神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用①

楊秀娟，劉 璐

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用①

楊秀娟，劉 璐

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：對比神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的胸椎旁神經(jīng)阻滯(TPVB)復(fù)合全麻與單純?nèi)樵谛厍荤R肺葉切除手術(shù)中對拔管期應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：選取40例擇期行單肺通氣胸腔鏡手術(shù)的患者，隨機分成胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻(PG組)和單純?nèi)?GA組)，每組各20例，PG組在麻醉誘導(dǎo)前行神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下TPVB(T4～7)術(shù)。分別于入室后5min(T0)，術(shù)畢(T1)，拔管后1min(T2)，拔管后5min(T3)，拔管后15min(T4)采集靜脈血3mL，測定血漿皮質(zhì)醇(COR)和血糖(GLU)濃度，同時記錄心率(HR)、血壓數(shù)值，代入公式計算平均動脈壓(MAP)，計算術(shù)中舒芬太尼及丙泊酚的每公斤體重總用藥量。結(jié)果：GA組比較PG組，T0時均無明顯差異(P>0.05)，T2～T4時COR、GLU濃度明顯升高(P<0.05)，HR增快、MAP增高(P<0.05)，術(shù)中PG組的舒芬太尼、丙泊酚的每小時每公斤體重用藥量顯著少于GA組(P<0.05)。結(jié)論：神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯在單肺通氣的胸腔鏡手術(shù)麻醉中，可以減輕拔管期應(yīng)激反應(yīng)，血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少鎮(zhèn)靜藥及阿片類藥物的蓄積，使蘇醒期更加平穩(wěn)迅速。

胸椎旁神經(jīng)阻滯；拔管期應(yīng)激反應(yīng)；神經(jīng)刺激儀；胸腔鏡手術(shù)

全麻氣管拔管時期，患者從麻醉狀態(tài)至清醒的過程中會漸漸感到傷口疼痛，加上吸痰和拔管等相關(guān)刺激，會引起以交感興奮為主的心血管系統(tǒng)反應(yīng)。本研究探討胸腔鏡手術(shù)中運用胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在拔管期的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年1～12月，擇期全麻下行胸腔鏡單側(cè)肺葉切除手術(shù)的患者40例，男女不限，年齡40～74歲，體重45～90kg，ASAII或III級，術(shù)前無任何慢性疼痛史，肺功能檢查正常，肝腎功能正常，無嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病等合并癥，無濫用藥物。排除手術(shù)時長大于3h，以及TPVB失敗的情況。隨機分組，即胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻(PG組)20例和單純?nèi)?GA組)20例。

1.2 麻醉方法

患者入室后建立靜脈通路，局麻下橈動脈穿刺監(jiān)測動脈壓，術(shù)中監(jiān)測HR，BP，SpO2，PetCO2，ECG，BIS值。術(shù)前靜脈注射阿托品0.01mg/kg，地塞米松0.2mg/kg，咪達(dá)唑侖0.04～0.08mg/kg；全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)用藥舒芬太尼0.3μg/kg，丙泊酚2mg/kg，羅庫溴銨0.6mg/kg，誘導(dǎo)成功后經(jīng)口明視下行雙腔支氣管插管術(shù)，纖支鏡定位；機械通氣，調(diào)整潮氣量及呼吸頻率，維持PetCO235～45mmHg，SpO295～100%，氣道壓力小于30cmH2O。手術(shù)開始時健側(cè)單肺通氣，非通氣側(cè)接空氣。術(shù)中微量注射泵持續(xù)泵入丙泊酚，維持BIS值40～55，當(dāng)血壓高于基礎(chǔ)血壓15mmHg時間斷靜注舒芬太尼0.2μg/kg，每30分鐘追加羅庫溴銨0.15mg/kg維持肌松?？p皮時停藥，自主呼吸恢復(fù)后靜注新斯的明1mg和阿托品0.5mg用以拮抗肌松殘余作用，術(shù)畢患者完全清醒,呼之能應(yīng)，咽喉、吞咽、咳嗽反射完全恢復(fù),潮氣量達(dá)到術(shù)前水平，自主呼吸下血氧可以維持正常水平即可拔除氣管導(dǎo)管。

