危重癥患者末梢血糖值的相關(guān)因素分析

年素娟，任蔚虹

杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023

危重癥患者末梢血糖值的相關(guān)因素分析

年素娟，任蔚虹

杭州市西溪醫(yī)院，浙江 杭州 310023

目的比較ICU危重癥患者動脈血氣血糖和末梢血糖值的可靠性；分析影響動脈血氣血糖值和末梢血糖值之間差異的相關(guān)因素。方法選取ICU重癥患者40例，晨間同時檢測患者動脈血氣和快速末梢血糖。結(jié)果動脈血氣分析和快速末梢血糖檢測的血糖值與靜脈血生化中的血糖值均高度相關(guān)(r=0.952，P＜0.01)。動脈血氣血糖和末梢血糖之前存在差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。動脈血氣血糖和末梢之間的差異受末梢循環(huán)的影響。結(jié)論危重癥患者采用末梢血糖測量結(jié)果作為控制血糖策略的可靠性還有待進一步研究，末梢血糖測量結(jié)果受末梢循環(huán)的影響。

危重癥患者；動脈血氣血糖；末梢血糖

ICU患者血糖的異常是較常見的，而且變化較快，低血糖癥狀較危險，不易被發(fā)現(xiàn)。因此，頻繁、嚴格、快速、準確的血糖監(jiān)測，對于防止危重患者因血糖過高或過低造成的不良后果至關(guān)重要[1-3]，近年來相關(guān)領(lǐng)域的研究顯示，血糖波動也是影響重癥患者預(yù)后的獨立危險因素[4]。動脈血氣分析和末梢血糖監(jiān)測這兩種方法，均可快速、便捷地獲得血糖監(jiān)測結(jié)果，已被廣泛應(yīng)用于臨床危重癥患者的實時床旁監(jiān)測。重癥患者血糖水平隨病情變化及治療變化波動，同時患者往往處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)或接受機械通氣，其低血糖和高血糖的臨床表現(xiàn)常被掩蓋，難以及時發(fā)現(xiàn)并給予干預(yù)，而且目前相關(guān)研究減少。本研究將危重癥患者的動脈血氣分析和快速末梢血糖監(jiān)測的血糖值相比較，探討這兩種血糖檢測結(jié)果的可靠性，并分析其相關(guān)影響因素，有利于為臨床血糖的監(jiān)測和控制提供正確的測量途徑。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1～4月入住我院ICU的患者40例，男性24例，女16例，年齡48～88歲，平均66.8±16.6歲。呼吸衰竭16例，感染性休克8例，急性腎功能衰竭10例，肝衰竭患者6例。

1.2 測量儀器

血氣分析儀型號為GEMpremier3000，采用葡萄糖氧化酶法檢測動脈血糖。血糖儀使用上海羅氏卓越型血糖儀和配套采血針及血糖試紙，采用葡萄糖脫氫酶法檢測末梢血血糖。

1.3 測量方法

2名人員參與標本采集，并經(jīng)過相關(guān)規(guī)范培訓(xùn)并考核合格，所用儀器定期校準。于晨間為患者同時采集當(dāng)日所需檢測的動脈血氣分析和末梢血糖的標本。

1.3.1 動脈血氣標本采集 按照血氣儀培訓(xùn)要求，采用2 mL注射器，抽取2 mg/mL的濃肝素潤滑注射器，抽動脈血之前排掉濃肝素液，從橈動脈、股動脈抽血動脈血，立起輕輕搖勻，棄去前端第1滴血，立即監(jiān)測。

1.3.2 末梢血糖的采集 選擇患者左手無名指指尖皮膚較薄處，用75%的酒精消毒后待干，用一次性采血針貼近皮膚，按壓刺入2～3 mm，待血液自然流出完全覆蓋血糖試紙感應(yīng)區(qū)，靜置5 s，即可顯示測得的末梢血糖值。兩種標本的采集的間隔時間少于5 min，由同一名護理人員操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。動脈血氣血糖值和末梢血糖值數(shù)據(jù)的正態(tài)齊性采用K-S檢驗和P-P圖描述；動脈血氣血糖值和末梢血糖值以表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；動脈血氣血糖值和末梢血糖值的相關(guān)性采用直線回歸分析；相關(guān)因素的分析采用直線回歸，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 動脈血氣血糖值和末梢血糖值的齊性分析

