調(diào)肝理脾法治療非酒精性脂肪肝臨床觀察

張立宏

[摘要] 目的 觀察自擬調(diào)肝理脾法治療非酒精性脂肪肝的臨床效果。 方法 60例患者均來(lái)自2015年8月～2016年8月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃病科門(mén)診及住院患者，采用隨機(jī)單盲法將其分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組給予調(diào)肝理脾基本方加減聯(lián)合控制飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)療法，對(duì)照組僅給予控制飲食、運(yùn)動(dòng)治療。觀察兩組治療前后癥狀、轉(zhuǎn)氨酶、體重指數(shù)等變化。 結(jié)果 治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為56.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后癥狀積分、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、體重指數(shù)均較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組治療后上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 自擬調(diào)肝理脾方治療肝郁脾虛證非酒精性脂肪肝的效果顯著，能明顯減輕臨床癥狀，改善肝功能，提高生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 非酒精性脂肪肝；調(diào)肝理脾；轉(zhuǎn)氨酶；體重指數(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R575.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（a）-0084-04

Clinical observation of regulating liver and spleen method in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease

ZHANG Lihong

Department of Spleen and Stomach Diseases， Shunyi Hospital， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Beijing 101300， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of self-made regulating liver and spleen method in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease. Methods Sixty patients were all from Outpatient and Inpatient Department of Spleen and Stomach Diseases of Shunyi Hospital， Beijing Hospital of Traditional Chinese Medicine from August 2015 to August 2016， they were randomly divided into the treatment group and control group by single-blind method， with 30 cases in each group. The treatment group was given modified basic prescription of regulating liver and spleen combined with other basic therapies， such as diet control and exercise， while the control group was only given diet control and exercise. The changes of symptoms， transaminases and body mass index of the two groups before and after treatment were observed. Results The total effective rate of the treatment group was 93.33%， which of the control group was 56.67%， the difference between the two groups was statistically significant （P < 0.05）. The symptom scores， alanine transaminase， aspartate aminotransferase， body mass index of the two groups after treatment were all significantly lower than those before treatment （P < 0.05）， and the indexes above in the treatment group after treatment were all lower than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The clinical effect of self-made regulating liver and spleen prescription in the treatment of non-alcoholic fatty liver disease patients with type of liver stagnation and spleen deficiency is significant， which can significantly reduce clinical symptoms， improve liver function and quality of life.

[Key words] Non-alcoholic fatty liver disease； Regulating liver and spleen； Transaminase； Body mass index

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人們生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)成人非酒精性脂肪肝呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，已成為第二大肝臟疾病。非酒精性脂肪肝是指排除由酒精和其他對(duì)肝臟有明確損害致病因素所引起的以脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)度沉積為主要病變特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝及與其相關(guān)的肝炎、肝硬化[1]。關(guān)于非酒精性脂肪肝發(fā)病機(jī)制的研究中公認(rèn)度最高的是“二次打擊學(xué)說(shuō)”，主要包括氧化應(yīng)激、肝細(xì)胞大量炎癥壞死及肝纖維化等[2]。大多數(shù)患者早期無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)肝區(qū)不適和肝功能異常時(shí)，提示已經(jīng)發(fā)展為中重度脂肪肝[3]。中醫(yī)將該病歸屬于“脅痛”“肝癖”等范疇，該病主要是由于嗜食肥甘厚味，傷及脾胃；久臥久坐，痰濕內(nèi)生；或情志失常，郁郁寡歡，水濕內(nèi)停，痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，最終濕痰瘀阻互結(jié)，痹阻肝絡(luò)而成。目前文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，痰瘀互結(jié)、肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀和肝腎陰虛證為肝癖病證型的前5位[4]，因此化痰祛濕、活血化瘀、健脾消導(dǎo)、清熱解郁等都是治療肝癖病的基本大法[5]。本研究采用自擬調(diào)肝理脾方治療非酒精性脂肪肝60例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60例患者均來(lái)自2015年8月～2016年8月北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃病科門(mén)診及住院患者，運(yùn)用Excel表Randbetween函數(shù)法隨機(jī)單盲將其分為治療組和對(duì)照組，各30例。治療組中男18例，女12例；年齡18～65歲，平均（41.30±11.62）歲；平均病程（21.30±8.38）個(gè)月。對(duì)照組中男22例，女8例；年齡18～65歲，平均（41.87±10.39）歲；平均病程（20.90±7.54）個(gè)月。兩組患者性別、年齡、病程比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組修訂的《非酒精性脂肪肝病診療指南》[6]，明確非酒精性脂肪肝的診斷需符合以下3項(xiàng)條件：①無(wú)飲酒史或酒精折合乙醇量<140 g/周（女性<70 g/周）；②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、肝豆?fàn)詈俗冃?、自身免疫性肝病等可?dǎo)致脂肪肝的特定疾病；③肝活檢組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 治療方法

