直腸篩狀粉刺型腺癌的臨床病理分析

劉明巖

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610213)

直腸篩狀粉刺型腺癌的臨床病理分析

劉明巖

(成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院病理科，四川 成都 610213)

目的：探討直腸篩狀粉刺型腺癌的臨床病理特征、診斷以及鑒別診斷。方法：分析2015年11月24日我院收治的1例61歲直腸篩狀粉刺型腺癌患者的臨床病理特征、診斷及鑒別診斷。結果：手術切下腫瘤大小8 cm×5 cm×2 cm，腫物侵及腸壁全層、實性質脆。鏡下見腫瘤侵及漿膜外脂肪結締組織，伴脈管和周圍神經(jīng)侵犯，腫瘤細胞核大，異型性明顯，可見病理性核分裂像，呈浸潤性生長，排列呈篩狀，可見大量壞死區(qū)。免疫組化顯示，腫瘤組織CK20、CEA、CK、Ki-67表達陽性。患者于術后常規(guī)化療后11月死亡。結論：直腸篩狀粉刺型腺癌較為罕見，預后較差。診斷主要依靠病理學，需要與乳腺癌結直腸轉移的類型相鑒別。

直腸腫瘤；篩狀粉刺型腺癌；鑒別診斷；臨床病理學

在全世界范圍內，結直腸癌在常見惡性腫瘤中位居第三位[1-2]。我國結直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐漸上升，而病理組織學分型與臨床治療策略以及預后密切相關。在2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學分型中，增加了一種新的亞型——結直腸篩狀粉刺型腺癌，與粘液腺癌、印戒細胞癌、微乳頭狀癌等亞型并列[3]。結直腸篩狀粉刺型腺癌的發(fā)病率低，國外僅見個案報道，國內尚未見相關報道。同時，由于結直腸篩狀粉刺型腺癌的預后和治療方案不同于普通類型腺癌，故將其與結直腸其他類型腺癌鑒別極其重要。本文就1例結直腸篩狀粉刺型腺癌進行了描述，并結合相關文獻對其臨床病理學特點、鑒別診斷、生物學行為以及治療方案等進行探討，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

患者女，61歲，因“反復便血半年”，于2015年11月24日入院。體格檢查：體溫36.8℃，心率120 次·min-1，脈搏22 次·min-1，血壓128/97 mmHg，體重90 kg。腫瘤標記物癌胚抗原(Carcinoembryonic antigen，CEA)為110.79 ng·ml-1，明顯升高，其余實驗室檢查無特殊。患者呈慢性病容，精神狀態(tài)可，自動體位，心肺陰性。腹部無壓痛反跳痛及肌緊張，未捫及包塊。直腸指檢示：截石位8-16點，距肛門2-3 cm處捫及潰瘍，直徑3-4 cm，邊緣隆起、質脆、易出血，侵及2/3周徑，指套上有血跡，病灶活動度較差。結腸鏡示：距肛2-10 cm直腸可見一新生物向腔內生長，表面潰亂，活檢質脆。輔助檢查：CT示：直腸中下段腸壁明顯偏心性增厚、強化，管腔變窄，周圍淋巴結腫大、增多。臨床以“直腸癌”收入院。

1.2 手術方法

患者于2015年11月28日，行結腸鏡檢查。用組織鉗取出兩塊病灶組織送病理組織學檢查。病理明確診斷后，于2015年12月31日，行經(jīng)腹會陰聯(lián)合切口直腸癌根治術，并將切下的組織再次行病理組織學檢查。

1.3 病理檢查方法

標本經(jīng)4% 中性甲醛溶液固定，常規(guī)石蠟包埋切片，蘇木精-伊紅(Hematoxylineosin，HE)染色，光學顯微鏡觀察。免疫組織化學檢查采用鏈霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連結(Streptavidin-perosidase，SP)法，所用抗體細胞角蛋白20(Cytokeratin 20，CK20)、CEA、肌酸激酶(Creatine kinase，CK)、神經(jīng)分泌標記嗜鉻顆粒素(Chromaffin granules，CgA)、突觸素(Synaptophysin，Syn)、分化抗原簇56(Cluster of differentiation 56，CD56)、雌激素受體(Estrogen receptor，ER)、孕激素受體(Progestrone receptor，PR)、巨囊性病液體蛋白15(Gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15)、細胞角蛋白7(Cytokeratin7，CK7)、人類表皮生長因子受體2(Human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)、增值標記蛋白Ki-67和SP試劑盒均購自北京中杉金橋生物技術有限公司，按產(chǎn)品說明書程序進行染色，利用已知陽性組織作陽性對照，用磷酸鹽緩沖液代替一抗作陰性對照，光學顯微鏡下觀察組織中上述12種抗體的表達情況(根據(jù)陽性細胞數(shù)和著色強度判斷)。