通過Kolomogoro-Simirnov(K-S)單樣本正態(tài)檢驗，動脈血氣血糖值（Z=0.666，P=0.767），末梢血糖值（Z=1.124，P=0.160），說明動脈血氣血糖值和末梢血糖值這兩組數(shù)據(jù)符合正態(tài)齊性（圖1，2）。

圖1 動脈血糖P-P圖

圖2 末梢血糖P-P圖

2.2 動脈血糖和末梢血糖的相關(guān)性分析

動脈血氣血糖值和末梢血糖值采用直線回歸分析，雙側(cè)檢驗，兩者呈高度相關(guān)（r=0.952，P＜0.01），動脈血氣血糖值和末梢血糖值的相關(guān)性采用散點圖描述（圖3）。

圖3 動脈血氣血糖值和末梢血糖值的散點圖

2.3 動脈血氣血糖值和末梢血糖值的一致性比較

動脈血氣血糖值和末梢血糖值的比較采用配對t檢驗，P＜0.01，有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異（t=-5.748，P＜0.01）。

2.4 影響動脈血氣血糖值和末梢血糖值差異的相關(guān)因素分析

動脈血氣血糖值和末梢血糖值之間差異的相關(guān)因素納入直線回歸模型（表1），溫度T、乳酸LAC、動脈氧飽和度SAO2不是動脈血氣血糖值和末梢血糖值差異的影響因素（P＞0.05），只要末梢循環(huán)（P＜0.05）是影響因素。

表1 脈血糖值和末梢血糖值差異的相關(guān)因素分析

3 討論

血糖過高或者過低，都會增加重癥患者的死亡率，危重患者常因應(yīng)激性因素導(dǎo)致糖耗和產(chǎn)糖異常，低血糖最大的危害是對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，因為腦組織幾乎沒有糖原儲備，完全依賴于從血液中攝取葡萄糖作為能量[5]。高血糖的毒性或不良影響多在血糖＞10 mmol/L時[6]。因此，對危重患者嚴密的血糖監(jiān)測具有重要意義。目前，臨床通常采用末梢血糖監(jiān)測結(jié)果和動脈血氣分析中的血糖監(jiān)測結(jié)果作為患者血糖水平的主要參考依據(jù)[1]。有研究認為末梢血糖的監(jiān)測方便、快速出結(jié)果、需血量少等優(yōu)點，但可靠性低于實驗室血糖，認為動脈血氣和實驗室血糖具有相似的準確性[15]，動脈血氣血糖的準確性得到肯定，被認為是金標準，而且具有快速性，被認為是ICU危重癥患者血糖監(jiān)測的較好手段[3]。

本研究針對ICU危重癥患者動脈血氣血糖和末梢血糖進行比較具有很好的相關(guān)性，均能反映患者血糖的變化，大多數(shù)情況下它們具有反映患水平的一致性。本研究晨日同時測量動脈血氣血糖和末梢循環(huán)血糖，發(fā)現(xiàn)動脈血氣血糖值和末梢血糖值之間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），并沒有分高血糖和低血糖組，也沒有針對動脈血用快速血糖儀監(jiān)測相比較，但結(jié)果顯示ICU的危重癥患者用快速末梢血糖值作為血糖的監(jiān)測和控制是不適宜的。國內(nèi)的一項研究顯示血糖正?；蚋哐腔颊邉用}血氣血糖值和末梢血糖的一致性較好；在靜脈血生化中的血糖結(jié)果低于4.4 mmol/L時，快速末梢血糖監(jiān)測結(jié)果的可靠性較差[8，16]。國外多項研究顯示：末梢血糖、動脈血糖和實驗室血糖具有較好的一致性[3，7]。末梢血糖值大多數(shù)情況下高估危重癥患者的血糖值。

