改良甲聯(lián)合皮瓣修復(fù)拇指脫套傷的臨床意義

張全榮，芮永軍，施海峰，陸征峰，薛明宇，魏蘇明

（無錫市手外科醫(yī)院，江蘇 無錫 214062）

外傷引起的拇指套狀撕脫傷，修復(fù)較為困難，一直是手外科的研究課題。傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣移植仍不失為一種有效的修復(fù)方法，但修復(fù)后的拇指臃腫，寒冷疼痛，無感覺，影響功能。1980年Morrison首先報道應(yīng)用甲瓣拇指套狀撕脫傷，較好地恢復(fù)了拇指的外形和功能。但足部處理較為困難，趾供區(qū)創(chuàng)面植皮不易成活，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。1999年4月-2016年3月，我院采用改良甲皮瓣與第2趾脛側(cè)聯(lián)合皮瓣修復(fù)拇指套狀撕脫傷11例，取得了理想的療效，減少了單純甲瓣移植后遺癥的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例，男8例，女3例；年齡18～42歲，平均26歲。受傷部位：左側(cè)拇指7例，右側(cè)拇指4例。受傷程度：拇指撕脫平面全指皮膚套狀撕脫10例，拇指套狀撕脫伴有大魚際皮膚撕脫1例；所有拇指無骨折及指骨外露，伸屈肌腱基本完整，指動脈神經(jīng)等軟組織部分存在。修復(fù)情況：甲皮瓣面積：6.0 cm×3.5 cm～5.0 cm×3.5 cm，第2趾脛側(cè)皮瓣面積：6.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×2.5 cm，形成一個血管蒂的聯(lián)合皮瓣（必要時帶部分足背皮瓣）。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計：根據(jù)傷情拇指末端至近端皮膚撕脫平面為趾甲背側(cè)皮瓣的長度，稍偏向腓側(cè)，不超過趾掌側(cè)中線，并保留趾腓側(cè)的血管包含在內(nèi)，必要時可帶部分足背皮瓣。測量掌側(cè)拇指尖至基底皮膚撕脫平面，為測量趾尖至趾根部距離的第2趾側(cè)腹的長度，一般不超過第2趾掌側(cè)中線。

皮瓣切?。焊鶕?jù)皮瓣設(shè)計，在足背即皮瓣近端作偏向脛側(cè)的“S”形切口，并相應(yīng)切開皮膚，皮下分離足背靜脈及其支配甲瓣的屬支，通常有2～3支，沿甲瓣的脛側(cè)切開趾蹼背皮瓣皮膚，分離解剖出足背靜脈向第2趾脛側(cè)發(fā)出的靜脈。在趾蹼間分離出趾腓側(cè)和第2趾脛側(cè)固有動脈、神經(jīng)及趾底動脈。切開甲瓣的周邊皮膚及甲，游離甲瓣；切開第2趾脛側(cè)皮瓣的周邊皮膚，游離第2趾脛側(cè)皮瓣。此時，形成一個以足背靜脈和第1跖背動脈(或趾底動脈)為血管蒂的甲瓣和第2趾脛側(cè)皮瓣的聯(lián)合皮瓣。供區(qū)取全厚皮片移植。

移植：受區(qū)準備好后，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度斷蒂，甲瓣覆蓋于拇指背側(cè)，用0.8 mm克氏針固定，第2趾皮瓣覆蓋于拇指掌側(cè)，兩皮瓣間皮膚松松縫合。兩側(cè)皮瓣趾神經(jīng)與拇指兩側(cè)指神經(jīng)縫合，足背皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支縫合。第1跖背動脈(或趾底動脈)與橈動脈腕背支吻合，足背靜脈與頭靜脈吻合。拇指橈側(cè)留有兩皮瓣間三角區(qū)皮膚缺損，可取全厚皮片植皮。

