腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫診療策略

王再興 張智勇 胡帆 蔡遜

·論 著·(疝與腹壁外科專題)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫診療策略

王再興 張智勇 胡帆 蔡遜

目的 探討腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后血清腫的分型及預(yù)防、治療措施。方法 回顧性分析中國人民解放軍武漢總醫(yī)院2010年1月至2015年5月采用腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療的340例病人臨床資料，觀察術(shù)后血清腫發(fā)生情況及臨床表現(xiàn)，以及臨床治療效果。結(jié)果 術(shù)后血清腫共46例，占13.5%。Ⅰ型7例，Ⅱ型30例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例,輕微病人多數(shù)給予理療及中藥外敷緩解；較重病人給予穿刺抽液多可緩解；2例病人血清腫持續(xù)逾5月余，給予反復(fù)穿刺抽液后緩解；1例病人術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清腫，但無明顯疼痛不適，1年后復(fù)查疝復(fù)發(fā)，予以開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)痊愈。結(jié)論 統(tǒng)一的血清腫分型可以讓我們更準(zhǔn)確地了解腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)后血清腫的發(fā)生率和嚴(yán)重程度，便于提供更有效的治療對(duì)策。血清腫重點(diǎn)在于預(yù)防。術(shù)中精細(xì)解剖，對(duì)于易感人群給予個(gè)體化處理，以期降低血清腫發(fā)生率，減少由此引起的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

腹腔鏡；腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)；血清腫

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)展，腹股溝疝發(fā)病率日益增加。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)以病人快速恢復(fù)、復(fù)發(fā)率低逐步在全國各級(jí)醫(yī)院開展。血清腫作為腹股溝疝術(shù)后最常見術(shù)后并發(fā)癥[1]，其診治有著重要意義。我們通過對(duì)340例腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)病人術(shù)后血清腫診治進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年1月至2015年5月我院收治340例成人腹股溝疝病人，施行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療。其中男性315例，女性25例；年齡20～86歲，平均年齡(56.7±12.6)歲，>50歲者187例；病程7 d至45年；單側(cè)疝179例，雙側(cè)疝161例；疝環(huán)缺損≥3.0 cm(約大于兩橫指)56例；曾行開放式平片修補(bǔ)復(fù)發(fā)疝35例。病人均術(shù)前完善腹部超聲(圖1)明確腹股溝疝診斷。

二、手術(shù)方法

參照2013年《腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)規(guī)范化操作指南》[2]施行腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)手術(shù)，補(bǔ)片使用醫(yī)用膠固定，切開的腹膜使用可吸收縫線連續(xù)縫合關(guān)閉。術(shù)后陰囊墊高，術(shù)區(qū)術(shù)后鹽袋壓迫8～12 h。

三、觀察指標(biāo)

病人術(shù)后記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。病人出院后通過門診或電話隨訪，記錄血清腫發(fā)生時(shí)間、癥狀及治療處理情況。

結(jié) 果

病人手術(shù)時(shí)間為(90.6±22.3) min，術(shù)中出血量為(32±15) ml。通過手術(shù)區(qū)域紅腫疼痛，原疝囊處包塊突出等臨床癥狀發(fā)現(xiàn)血清腫，術(shù)后經(jīng)腹部超聲檢查(圖2)證實(shí)，術(shù)后血清腫共46例，占13.5%。按2012年歐洲疝協(xié)會(huì)血清腫分型[3]，并根據(jù)不同臨床表現(xiàn)給予對(duì)癥治療(表1)。輕微病人多數(shù)給予理療及中藥外敷緩解；較重病人給予穿刺抽液多可緩解；2例病人血清腫持續(xù)逾5月余，給予反復(fù)穿刺抽液后緩解；1例病人術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)血清腫，但無明顯疼痛不適，1年后復(fù)查疝復(fù)發(fā)，予以開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中見原補(bǔ)片皺褶移位。

圖1 術(shù)前超聲:腹股溝區(qū)不均質(zhì)中等包塊,與腹腔相通,其內(nèi)為網(wǎng)膜或腸管樣稍高回聲,隨呼吸可往復(fù)移動(dòng);包塊可見血流信號(hào) 圖2 術(shù)后超聲:腹股溝區(qū)見不規(guī)則液性暗區(qū),內(nèi)透聲欠佳,可見細(xì)密光點(diǎn)漂浮;可見疝補(bǔ)片,與腹腔不直接相通,不隨呼吸往復(fù)移動(dòng);包塊內(nèi)未見血流信號(hào)