2 結果

2.1 肉眼觀察

切下腸管(帶肛管)長19 cm，周徑3-5 cm，距肛門4 cm，另一端切緣10 cm處可見一潰瘍型腫物，腫物大小8 cm×5 cm×2 cm，肉眼觀腫物似侵及腸壁全層，切面灰白灰紅，實性質脆，腸壁外附少量脂肪。

2.2 顯微鏡檢查

直腸篩狀粉刺型腺癌，腫瘤細胞呈多角形嗜堿性，核染色質呈空泡狀，核仁明顯，異型性大，可見病理性核分裂像，呈篩狀或有孔的細胞島在腸壁內浸潤性生長(圖1A)，異型腺體常排列呈篩孔狀或者巢狀結構，中央常見粉刺狀或片狀壞死區(qū)(圖1B)，壞死區(qū)由細胞碎屑以及嗜酸性物質構成。伴脈管(圖1C)和周圍神經(jīng)(圖1D)侵犯。

免疫表型：腫瘤組織CK20部分細胞陽性表達(圖1F)、CEA和CK彌漫性陽性表達(圖1E)、CD56、Syn、CgA、ER、PR、GCDFP-15、CK7和HER-2均陰性表達、Ki-67增殖指數(shù)約80%。

圖1 患者病理彩色圖像注：A：直腸篩狀粉刺型腺癌，呈篩狀或有孔的細胞島在腸壁內浸潤(HE ×40)；B：直腸篩狀粉刺型腺癌，粉刺狀壞死區(qū)(HE×200)；C：直腸篩狀粉刺型腺癌，脈管侵犯呈篩狀(HE×100)；D：直腸篩狀粉刺型腺癌神經(jīng)侵犯(HE×400)；E：大部分腫瘤細胞CEA陽性表達(SP×400)；F：部分腫瘤細胞CK20陽性表達(SP ×400)

2.3 病理診斷及術后情況

直腸篩狀粉刺型腺癌，侵及漿膜外脂肪結締組織，伴脈管和周圍神經(jīng)侵犯，送檢腫物遠端切緣及腸周脂肪組織內未見癌浸潤。行直腸癌根治術后，患者一般狀況良好，于2016年1月21日出院，經(jīng)過常規(guī)放療、化療后，患者于術后11月因發(fā)生遠處轉移，多器官衰竭，死亡。

3 討論

3.1 臨床特征

病理組織學分型被認為是前瞻性評價原發(fā)灶生物學行為、正確選定治療方案以及預測根治性手術后生存率和正確制定術后治療、隨訪的關鍵因素之一。2010年WHO消化系統(tǒng)腫瘤組織學中增加了篩狀粉刺型腺癌的分型，其發(fā)病率低(約占所有結直腸腫瘤的7.3%)，臨床預后較差，具有較高的臨床分期、淋巴結轉移、脈管和周圍神經(jīng)侵犯等不良的臨床預后[3]。有文獻報道，篩狀粉刺型腺癌的腫瘤體積一般較普通型腺癌的體積較大，分期較高，易于出現(xiàn)淋巴結侵犯和轉移[4]。由于腫瘤的生長旺盛，腫瘤的血供等易于出現(xiàn)異常，導致腫瘤內部易于出現(xiàn)壞死以及新生血管形成等現(xiàn)象。

