěn)定，增加潛在的手術(shù)風險；②反復長時間血流阻斷會引起肝臟的缺血再灌注損傷，影響肝功能的恢復[13]；③缺血再灌注引發(fā)的炎癥反應可能促進腫瘤的生長和復發(fā)[14]，造成腸道上皮損傷，導致一系列并發(fā)癥[15]。隨著技術(shù)進步，肝臟血流阻斷的范圍逐漸縮小，阻斷時間逐漸縮短。CUSA可以乳化粉碎柔軟的肝實質(zhì)，僅保留較為堅韌的膽管和血管，經(jīng)鈦夾夾閉或結(jié)扎后切斷，可實現(xiàn)真正意義上的無血肝切除。但是其離斷肝實質(zhì)的速度較慢，顯著延長手術(shù)時間。超聲刀可以封閉3 mm以下的管道，但對肝實質(zhì)滲血效果不佳，對硬化的肝臟止血效果更差。雙極電凝鉗可以封閉較大管道，減少創(chuàng)面滲血，但肝組織容易形成焦痂，黏附于器械，影響止血效果；電凝深度不可控，易造成不必要的熱損傷。我們新近使用的射頻止血系統(tǒng)，可以在鈍性離斷肝實質(zhì)的同時封閉直徑5 mm以下的管道，自動供水冷卻系統(tǒng)避免了焦痂的產(chǎn)生，同時可控制熱傳導深度，避免醫(yī)源性熱損害?？娠@著減少術(shù)中出血，在很多情況下不需要阻斷肝臟血流，同時顯著縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在斷肝過程中，肝竇和小的管道均被封閉，不需后續(xù)處理，肝實質(zhì)內(nèi)解剖出較大的管道如肝段的肝蒂分支和肝靜脈的主要分支，予以結(jié)扎切斷，實現(xiàn)類似于CUSA的無血肝切除，但手術(shù)時間大大縮短。在1例預行右半肝切除的病例手術(shù)過程中，我們使用射頻止血設備，直接離斷肝實質(zhì)，直至右側(cè)肝蒂，并將其從肝實質(zhì)中解剖出來，在此過程中發(fā)現(xiàn)解剖變異，肝臟Ⅳ段血供部分來自門靜脈右前支(圖3)，為保留足夠的肝臟體積，術(shù)中決定保留門靜脈右前支及肝Ⅷ段，切除肝Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ段(圖4)。

圖3 肝內(nèi)解剖重要管道 緊貼門靜脈右前支分離肝實質(zhì),完全顯露肝內(nèi)重要管道,發(fā)現(xiàn)左內(nèi)葉血供部分來自門靜脈右前支;白色箭頭指示門靜脈右前支,藍色箭頭指示供應左內(nèi)葉的門靜脈右前支分支

圖4 肝斷面 切除后肝斷面,保留左半肝及Ⅷ段,肝斷面可見保留的門靜脈右前支

由于射頻止血系統(tǒng)沒有咬合結(jié)構(gòu)，離斷肝實質(zhì)是通過使肝實質(zhì)熱變性后鈍性分離，因而對于硬化肝臟效果不佳。為解決這一問題，我們將射頻止血系統(tǒng)與其他切肝設備配合使用：離斷肝實質(zhì)采取超聲刀、雙極電凝鉗、CUSA等設備，處理肝斷面滲血、小血管出血則采用射頻止血系統(tǒng)，如靜脈曲張嚴重，第一肝門解剖及肝臟游離困難，也可采用射頻止血系統(tǒng)。

射頻止血系統(tǒng)在腹腔鏡肝切除中具有較大優(yōu)勢：腹腔鏡肝切除術(shù)中肝斷面的止血是一大難題，即使是小血管出血，也會導致視野不清，縫合止血困難。射頻止血系統(tǒng)的止血功能則可以很好地克服這一難題，我們腹腔鏡肝切除術(shù)中采用超聲刀與射頻止血配合使用，無一例因發(fā)生出血而導致中轉(zhuǎn)開腹。

綜上所述，應用射頻止血系統(tǒng)行肝切除，具有以下優(yōu)點：①減少肝切除過程中的出血，特別是肝竇和小血管的滲血，減少肝臟血流阻斷時間，甚至實現(xiàn)不阻斷肝臟血流的無血肝切除；②斷肝過程中視野清晰，在封閉肝竇和小血管滲血的同時保留重要管道，避免損傷重要結(jié)構(gòu)；③縮短整體手術(shù)時間，減少缺血再灌注損傷，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。它從總體上降低肝臟手術(shù)難度，有利于肝臟手術(shù)在各級醫(yī)院廣泛開展。

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Clinical application of radiofrequency hemostatic system in liver resection

ChenLin,DongShuilin,ChenYao,WangChenwei,ChenYifa,ChenXiaoping.

HepaticSurgeryCentre,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

Correspondingauthor:ChenXiaoping,Email:chenxp@medmail.com.cn

Objective We aimed to introduce a new method of liver resection using radiofrequency hemostatic system and evaluate the clinical safety and efficacy.Methods From June 2015 to June 2016,11 patients underwent anatomical hepatectomy using radiofrequency hemostatic system.Fifty-four patients were subjected to hepatectomy using radiofrequency hemostatic system in combination with other equipments (harmonic scalpel,BiClamp and CUSA).Results In patients using radiofrequency hemostatic system only,9 of 11 cases underwent hepatectomy without blood inflow occlusion.Hemihepatic blood flow occlusion was performed on 1 patient who was given left hemihepatectomy.Chen's occlusion method (Pringle maneuver combined within frahepatic inferior vena cava clamping) was performed on 1 patient.The median volume of intraoperative bleeding was 150 mL (30-300 mL),and the median of operative time was 200 min (90-250 min).For patients using radiofrequency hemostatic system plus other equipment,33 cases

hepatectomy without any blood inflow occlusion,3 cases Chen’s occlusion method and 5 cases Pringle maneuver.In 10 cases receiving hemihepatectomy and 3 cases extended hemiheatectomy,the corresponding inflow vessels were pre-ligated.One case of donor hepatectomy was not given any blood control technique.All cases recovered in two weeks without perioperative mortality and serious complication.The median of intraoperative blood loss was 230 mL (50-500 mL),and the median of operative time was 240 min (90-360 min).Conclusions The new method of liver resection using radiofrequency hemostatic system could minimize intraoperative bleeding,and avoid the ischemia-reperfusion injury caused by hepatic blood flow occlusion.This approach has bright prospects for clinical application in hepatic surgery.

Liver resection; Hepatic blood occlusion; Radiofrequency hemostatic system

“十二五”國家科技重大專項項目(2012ZX10002016-004)；國家自然科學基金青年基金資助項目(81400653)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院肝臟外科中心

陳孝平,Email:chenxp@medmail.com.cn

R657.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.011

2016-12-12)