本研究同時也對動脈血氣血糖值和末梢血糖值之間差異進行相關(guān)因素分析，認為末梢循環(huán)狀況是主要因素，指端水腫的患者血糖值反而偏高，可能與組織腫脹，局部用氧障礙有關(guān)，導(dǎo)致組織糖代謝能力下降。而國外的一項研究認為末端組織水腫不影響它們之間的差異[3]。另有研究提出存在水腫的重癥患者，其末梢血糖標本有可能反映的不是末梢血糖，而是組織間隙液的血糖濃度[9]。本研究中發(fā)現(xiàn)患者的體溫、乳酸值、血氧飽和度沒有很明顯的影響這兩種血糖之間的差異。虞竹溪等[17]研究認為危重患者末梢血糖值與動脈血氣血糖值存在顯著差異(P＜0.05)，進一步將患者分為休克組和非休克組后比較發(fā)現(xiàn)，非休克組患者動脈血氣血糖值與末梢血糖值差異無顯著性(P＞0.05)，說明循環(huán)狀態(tài)良好時，末梢血糖監(jiān)測方便、可靠。也有研究認為儀器設(shè)備間的差異導(dǎo)致血糖異常不容忽視[10-12]。末梢血糖、動脈血糖、實驗室血糖之間的差異和血標本關(guān)系不大，主要是來自儀器見差異和檢測者見的差異，特別存在高糖或低糖狀態(tài)[2]。大量研究認為末梢血糖值受血標本中血紅蛋白水平、乳酸、血氧飽和度等影響，以及周圍環(huán)境溫度、血管活性藥物、儀器等影響[12-14，18]。但美國FDA強調(diào)床邊血糖監(jiān)測儀最初作為家庭的自測血糖設(shè)備，現(xiàn)在被搬到醫(yī)院，但對其準確性和廠家的差異性有待進一步規(guī)定[19]。

對于合并休克、應(yīng)用血管活性藥物、嚴重外周組織水腫和長期胰島素輸注的患者，建議選用動脈或靜脈全血標本而不用指尖毛細血管標本檢測血糖[20]。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合實際情況以及患者的病情，全面考慮影響血糖的因素，注重細節(jié)實施如相關(guān)人員的培訓(xùn)，儀器的定期校準，以期使危重癥患者的高血糖得到安全、平穩(wěn)、精確、有效的控制，從而獲得改善預(yù)后的效果。本研究分析了重癥患者動脈血氣血糖值和末梢血糖值存在差異性，也簡單分析了差異性的影響因素。從我們對兩種血糖控制方案的研究結(jié)果來看，ICU重癥患者以動脈血糖為指導(dǎo)的血糖控制新方案安全、準確、可行。但是由于本研究只是前期研究，樣本量不多，患者的一般質(zhì)料統(tǒng)計不全，相關(guān)的身高、體質(zhì)量、用藥、血壓等情況，同時也沒有考慮儀器之間的差異，以及沒有把中心靜脈血糖值納入研究，上述這些是本研究接下來的后期研究。

[1]Le HT, Harris NS, Estilong AJ, et al. Blood glucose measurement in the intensive care unit： what is the best method[J]. J Diabetes Sci Technol, 2013, 7(2)： 489-99.

[2]Kanji S, Buffie J, Hutton B, et al. Reliability of point-of-care testing for glucose measurement in critically ill adults[J]. Crit Care Med,2005, 33(12)： 2778-85.

[3]Pulzi SA, Assun??o MS, Mazza BF, et al. Accuracy of different methods for blood glucose measurement in critically ill patients[J].Sao Paulo Med J, 2009, 127(5)： 259-65.

[4]唐 健, 顧 勤. 危重患者早期血糖波動與預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2012, 24(1)： 50-3.

[5]Richards JE, Kauffmann RM, Obremskey WT, et al. Stress-induced hyperglycemia as a risk factor for surgical-site infection in nondiabetic orthopedic trauma patients admitted to the intensive care unit[J]. J Orthop Trauma, 2013, 27(1)： 16-21.

[6]Fekih HM, Ayed S, Gharbi R, et al. Bedside capillary blood glucose measurements in critically ill patients： influence of catecholamine therapy[J]. Diabetes Res Clin Pract, 2010, 87(1)： 87-91.