2 結(jié)果

本組11例拇指全部成活，受區(qū)傷口Ⅰ期愈合。術(shù)后隨訪8個月～3年。拇指指甲生長良好，外形接近正常，拇指皮瓣的邊緣與正常皮膚已相互融為一體，切口瘢痕線多數(shù)已不易看出。掌指關(guān)節(jié)屈伸活動和對指功能恢復(fù)正常，其中有1例冬天易生凍瘡，再造拇指指腹感覺基本喪失，系拇指指神經(jīng)未找到，僅接合足背皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支所致。其余病例感覺恢復(fù)。足部皮瓣切取后1例甲瓣供區(qū)植皮部分壞死，余植皮Ⅰ期愈合，供區(qū)行走良好，無疼痛，植皮處膚色深，關(guān)節(jié)活動無影響，隨著趾皮膚的生長，趾底負重區(qū)正常皮膚面積擴大，植皮區(qū)瘢痕面積縮小，供區(qū)行走和活動良好。

典型病例：患者 男，22歲。以左手拇指被機器軋傷疼痛3 h入院。查體：一般情況好，心、肺、腦等器官正常。左手拇指于MP關(guān)節(jié)以遠皮膚缺損，伸屈肌腱外露，指骨無骨折。取左甲瓣（6.0 cm×3.5 cm)和第2趾脛側(cè)皮瓣（面積5.0 cm×2.5 cm）修復(fù)拇指創(chuàng)面。甲瓣覆蓋于拇指背側(cè)，用0.8 mm克氏針固定，第2趾脛側(cè)皮瓣覆蓋拇指掌側(cè)。將左足背動脈與橈動脈腕背支吻合，大隱靜脈與頭靜脈吻合，皮瓣神經(jīng)與拇指指神經(jīng)縫合。供區(qū)取全厚皮片移植。創(chuàng)面Ⅰ期修復(fù)，皮瓣順利成活。28個月隨訪，拇指外形及功能良好，感覺恢復(fù)，兩點辨別覺8 mm。足趾無疼痛，植皮處膚色深，關(guān)節(jié)活動無影響，趾正常皮膚擴張，趾底負重區(qū)正常皮膚面積擴大，植皮區(qū)面積縮小，供區(qū)行走和活動良好(圖1-6)。