治療組給予調(diào)肝理脾基本方加減聯(lián)合控制飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)療法。調(diào)肝理脾基本方：生黃芪15 g、澤瀉15 g、虎杖15 g、茵陳蒿30 g、麩炒白術(shù)30 g、炒決明子20 g、生山楂30 g等，同時(shí)根據(jù)兼夾證候進(jìn)行加減：脾虛濕盛者，加炒薏苡仁30 g、蒼術(shù)30 g；濕熱盛者，加金錢(qián)草30 g；肝陰虛者，加女貞子15 g；肝血虛者，加當(dāng)歸10 g、白芍10 g；瘀血盛者，加五靈脂10 g等。每日1劑，水煎400 mL，每次200 mL，早晚飯后分服，同時(shí)聯(lián)合控制飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)療法。

對(duì)照組僅予生活方式干預(yù)。中等程度的熱量限制，肥胖成人每日熱量攝入需減少2092～4184 kJ（500～1000 kCal），改變飲食組分，建議低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入，并增加膳食纖維含量，中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間160 min。

治療療程為12周。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察兩組臨床療效以及治療前后的癥狀積分、肝功能指標(biāo)[包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)，正常參考值為0～40 U/L]、體重指數(shù)（BMI）。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[7]。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。所有癥狀都分為無(wú)、輕、中、重四級(jí)，主證分別記0、2、4、6分，次證分別記0、1、2、3分。痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%：有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效及治療前后的癥狀積分比較

治療組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為56.67%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表1。兩組患者治療后癥狀積分均較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組治療后癥狀積分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較

兩組患者治療后ALT、AST均較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組治療后上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肝功能指標(biāo)比較（U/L，x±s）

注：與本組治療前比較，aP < 0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP < 0.05；AST：谷草轉(zhuǎn)氨酶；ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶

2.3 兩組治療前后體重指數(shù)比較

兩組患者治療后BMI較治療前顯著降低（P < 0.05），且治療組治療后BMI顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05。

3 討論

非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)治療包括飲食、運(yùn)動(dòng)和行為三個(gè)方面：宜多吃維生素和纖維素含量豐富的食物，少吃高糖高脂食物；步行或慢跑，適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)；戒煙、戒酒和保持良好生活作息習(xí)慣。西藥治療主要包括胰島素增敏劑、改善脂代謝、肝細(xì)胞保護(hù)劑等，如?；切苋パ跄懰醄8]，雙環(huán)醇聯(lián)合二甲雙胍治療脂肪肝合并糖尿病[9]，多烯磷脂酰膽堿膠囊合瑞舒伐他汀片治療脂肪肝合并動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成者[10]等。

相比之下，中醫(yī)綜合辨證治療非酒精性脂肪肝常獲良效。在中藥治療肝癖中，大多數(shù)專(zhuān)家將自擬方同西藥做比較，臨床效果頗顯著，如自擬脂肝消湯[11]、柴荷化痰活血方湯[12]、二陳湯加味[13]、健脾化濕湯[14]及清脂化瘀湯[15]等，也有將中藥聯(lián)合西藥共同治療肝癖患者，如疏肝消脂方聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊和非諾貝特[16-17]、加味保和丸聯(lián)合硫普羅寧治療[18-19]等。還有將自擬方與中成藥比較，如潘孟[20]予自擬降脂養(yǎng)肝湯治療痰瘀互結(jié)型非酒精性脂肪肝，同血脂康比較降脂養(yǎng)肝湯療效顯著。林寶華[21]予自擬消脂方同血滯通膠囊比較療效顯著。綜上所述，諸多文獻(xiàn)綜述中自擬方一成不變，未有明確不同證型的不同隨證加減方藥，更鮮有自擬中藥方與基礎(chǔ)控制飲食、運(yùn)動(dòng)比較的臨床報(bào)道。