3.2 病理特征

直腸篩狀粉刺型腺癌形態(tài)獨特，大體多呈潰瘍型，體積較大，切面實性、灰白色，質地脆。光學顯微鏡下腫瘤細胞呈多角形嗜堿性，核染色質呈空泡狀，核仁明顯，常見病理性核分裂像，胞質呈嗜酸性。腫瘤細胞呈巢狀結構或者篩孔狀排列，巢狀結構可以呈現(xiàn)為圓形、橢圓形或者不規(guī)則形，篩狀結構類似神經(jīng)內分泌腫瘤中的假菊形團。中央常見粉刺狀或者片狀壞死區(qū)。壞死區(qū)由細胞碎屑以及嗜酸性物質構成，類似于乳腺癌中的導管內癌。腫瘤的腫瘤侵襲性強，多侵襲漿膜層。脈管及神經(jīng)侵犯較為常見。

3.3 鑒別診斷

病理診斷時需要與乳腺浸潤性篩狀癌轉移至結直腸相鑒別，乳腺浸潤性篩狀癌中，ER、PR、GCDFP-15、CK7和HER-2均陽性表達，結直腸篩狀粉刺型腺癌免疫表型類似于大多數(shù)結直腸普通型腺癌，常表達CK20、CDX2，不表達神經(jīng)分泌標記(CgA、Syn、CD56)，結合臨床、組織學及免疫表型有助于原發(fā)性結直腸篩狀粉刺型腺癌與乳腺癌轉移相鑒別[5-6]。本例報告中，CK20、CEA和CK均陽性表達，而神經(jīng)分泌標記(CgA、Syn、CD56)陰性表達，符合直腸原發(fā)癌的特征，可以排除乳腺癌轉移可能。

3.4 治療與預后

本例患者在治療后11月死亡，證明腫瘤惡性程度較高，Lino-Silva等[7]指出，結直腸篩狀粉刺型腺癌男性患者居多(男女比例約2∶1)，5年生存率明顯低于普通型腺癌(56.8% vs 83.3%)。但與普通結直腸腺癌相比，患者的年齡與性別無明顯差異，KRAS與BRAF基因突變率也無明顯優(yōu)勢。

4 結論

結直腸篩狀粉刺型腺癌的正確診斷具有重要的臨床意義。由于該種腺癌易于侵犯脈管和淋巴結轉移，預后不良，患者生存率較低[8]，早期發(fā)現(xiàn)和診斷對于患者的存活有非常重要的意義。

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3 楊軍,郭睿,康安靜,等. 一種新的結直腸癌組織學分型、分級-評分方案[J]. 南方醫(yī)科大學學報, 2014, 34(2): 169-173.

4 Harrison S, Benziger H. The molecular biology of colorectal carcinoma and its implications: a review[J]. Surgeon, 2011, 9(4): 200-210.

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6 Shin JH, Bae JH, Lee A, et al.CK7, CK20, CDX2 andMUC2 immunohistochemical staining used to distinguish metastatic colorectal carcinoma involving ovary from primary ovarian mucinous adenocarcinoma[J]. Jpn J Clin Oncol, 2010, 40(3): 208-213.

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Clinical pathological analysis of the rectal acne cribriform adenocarcinoma

Liu Ming-yan

(Chengdu Tianfu New Area People ′s Hospital, Sichuan Chengdu 610213)

Objective：To study the clinical pathological features, diagnosis and differential diagnosis of the rectal cribriform acne type adenocarcinoma. Methods: The rectal cribriform acne type adenocarcinoma of the 61-year-old man was surgical excision and then analyzed by hematoxylineosin staining and immunohistochemical staining. Results: The tumor mass was 8 cm×5 cm×2 cm, and invaded the entire intestinal wall by visual inspection. The texture of the tumor mass was hard and crisp. Under microscopy, the tumor invade serosa and even nerve. It was seen large nucleus and pathological nuclear fission. In the tissue, large necrosis areas were visible. Immunohistochemistry showed that tumor tissue CK20, CEA, CK and Ki-67 were positive expression. The patient was died 11 months later, even with standard chemotherapy after the tumor resection. Conclusion: The rectal acne cribriform adenocarcinoma is relatively rare, and with poor prognosis. Diagnosis relies on pathology, it is necessary to identify with the type of breast cancer metastasis to colorectal.

Rectal tumor; Acne cribriform adenocarcinoma; Differential diagnosis; Clinical pathological analysis

劉明巖，女，主治醫(yī)師，主要從事病理組織學與細胞學的臨床診斷工作，Email：150154359@qq.com。

2017-2-23)