1212株嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

王亞華+祝永明++吳曉燕++王蔚+邵平揚(yáng)

[摘要] 目的 調(diào)查分析嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物和及早預(yù)防與控制醫(yī)院感染提供科學(xué)依據(jù)。 方法 回顧性統(tǒng)計(jì)2014年1月～2016年12月嘉興地區(qū)兩所綜合性三甲醫(yī)院中分離的嗜麥芽窄食單胞菌的臨床資料，進(jìn)行耐藥性分析。 結(jié)果 2014年1月～2016年12月共分離到嗜麥芽窄食單胞菌1212株。標(biāo)本來源前5位為下呼道標(biāo)本、創(chuàng)面分泌物、尿液、腹腔引流液和膽汁，分別占86.30%、4.04%、3.14%、2.56%、2.15%。菌株主要分布于ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科和肝膽外科，檢出率分別為29.29%、12.79%、10.56%、8.00%、7.34%。3年間嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、左氧氟沙星敏感，耐藥率低于15%；而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶耐藥性較高，且呈逐年上升趨勢(shì)。 結(jié)論 嗜麥芽窄食單胞菌主要來源于呼吸道標(biāo)本，該菌對(duì)多種抗菌物固有耐藥，但對(duì)CLSI推薦的米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、左氧氟沙星的耐藥率低，頭孢他定對(duì)該菌耐藥性高。臨床應(yīng)以藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用治療嗜麥芽窄食單胞菌感染的抗菌藥物。

[關(guān)鍵詞] 嗜麥芽窄食單胞菌；臨床分布；抗菌藥物；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0124-04

Analysis of clinical distribution and drug resistance of 1212 strains of Stenotrophomonas maltophilia

WANG Yahua1 ZHU Yongming2 WU Xiaoyan3 WANG Wei4 SHAO Pingyang4

1.Department of Pharmacy， First Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314001， China； 2.Department of Pharmacy， Second Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 3.Department of Laboratory， Second Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 4.Department of Laboratory， First Hospital of Jiaxing， Zhejiang Province， Jiaxing 314001， China

[Abstract] Objective To investigate the drug resistance of Stenotrophomonas maltophilia， to provide scientific basis for rational use of antibiotics and Stenotrophomonas maltophilia hospital infection prevention/control at an early stage. Methods The clinical data of Stenotrophomonas maltophilia infection from two Grade A Class 3 Hospitals in Jiaxing， from January 2014 to December 2016， was collected retrospectively， and the collected， and the drug resistance of Stenotrophomonas maltophilia was analyzed. Results A total of 1212 strains of Stenotrophomonas maltophilia were detached from January 2014 to December 2016 in this study. The first 5 specimens was lower respiratory tract， wound secretion， the urine， the peritoneal drainage fluid and the bile， respectively， and the proportion were 86.30%， 4.04%， 3.14%， 2.56%， 2.15%. The strains were mainly distributed in ICU， pneumology department， neurosurgery department， emergency department and department of hepatobiliary surgery， the detection rates were 29.29%， 12.79%， 10.56%， 8.00%， 7.34%. Stenotrophomonas maltophilia was sensitive to minocycline， compound sulfamethoxazole and levofloxacin， and the drug resistance rate was less than 15% in the 3 years. While the drug resistance to Cefoperazone/Sulbactam and Ceftazidime wis high， with the upward trend. Conclusion Stenotrophomonas maltophilia mainly roots from respiratory tract. It is a multi-drug inherent resistant bacterium. While it is sensitive to minocycline， compound sulfamethoxazole， levofloxacin which are recommended by CLSI. During Stenotrophomonas maltophilia infection， antibiotics choice shoud be based on antimicrobial susceptibility test in clinic.

[Key words] Stenotrophomonas maltophilia； Clinical distribution； Antibiotics； Drug resistance

嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，SMA）是廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境的革蘭陰性非發(fā)酵菌。2012年中國非發(fā)酵革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測(cè)顯示[1]，SMA分離率僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。近年來，臨床上各種廣譜抗菌藥、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素及各種侵襲性檢查的普遍應(yīng)用，其分離率逐年上升，成為院內(nèi)感染重要病原菌之一；同時(shí)該菌對(duì)多種抗菌藥物固有耐藥，環(huán)境適應(yīng)能力強(qiáng)，易成為定植菌，給臨床抗感染和院感防控帶來挑戰(zhàn)[2-3]。為進(jìn)一步了解嘉興地區(qū)SMA臨床分布特征及其耐藥特點(diǎn)，筆者收集了2014年1月～2016年12月本地區(qū)兩所綜合性三甲醫(yī)院SMA耐藥性進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2014年1月～2016年12月嘉興地區(qū)兩所綜合性三甲醫(yī)院（浙江省嘉興市第一醫(yī)院和浙江省嘉興市第二醫(yī)院）各臨床科室送檢標(biāo)本，包括下呼吸道標(biāo)本（痰液、肺泡灌洗液、纖支鏡洗液）、創(chuàng)面分泌物、血液、尿液、腹腔引流液、膽汁等。