[7]Binette TM, Cembrowski GS. Diverse influences on blood glucose measurements in the ICU setting[J]. Chest, 2005, 128(4)： 3084-5.

[8]Inoue S, Egi M, Kotani J, et al. Accuracy of blood-glucose measurements using glucose meters and arterial blood gas analyzers in critically ill adult patients： systematic review[J]. Crit Care, 2013,17(2)： R48-52.

[9]Herpet V, tend M. Blood glucose measurements incritically ill patients[J]. J Diabetes Sci Technol, 2012, 6(1)： 22-8.

[10]Stork AD, Kemperman H, Erkelens DW, et al. Comparison of the accuracy of the HemoCue glucose analyzer with the Yellow Springs Instrument glucose oxidase analyzer, particularly in hypoglycemia[J]. Eur J Endocrinol, 2005, 153(2)： 275-81.

[11]Heinemann L, Lodwig V, Freckmann G. Accuracy in blood glucose measurement： what will a tightening of requirements yield?[J]. J Diabetes Sci Technol, 2012, 6(2)： 435-43.

[12]Krinsley J, Bochicchio K, Calentine C, et al. Glucose measurement of intensive care unit patient plasma samples using a fixedwavelength mid-infrared spectroscopy system[J]. J Diabetes Sci Technol, 2012, 6(2)： 294-301.

[13]Nerhus K, Rustad P, Sandberg S. Effect of ambient temperature on analytical performance of self-monitoring blood glucose systems[J]. Diabetes Technol Ther, 2011, 13(9)： 883-92.

[14]Fahy BG, Coursin DB. Critical glucose control： the devil is in the details[J]. Mayo Clin Proc, 2008, 83(4)： 394-7.

[15]Bénéteau-Burnat B, Bocque MC, Lorin A, et al. Evaluation of the blood gas analyzer Gem PREMIER 3000[J]. Clin Chem Lab Med,2004, 42(1)： 96-101.

[16]龐雙艷, 許 航, 張萬江, 等. ICU危重患者兩種血糖檢測結(jié)果可靠性的比較[J]. 實用醫(yī)院臨床雜志, 2015, 12(4)： 115-8.

[17]虞竹溪, 顧 勤, 劉 寧, 等. 危重患者持續(xù)靜靜脈血液濾過時血糖監(jiān)測的影響因素研究[J]. 中國呼吸與危重監(jiān)護雜志, 2010, 9(1)：85-7.

[18]Karon BS, Griesmann L, Scott R, et al. Evaluation of the impact of hematocrit and other interference on the accuracy of hospital-based glucose meters[J]. Diabetes Technol Ther, 2008, 10(2)： 111-20.

[19]Malone B. Blood glucose meters： is FDA ready to tighten up accuracy standards[EB/OL]. Clinic Laborat News, 2010, 36(5)： 67-70.

[20]Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients[J]. Crit Care Med, 2012, 40(12)： 3251-76.

Related factors of blood glucose values in ICU

NIAN Sujuan, REN Weihong
Xixi Hospital of Hangzhou, Hangzhou 310023, China

ObjectiveTo compare the reliability of arterial blood gas, blood glucose and peripheral blood glucose in critically ill patients with ICU, and analyze the related factors of variation of glucose values of the two measurement.MethodsFourty ICU critical patients were selected.In the morning, two kinds of blood samples, i.e.arterial blood and capillary blood, were collected and tested at the same time.ResultsArterial blood glucose and capillary blood glucose showed a strong correlation with venous blood glucose (r=0.952, P＜0.001)．The mean difference (bias) was significant (P＜0.005) for arterial blood glucose and venous blood glucose.The diffence blood glucose values of two blood glucose measurement was influenced by the status of peripheral circulation of finger tips.ConclusionReliablity of the blood glucose values of capillary blood need further study in critical patients.the status of peripheral circulation of finger tips is one influencing factor of capillary blood values.

critical patients; arterial blood glucose; capillary blood glucose

2016-11-21

年素娟，碩士，E-mail： sujuan_nian@163.com

任蔚虹，E-mail： renweihong@zju.cn.com