3 討論

3.1 改良甲瓣聯(lián)合皮瓣移植的可行性

圖1 拇指皮膚缺損

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4 足部術(shù)后隨訪

圖5 拇指術(shù)后隨訪

圖6 拇指術(shù)后隨訪

3.2 本手術(shù)設(shè)計的目的

拇指套狀撕脫傷較為常見，修復(fù)較為困難，是手外科的研究課題。潘希貴等[1]認為，如果拇指套脫的皮膚完整，有可吻合的皮膚血管，可行再植術(shù)。但是絕大部分患者需要用皮瓣移植的方法修復(fù)，很多作者嘗試用帶血供的游離皮瓣移植[2，3]，或仍采取腹部皮瓣修復(fù)，但存在手指外形粗、無感覺、皮膚顏色深、發(fā)紫，特別在天冷時有缺血性疼痛等缺點。有學者經(jīng)過改進，采用腹部真皮下血管網(wǎng)的帶蒂皮瓣[4]，但其缺點無法克服。1980年Morrison[5]和1982年陳中偉等[6]報道的甲瓣，解決了以往拇指套狀撕脫傷修復(fù)的弊端，恢復(fù)了拇指的外形和功能，但是足部處理較為困難，趾供區(qū)創(chuàng)面植皮不易成活，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。成紅兵等[7]對28例遠期隨訪中，甲瓣切取后，21例中有4例疼痛，5例行走不正常，主要為殘端植皮未完全成活、局部瘢痕所致。張友樂等[8]對甲瓣移植后隨訪67例中，發(fā)現(xiàn)所有患者均供趾負重區(qū)植皮緊貼骨殘端，并常與趾神經(jīng)瘤粘連，形成疼痛性瘢痕，遺留殘端痛、反復(fù)破潰等并發(fā)癥，嚴重者甚至影響行走。主要是趾負重區(qū)受到破壞，局部嚴重瘢痕及易潰破等所致，因而建議將末節(jié)趾骨去除，以提高植皮成活率。壽奎水等[9]應(yīng)用帶趾末節(jié)的甲瓣移植克服了足部疼痛等問題，但造成趾缺損而影響足外觀，患者不易接受。趙軍等[10]采用足底脛側(cè)島狀皮瓣或足背筋膜皮瓣定點法覆蓋甲皮瓣游離后的創(chuàng)面，取得了良好效果，但趾脛側(cè)功能區(qū)仍是一種創(chuàng)傷。我們在掌握了趾側(cè)腹皮瓣加第2趾甲瓣瓦合修復(fù)手指脫套傷成功的基礎(chǔ)上[11]，由于趾的周徑略粗于拇指的周徑，采用改良甲皮瓣與第2趾脛側(cè)聯(lián)合皮瓣瓦合Ⅰ期修復(fù)拇指套狀撕脫傷，恢復(fù)良好的感覺、拇指的外形和功能。通過改良的甲瓣，保留了趾脛側(cè)的皮膚和趾底皮膚的負重區(qū)和一側(cè)趾神經(jīng)，而且供趾植皮區(qū)域明顯縮小，足趾植皮容易成活，減少了貼骨瘢痕和殘端痛、反復(fù)破潰等并發(fā)癥，不影響行走。臨床中發(fā)現(xiàn)，隨著趾植皮區(qū)瘢痕的攣縮，保留的正常皮膚的周邊生長擴大，增加了皮膚面積，使趾底負重區(qū)正常皮膚面積擴大，植皮區(qū)面積縮小，減少了足趾后遺癥。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)缺點

優(yōu)點：⑴修復(fù)后的拇指恢復(fù)了原來拇指的外形和功能；⑵保留了趾的負重區(qū)，足趾供區(qū)植皮易成活，減少了足趾瘢痕；⑶手術(shù)一次完成，可早期行功能鍛煉，功能恢復(fù)好。不足之處是供區(qū)的切取和植皮需要有一定的經(jīng)驗。

3.4 手術(shù)注意事項

⑴正確設(shè)計是手術(shù)成功的關(guān)鍵。要仔細測量拇指缺損的皮膚范圍，如果缺損面積大，必要時可攜帶足背皮瓣。為減少供區(qū)結(jié)構(gòu)的破壞，甲瓣的三角形“舌”形瓣不能小于周徑的1/3，且第1趾蹼應(yīng)保留，以免影響足的行走；⑵血管的分離和吻合是手術(shù)成功的關(guān)鍵。此手術(shù)供區(qū)動脈的分離較容易，主要是第2趾側(cè)腹皮瓣的靜脈回流，它是通過趾背靜脈至足背皮瓣的靜脈弓回流，此處趾背淺靜脈管壁薄易損傷，影響皮瓣的成活；⑶采用聯(lián)合ffffc6趾皮瓣移植再造拇指術(shù)中，應(yīng)將兩條趾-指神經(jīng)、足背皮神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支縫合，術(shù)后感覺功能恢復(fù)。本組有1例冬天易生凍瘡，再造拇指指腹感覺基本喪失，系拇指指神經(jīng)未找到，僅縫合足背皮神經(jīng)與橈神經(jīng)淺支所致，說明在掌指關(guān)節(jié)功能完整時，接合趾-指神經(jīng)者功能恢復(fù)良好。因此，應(yīng)注意在未找到指神經(jīng)的情況下，仍需移植神經(jīng)橋接恢復(fù)指神經(jīng)；⑷供區(qū)植皮加壓要適中，以防植皮的失敗或趾的壞死。

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