1.3 胸椎旁神經(jīng)阻滯方法

在全麻誘導(dǎo)前PG組患者取側(cè)臥位(患側(cè)在上)，選擇T4～T7棘突正中旁開2.5cm為各穿刺點，碘伏消毒并鋪消毒巾，用1%利多卡因局部浸潤，將10cm長的22G穿刺針負(fù)極連接于神經(jīng)刺激儀上，正極連接于電極片上，初始電流設(shè)定為1.0mA；2Hz，垂直于皮膚進(jìn)針，接觸到橫突時記錄深度并將針退至皮下，針尖改向頭側(cè)滑過橫突上；如果穿刺針在置入過程中相應(yīng)節(jié)段的肋間肌收縮減弱或停止說明其偏離了神經(jīng)，需稍調(diào)整穿刺針方向使肋間肌重新收縮；如果將刺激器電流調(diào)至0.5mA后仍有相應(yīng)肋間肌的收縮表明針尖已進(jìn)入椎旁間隙；依次定位T4～T7椎旁間隙，回抽無血無氣，分別注射0.5%羅哌卡因4mL，總量16mL。

1.4 觀察指標(biāo)

入室后5min(T0)，術(shù)畢(T1)，拔管后1min(T2), 拔管后5min(T3)，拔管后15min(T4)，各抽取患者靜脈血3mL，分離出血漿冷藏，待測皮質(zhì)醇與血糖含量，記錄各時間點心率、血壓數(shù)值，計算平均動脈壓；記錄術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚各自用藥總量，計算出每公斤體重用藥總量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

GA組和PG組的HR比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，但在T1～T3時間點上，GA組的HR顯著高于PG組(P<0.05)，其余時間點無差異,見表1。

表1 兩組患者不同時間點HR比較，次/分)

GA組和PG組的MAP比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，在T1～T4時間點上，均具有顯著差異，GA組的MAP顯著高于PG組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點MAP比較

GA組和PG組的GLU比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，在T1～T4時間點上，GA組的GLU水平顯著高于PG組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時間點GLU比較

GA組和PG組的COR比較，在T0時刻無顯著差異(P>0.05)，在T1～T4時間點上，GA組的GLU水平顯著高于PG組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時間點COR比較

PG組的平均每小時每公斤體重的舒芬太尼、丙泊酚使用量均顯著低于GA組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)中舒芬太尼、丙泊酚用藥量比較

3 討論

全麻氣管拔管時期可引起以交感興奮為主的應(yīng)激反應(yīng)，心率、血壓、血糖、皮質(zhì)醇等一系列變化，甚至可能發(fā)生心腦血管意外，所以使拔管期平穩(wěn)至關(guān)重要。如果用藥物對應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行預(yù)防，相關(guān)藥物的副作用較多，拔管前使用鎮(zhèn)靜藥會對患者蘇醒產(chǎn)生影響，且不利于呼吸的維持。

從解剖關(guān)系上來看胸椎旁間隙的后面為肋橫突上韌帶，前外側(cè)為胸膜壁層，內(nèi)側(cè)通過椎間孔與硬膜外間隙相通。其內(nèi)走行脊神經(jīng)后支、肋間神經(jīng)的背支、肋間神經(jīng)的腹支、交通支和交感干。羅哌卡因可阻滯通過此間隙的感覺、運動、交感神經(jīng),可達(dá)到阻滯同側(cè)軀體上述神經(jīng)目的。TPVB復(fù)合全麻具有鎮(zhèn)痛、肌松完善[1，2]，降低應(yīng)激反應(yīng)[3]，改善心肌供血供氧，全麻用藥量小，蘇醒迅速，有利于術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)點，但其操作方面有難度，相關(guān)并發(fā)癥也限制了其推廣。神經(jīng)刺激儀可以準(zhǔn)確定位，使得TPVB得以簡單化[4]。Naja等[5，6]認(rèn)為四點的TPVB方法優(yōu)于其他，既能達(dá)到阻滯范圍，又能增加阻滯的成功率，減少了單次注射的壓力，多點阻滯可以補救某個單點阻滯不全的問題，避免大劑量局麻藥誤入血液或向硬膜外腔擴(kuò)散。另有文章表明多點阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)[7]，因此本實驗選擇四點阻滯。