表1 血清腫基本情況

討 論

目前腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)后血清腫的發(fā)生率，各研究中心的報(bào)道有極大差異，從0.5%～78%存在極大的跨度[4]。有學(xué)者[5]認(rèn)為血清腫是疝術(shù)后的一個(gè)正常生理恢復(fù)過程；有學(xué)者[6]則認(rèn)為是主要的術(shù)后并發(fā)癥。姚勝等[7]基于術(shù)后超聲報(bào)告，血清腫發(fā)生率高達(dá)93.4%，而臨床實(shí)踐中，多是出現(xiàn)臨床癥狀再行超聲等明確血清腫診斷。樂飛等[8]通過單中心大宗病例統(tǒng)計(jì)(4 445例)，報(bào)道血清腫發(fā)生率為4.7%。對(duì)血清腫的不同認(rèn)識(shí)與判斷導(dǎo)致了血清腫的發(fā)生率出現(xiàn)了如此巨大的差異。為了達(dá)成統(tǒng)一，2012年歐洲疝協(xié)會(huì)采用循證醫(yī)學(xué)方法，基于多個(gè)疝外科中心的數(shù)據(jù)資料，提出了腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)后血清腫分型[3]。其中，0型血清腫仍較難確定其發(fā)生率，除非常規(guī)開展術(shù)后超聲檢查明確。我們通常所說的血清腫是指“臨床血清腫”——具有臨床癥狀的血清腫。

通過臨床體檢明確的“臨床血清腫”的主要臨床表現(xiàn)為：疼痛不適、局部腫脹、局部包塊突出。這主要集中在Ⅰ型及Ⅱ型病人，這兩型在我們的研究中是血清腫的主要構(gòu)成部分，而且，此類病人臨床表現(xiàn)輕微，大部分可以自行吸收。對(duì)于此類病人，有學(xué)者[5]認(rèn)為并不能將其稱之為并發(fā)癥，此時(shí)出現(xiàn)的“臨床血清腫”只是一個(gè)正常的生理恢復(fù)過程。楊碩等[9]建議延遲至術(shù)后1個(gè)月以上處理，對(duì)于持續(xù)時(shí)間較長者可以予以中藥治療或局部理療，效果尚佳。而嚴(yán)重的則有更多表現(xiàn)：局部蜂窩織炎、影響正常活動(dòng)、明顯包塊等——Ⅲ型的病人通過對(duì)癥止痛，簡(jiǎn)單的口服藥物抗炎治療，理療或者穿刺抽液治療，多可有效治療。更嚴(yán)重Ⅳ型病人可能出現(xiàn)深部感染，疝復(fù)發(fā)，補(bǔ)片排斥反應(yīng)?；蛐柙俅问中g(shù)，進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)引流，嚴(yán)重者需取出補(bǔ)片治療，疝復(fù)發(fā)需再次手術(shù)修補(bǔ)。一旦出現(xiàn)血清腫，特別是恢復(fù)時(shí)間長，或者嚴(yán)重血清腫需再次手術(shù)，往往引起病人的額外痛苦，且需花費(fèi)更多的時(shí)間及金錢，這也容易引起醫(yī)療糾紛。