1.2 菌株鑒定

采用美國BD Phoexix100全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀，及其配套NMIC/ID-4鑒定卡，標(biāo)本接種分離與鑒定參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[4]進(jìn)行。

1.3 藥敏試驗(yàn)

左氧氟沙星、頭孢他啶、復(fù)方磺胺甲唑、氯霉素藥敏采用美國BD公司細(xì)菌鑒定儀Phoenix100 NMIC/ID-4藥敏卡MIC值報(bào)告結(jié)果；米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦采用K-B法?？咕幬锛埰瑸镺XOID公司產(chǎn)品。MH瓊脂（Mueller Hiton Agar）為生物梅里埃公司產(chǎn)品。藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果參照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CLSI）抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷。

1.4 質(zhì)控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌 ATCC29213、糞腸球菌 ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC70063，購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用WHONET 5.6軟件對(duì)藥敏結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌標(biāo)本分布

共分離到SMA 1212株，菌株主要來源于下呼道標(biāo)本（痰液、肺泡灌洗液、纖支鏡洗液）、創(chuàng)面分泌物、尿液、腹腔引流液、膽汁等標(biāo)本，占比分別為86.30%、4.04%、3.14%、2.56%、2.15%。見表1。

注：下呼吸道標(biāo)本包括合格的痰液、肺泡灌洗液、纖支鏡洗液

2.2 病原菌的臨床科室分布

SMA臨床科室分布廣泛，其中ICU檢出率最高，占29.29%，其中依次是呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診醫(yī)學(xué)科、肝膽外科，分別占12.79%、10.56%、8.00%、7.34%。見表2

2.3 病原菌耐藥結(jié)果

SMA對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、左氧氟沙星敏感性較好，敏感率大于80%，而對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他定耐藥性較高，且呈逐年上升趨勢(shì)。見表3。

3 討論

SMA為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，在醫(yī)院呼吸機(jī)管道、導(dǎo)管設(shè)備等常能分離到該菌[5]，已成為院內(nèi)感染的重要病原菌之一。SMA為條件致病菌，可引起免疫力低下患者肺部感染、血流感染、皮膚軟組織感染、腹腔感染、顱內(nèi)感染、尿路感染等[2]。早先該細(xì)菌在臨床分離所占比例較少，并未引起高度重視，近年來由于臨床抗菌藥物的不合理使用，尤其是該菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物天然耐藥的特點(diǎn)導(dǎo)致出現(xiàn)“抗生素的選擇性保留”，在臨床上所致的感染呈上升趨勢(shì)，檢出率逐年增高[6]。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道該菌相關(guān)的肺部感染的病死率高達(dá)20%～30%[7]，心內(nèi)膜炎的病死率高為30%～40%[2]，血流感染預(yù)后差，病死率在22%～62%[8]。

本研究結(jié)果顯示SMA主要分離自下呼吸道標(biāo)本，包括合格的痰液、肺泡灌洗液、纖支鏡洗液，占總標(biāo)本的86.3%（1046/1212），與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3，9-10]。分析原因：一方面，該菌是呼吸道條件致病菌，在較嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫力低下的患者中易感；另一方面，該菌借助其生物被膜可黏附于醫(yī)用材料（如氣管插管），生物膜中脂多糖富含脂質(zhì)A、核心寡聚糖以及O抗原（菌體抗原），覆蓋在菌體表面導(dǎo)致該菌可長(zhǎng)期定植在氣道插管中。同時(shí)臨床上頻繁使用呼吸機(jī)、氣管切開、導(dǎo)管插管、支氣管鏡等侵襲性檢查和治療手段，高效廣譜抗菌藥物的廣泛使用，使患者呼吸道分泌功能減弱，咳嗽反射差，支氣管腺體增生，分泌物增多，黏膜纖毛清除功能降低，痰不易咳出，增加了呼吸道感染的機(jī)會(huì)。