胸腔鏡是胸外科的重大突破之一，是目前胸外手術(shù)中經(jīng)常運用的技術(shù)，雖然創(chuàng)傷小，但Vogt等[8]認(rèn)為胸腔鏡術(shù)后患者仍有相當(dāng)程度的疼痛。國內(nèi)外大量研究顯示TPVB可產(chǎn)生TEA同等的鎮(zhèn)痛效果[9]，適用于胸腔鏡患者的手術(shù)[10]。另外胸腔鏡手術(shù)應(yīng)優(yōu)先選擇左側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管,因其在控制肺膨脹和維持肺通氣方面有明顯優(yōu)勢[11]。

本研究用神經(jīng)刺激儀進(jìn)行引導(dǎo)，TPVB復(fù)合全麻，可以減少術(shù)中舒芬、丙泊酚等用藥量，減少術(shù)中阿片類藥物蓄積，利于患者蘇醒?？梢灶A(yù)防拔管期應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)應(yīng)激激素濃度不明顯增高，血流動力學(xué)平穩(wěn)，避免心腦血管意外的發(fā)生，使患者蘇醒期平穩(wěn)舒適迅速。

[1]祝娟，馮藝，何苗，等． 胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者胸椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果[J]． 中華麻醉學(xué)雜志，2010，30(6):694-697

[2]葛增才，鄧玫，李建鋼，等. 超聲引導(dǎo)下椎旁阻滯對肺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2016,39(3):130-131

[3]HellerAR，LityRJ，DjonlagicI，etal．Combinedanesthesiawithepiduralcatheter:Aretrospectiveanalysisoftheperioperativecourseinpatientsungoingradialprostatectomy[J].Anaesthesist,2000,49(11):949-959

[4]劉勝強，溫小紅. 神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺區(qū)段切除術(shù)患者的麻醉效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2012,32(6)；719-721

[5]NajaMZ,ZiadeMF,EIRajabM,etal.Varyinganatomicalinjectionpointswithinthethoracicparavertebralspace;Effectonspreadofsolutionandnerveblockade[J].Anaesthesia, 2004,59(5)：459-463

[6]StoparPintaricT,VerannicP,HadzicA,etal.Electron-microscopicimagingofendothoracicfasciainthethoracicparavertebralspaceinrats[J].RegAnesthPainMed,2012,37(2):215-218

[7]章蔚，李娟，耿擎天，等. 單點或多點胸椎旁神經(jīng)阻滯在胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究 [J]. 臨床麻醉學(xué)雜志,2014,2:109-113

[8]VogtA,StiegerDS,TheurillatC,etal.Singleinjectionthoracicparavertebralblockforpostoperativepaintreatmentafterthoracoscopicsurgery[J].BrJAnaesth, 2005, 95(6):816-821

[9]楊秀娟，張強華，郭紅. 胸段硬膜外復(fù)合地氟醚麻醉對開胸手術(shù)病人血液動力學(xué)及氧合的影響[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué),2003,26(3):55-56

[10]周慧珍,王秋生,沈華春,等. 超聲引導(dǎo)下胸椎旁神經(jīng)阻滯用于胸腔鏡手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛療效觀察[J]. 現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2015,6:713-714

[11]張強華，楊秀娟，周鋼. 不同雙腔氣管插管單側(cè)肺通氣的臨床效果和解剖學(xué)比較[J]. 局解手術(shù)學(xué)雜志,2014,23(5):511-513

1.2016年佳木斯大學(xué)研究生科技創(chuàng)新，編號：YM2016_046；2.黑龍江省衛(wèi)生廳科研項目，編號：2013-239。

楊秀娟(1970～)女，黑龍江佳木斯人，學(xué)士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師。

劉璐(1990～)女，黑龍江哈爾濱人，在讀碩士研究生。E-mail：1466427111@qq.com。

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1008-0104(2017)03-0087-02

2016-09-10)