手術(shù)創(chuàng)傷及補(bǔ)片異物炎癥反應(yīng)是出現(xiàn)血清腫的根本原因[10]。通過分析“臨床血清腫”的發(fā)生機(jī)制，結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，我們認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行圍手術(shù)期改進(jìn)，以期減少血清腫嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生：①術(shù)中精細(xì)操作，莊哲宏等[11]提出“精準(zhǔn)的解剖”，分離過程盡量電剪帶電銳性分離，并時(shí)刻注意創(chuàng)面確切止血；分辨“腹壁下血管”“危險(xiǎn)三角”，避免意外損傷；明辨“死亡冠”“恥骨后靜脈叢”等易出血位置，注意仔細(xì)保護(hù)。減少無效死腔，將補(bǔ)片盡可能鋪墊平整，避免皺褶產(chǎn)生額外的組織間隙；補(bǔ)片放置成功，還需體外用手將進(jìn)入陰囊的氣體擠回腹膜前間隙，并盡可能排出該間隙內(nèi)的殘余氣體；將較大的直疝假疝囊訂合或縫合在恥骨聯(lián)合；對(duì)于深入陰囊，空間較大的斜疝，建議術(shù)后抬高陰囊，并術(shù)區(qū)鹽袋壓迫8～12 h。②對(duì)于容易發(fā)生血清腫個(gè)體，采取個(gè)體化治療。如腹股溝疝病史漫長，長期反復(fù)脫出的疝囊可能與周圍組織形成緊密的纖維素性粘連，難以分離；若同時(shí)疝囊巨大，完整剝除會(huì)造成較大的手術(shù)創(chuàng)面，建議遠(yuǎn)端疝囊徹底止血后離斷,鐘文毅等建議對(duì)遠(yuǎn)端疝囊殘腔行連續(xù)螺旋內(nèi)荷包縫合處理(中華疝和腹壁外科雜志：電子版，2016，10：203-206)；經(jīng)過各種保守治療的病人，包括：疝托、疝帶、中藥外敷、硬化劑注射[12]，以及復(fù)發(fā)疝[13]的再次手術(shù)病人也面臨著解剖結(jié)構(gòu)不清，組織間異常粘連，分離困難。避免從同一入路再次手術(shù)，以減少創(chuàng)傷。③腹膜前負(fù)壓引流。Ismail等[14]提出既然血清腫不可避免，為防止出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)放置腹膜前負(fù)壓引流，術(shù)后24～48 h后拔除。但是也存在逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，是否能常規(guī)開展需待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證明。④施行腹股溝疝腹腔鏡手術(shù)治療前，不僅要經(jīng)過規(guī)范的臨床培訓(xùn)，熟練掌握手術(shù)注意事項(xiàng)及手術(shù)技巧,也應(yīng)充分了解術(shù)后的并發(fā)癥的診治。建議在經(jīng)驗(yàn)豐富腹腔鏡術(shù)者帶領(lǐng)下開展，加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，避免誤診誤治。李文君等[15]報(bào)告，在開展該手術(shù)初期，將血清腫誤認(rèn)為疝術(shù)后復(fù)發(fā)，再次手術(shù)探查方明確為血清腫，當(dāng)引以為戒。⑤血清腫的早期確診并不困難，臨床體檢存疑建議行超聲檢查即可。在術(shù)前談話時(shí)建議對(duì)容易發(fā)生血清腫的個(gè)體即告知風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)血清腫，盡早完善超聲檢查，并與術(shù)前超聲檢查對(duì)比，做好充分解釋工作。并告知血清腫恢復(fù)尚可，但也告知存在反復(fù)不愈合可能，嚴(yán)重者需再次手術(shù)。

總之，血清腫的重點(diǎn)在于預(yù)防。做到術(shù)中精細(xì)解剖，減少術(shù)后滲出；不遺留空腔間隙；對(duì)于易感人群給予個(gè)體化治療處理。以降低其發(fā)生率，減少由此引起的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及醫(yī)患糾紛。

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14Ismail M,Garg M,Rajagopal M,et,al.Impact of closed-suction drain in preperitoneal space on the incidence of seroma formation after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2009,19:263-266.DOI:10.1097/SLE.0b013e3181a4d0e1.

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Clinical experience of diagnosis and treatment of seroma after laparoscopic inguinal hernia TAPP repair

WangZaixing,ZhangZhiyong,HuFan,CaiXun.

DepartmentofGeneralSurgery,WuhanGeneralHospitalofthePeople'sLiberationArmy,Wuhan430070,China

CorrespondenceAuthor:ZhangZhiyong,Email:ptwkzzy@163.com

Objective To investigate the classification,prevention and treatment of seroma after laparoscopic inguinal hernia transabdominal preperitoneal repair (TAPP).Methods The clinical data of 340 patients undergoing TAPP treated from January 2010 to May 2015 were retrospectively analyzed.The incidence of seroma after TAPP was observed,and the management and prognosis of seroma were analyzed.Results There were 46 cases of postoperative seroma,accounting for 13.5%.There were 7 cases of type Ⅰ,30 cases of type II,6 cases of type Ⅲ,and 3 cases of type Ⅳ.Most patients with mild clinical symptoms were given physical therapy and traditional Chinese medicine.The patients with moderate and serious clinical symptoms were treated by puncture drainage.The seroma lasted more than 5 months in 2 cases,and was given the repeated puncture drainage.The seroma was found one month postoperation in one case,and no obvious discomfort occurred.One year later,the hernia recurred,and open tension-free hernia repair was done.Conclusions With a unified classification of post-operative seroma,it is possible to make a more accurate understanding of the incidence and severity of postoperative seroma after TAPP,and benefit to evaluate the effective methods to reduce the formation of seroma.It suggests that exquisite operation and individualized treatment can prevent seroma.

Laparoscope; Inguinal hernia repair; Seroma

430070 武漢，中國人民解放軍武漢總醫(yī)院普通外科

張智勇，Email：ptwkzzy@163.com

R656.2+1

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.03.009

2017-03-03)