本研究分離到的1212株SMA中，分離自ICU最多，占29.29%，其次為呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科，分別是12.79%和10.56%。分析原因：ICU患者本身抵抗力下降并常接受各種侵入性手術(shù)或操作，同時(shí)廣譜抗菌藥物的大量使用，破壞了正常菌群間的平衡，使作為條件致病菌的SMA大量繁殖，成為優(yōu)勢(shì)菌而引發(fā)感染[11]。分離率僅次于ICU的是呼吸內(nèi)科，呼吸內(nèi)科的患者也多經(jīng)歷氣管插管或切開等操作，患者群體主要是老年人，并且多數(shù)伴有慢性呼吸道基礎(chǔ)疾??；有研究[12]表明，SMA感染患者平均年齡為70歲，60歲以上年齡為80.76%，呼吸內(nèi)科由此也成為SMA分離率高的科室。再次是神經(jīng)外科，研究[13]表明，意識(shí)喪失、基礎(chǔ)疾病、各類侵襲性操作以及抗菌藥物及免疫抑制劑的使用是多重耐藥菌的高危因素，神經(jīng)外科患者涉及上述高危因素比較多見，因此分離到SMA概率也相對(duì)較高。

SMA對(duì)臨床使用多種抗菌藥物固有耐藥，對(duì)碳青霉烯類抗生素天然耐藥，頭孢類、青霉素類耐藥率較高。耐藥的主要機(jī)制有產(chǎn)生抗菌藥物水解酶、細(xì)菌膜通透性下降、藥物的主動(dòng)外排系統(tǒng)和生物被膜屏障[2]。現(xiàn)已證實(shí)該菌天然產(chǎn)L1型（金屬酶）和L2型（頭孢菌素酶），L1型酶又被稱為碳青霉烯酶，主要水解碳青霉烯類抗生素；L2型頭孢菌素酶屬β-內(nèi)酰胺酶2e型，能水解青霉素類和頭孢菌素類抗生素[14]。本研究結(jié)果顯示，SMA對(duì)頭孢他啶的耐藥率高，耐藥率為52.10%～62.86%，此結(jié)果與劉加軍等[15]研究結(jié)果一致，頭孢他定在應(yīng)用過程中還可誘導(dǎo)耐藥，故不宜作為該菌感染的單一治療選擇。本研究結(jié)果表明，SMA對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為14.64%～33.10%，艾效曼等[3]報(bào)道頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為24.4%，與本研究結(jié)果基本一致；因酶抑制劑克拉維酸、舒巴坦可抑制L2型內(nèi)酰胺酶的活性，有助于降低頭孢菌素酶抑制劑復(fù)合制劑的耐藥性，故頭孢哌酮-舒巴坦可作為SMA感染的治療選擇。

本研究結(jié)果顯示，SMA對(duì)米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑和左氧氟沙星均保持較高的敏感性（83.0%以上），這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3-16]。復(fù)方磺胺甲唑過去一直是治療SMA感染的首選藥物，但近年來由于臨床廣泛使用，其檢出率增長(zhǎng)，故耐藥菌株逐年增多，其耐藥機(jī)制可能與sul 1 和sul 2基因有關(guān)，同時(shí)和dfrA基因可協(xié)同發(fā)揮作用，誘導(dǎo)SMA的多重耐藥[17]，單獨(dú)給藥易產(chǎn)生耐藥性，多推薦聯(lián)合用藥。米諾環(huán)素是一個(gè)長(zhǎng)效半合成四環(huán)素類抗菌藥物，是四環(huán)素類抗菌藥物中抗菌作用最強(qiáng)的，成為近年來備受關(guān)注的治療SMA的藥物。氟喹諾酮類對(duì)SMA普遍敏感，可有效殺死體內(nèi)定植的SMA，降低細(xì)菌儲(chǔ)量[18]，本研究結(jié)果顯示左氧氟沙星的耐藥率較低，為7.64%～10.91%，這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[3、6]，故左氧氟沙星是抗SMA感染的重要抗菌藥物，尤其是對(duì)于無法應(yīng)用或不能耐受復(fù)方磺胺甲唑的患者，最常用的聯(lián)合用藥包括氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑[2]。SMA對(duì)氯霉素的耐藥率為19.18%～30.06%，但中介率高達(dá)26.19%～29.74%，與文獻(xiàn)[19-22]的研究結(jié)果相近；由于其不良反應(yīng)較多，可引起骨髓抑制，從而限制了其在臨床上的應(yīng)用。

綜上所述，2014～2016年嘉興地區(qū)兩所綜合性三甲醫(yī)院的1212株SMA主要分離自ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科等病區(qū)患者的呼吸道標(biāo)本。對(duì)于有基礎(chǔ)性肺病、呼吸衰竭和氣管插管或氣管切開、長(zhǎng)期機(jī)械通氣（超過1～2周）的患者，并且長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素尤其是碳青霉烯類抗生素患者，是SMA的高危人群[2]，臨床應(yīng)加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止交叉感染，以降低SMA的感染和傳播。臨床上對(duì)于該菌引起的感染，應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制易感因素，進(jìn)行微生物標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗菌藥物。

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（收稿日期：2017-02-01 本文編輯：蘇 暢）