本研究旨在對(duì)于肝郁脾虛證肝癖患者進(jìn)行分組比較，運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)方法辨證論治，以求良效。肝郁脾虛證為常見(jiàn)肝癖病證型之一，長(zhǎng)期肝失疏泄、脾失條達(dá)所致濕痰瘀阻互結(jié)而成，以調(diào)肝理脾為基本大法，即為調(diào)肝氣理脾胃。本研究治療組以調(diào)肝理脾基本方加減聯(lián)合控制飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)療法，對(duì)照組以生活干預(yù)為主，通過(guò)臨床研究對(duì)照觀察表明治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，其中總有效率、癥狀積分、體重指數(shù)較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非酒精性脂肪肝伴肥胖患者在日常生活中常常出現(xiàn)氣短乏力、活動(dòng)量減少、行動(dòng)不便等不適，故而體重指數(shù)也作為本研究重點(diǎn)。自擬調(diào)肝理脾方諸藥合用共奏補(bǔ)中氣、瀉濕邪、消痰瘀、利肝膽之功效，既疏泄肝膽，更顧護(hù)脾胃之氣，可謂一補(bǔ)一瀉。方中補(bǔ)中氣以明顯改善患者神疲乏力、倦怠、不思飲食等癥狀，同時(shí)瀉濕邪、消痰瘀以減輕患者體重?；颊弋?dāng)出現(xiàn)肝功能異常時(shí)才重視前來(lái)就診，肝功能指標(biāo)是非酒精性脂肪肝臨床痊愈或好轉(zhuǎn)的重要指標(biāo)之一，故以ALT、AST作為本研究重點(diǎn)。研究表明[22]，治療組治療后ALT、AST均較治療前顯著降低，且治療組治療后上述指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，調(diào)肝理脾方中利肝膽以降低轉(zhuǎn)氨酶，恢復(fù)肝臟功能。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，調(diào)肝理脾法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)及控制飲食等基礎(chǔ)療法共同影響肝臟細(xì)胞代謝，減少脂肪蓄積，明顯降低轉(zhuǎn)氨酶，改善肝功能，因而臨床效果顯著[23]。因此調(diào)肝理脾法聯(lián)合運(yùn)動(dòng)及控制飲食等基礎(chǔ)療法比單一生活干預(yù)治療更值得臨床推廣及運(yùn)用。

調(diào)肝理脾基本方包括生黃芪15 g、澤瀉15 g、虎杖15 g、茵陳蒿30 g、麩炒白術(shù)30 g、炒決明子20 g、生山楂30 g等。生黃芪味甘性溫，歸脾、肺經(jīng)，為補(bǔ)氣藥，補(bǔ)脾氣，可行滯、利尿；澤瀉味甘淡，性寒，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕清熱的功效，常用于水濕停滯之癥；虎杖味苦，性寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，有清熱利濕、破瘀通經(jīng)之作用，臨床上用于濕熱黃疸，可單用，還可配伍茵陳、金錢(qián)草等，治療膽囊結(jié)石兼黃疸者。茵陳蒿味苦，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，為清熱利濕退黃之要藥。炒白術(shù)味甘苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)，可以健脾益氣、燥濕利水，尤其炒用補(bǔ)氣力量強(qiáng)于生用，臨床多用于脾虛不能運(yùn)化，水濕停留而為痰飲、水腫等癥，更適用于肝癖病肝郁脾虛證，水濕運(yùn)化失常，留積于體內(nèi)聚濕成痰者；決明子味甘、苦、咸，性微寒，歸肝、腎經(jīng)，既可清肝明目，又可潤(rùn)腸通便，現(xiàn)代藥學(xué)認(rèn)為該藥具有降血壓、降血脂、抗血小板聚集、保肝作用，臨床報(bào)道該藥可降低血清總膽固醇[24]。山楂味酸、甘，性微溫，歸脾、胃、肝經(jīng)，具有消食化積、破氣散瘀之功效，生用更是比炒用消食散瘀力量強(qiáng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，山楂有明顯降血脂及減輕動(dòng)脈粥樣硬化病變的作用，同時(shí)對(duì)降低血清膽固醇也頗有療效[25]。綜上所述，調(diào)肝理脾基本方藥物相互配伍組合，共奏補(bǔ)氣健脾、調(diào)肝散瘀、清熱利濕之功效。

臨證中，患者常兼夾其他病癥，并非單一表現(xiàn)，根據(jù)其兼夾證候可進(jìn)行加減：脾虛濕盛者，加炒薏苡仁、蒼術(shù)，二者均為燥濕健脾之品；濕熱盛者，加金錢(qián)草可清熱利濕；肝陰虛者，加女貞子以柔肝陰；肝血虛者，加當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血；瘀血盛者，加五靈脂活血化瘀等。除了藥物調(diào)節(jié)之外，運(yùn)動(dòng)、精神調(diào)養(yǎng)也必不可少。肝屬木，喜調(diào)達(dá)，主疏泄并調(diào)暢氣機(jī)。肝臟疏泄失常，則氣機(jī)不利。肝疏泄功能正常則氣血調(diào)和，津液輸布全身；若疏泄失常，則氣機(jī)不調(diào)，水道不通，氣津不化，氣血津液輸布障礙，水停飲聚，凝而成痰化脂，誘發(fā)非酒精性脂肪肝[20]。縱觀二者結(jié)合加之適當(dāng)精神調(diào)養(yǎng)治療非酒精性脂肪肝既有清除體內(nèi)痰濁瘀積之效，又有調(diào)節(jié)肝脾之功，氣血得以宣通，從而達(dá)到清本溯源、疏肝消脂的目的。

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（收稿日期：2016-12-26 本文編輯：張瑜杰）