右美托咪定對高血壓患者圍手術期心肌的保護作用①

周毅巒，辛險峰

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154003)

右美托咪定對高血壓患者圍手術期心肌的保護作用①

周毅巒，辛險峰

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：研究患有高血壓的病人應用右美托咪定對圍手術期心肌損傷是否有保護作用，為臨床麻醉提供理論依據(jù)。方法：選擇平日患有高血壓病，并且規(guī)律口服降壓藥物治療的，血壓控制良好的擇期腹部手術的病人60例，隨機分為兩組：右美托咪定組(A組)30例和對照組(B組)30例。麻醉誘導前：A組患者靜脈泵注右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)0.5μg/kg(手術開始前10min)，繼之以0.2μg/(kg·h)維持至手術結(jié)束前30min；B組病人靜脈泵注同樣速度的生理鹽水。兩組病人分別在下面三個時刻即麻醉誘導前(T0)、手術開始2h(T1)、手術結(jié)束時(T2)，在這三個時刻各采靜脈血3mL，注入清潔采血管中，采用離心機轉(zhuǎn)數(shù)設置為2000r/min離心10min后取上清血清，-80℃保存?zhèn)錂z。全部標本采集完成，應用酶聯(lián)免疫法(Elisa法)測定血清肌鈣蛋白I(cTnI)濃度及內(nèi)皮素(endothelin，ET)濃度并記錄數(shù)值。結(jié)果：麻醉誘導前兩組病人的cTnI濃度及ET水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組T1、T2時間點cTnI濃度及ET水平與T0相比，T1、T2時刻cTnI濃度及ET水平A組患者比B組降低明顯，有統(tǒng)計學意義。結(jié)論：右美托咪定可以降低有高血壓病且平日規(guī)律藥物治療血壓控制良好的擇期腹部手術圍術期的cTnI濃度及ET水平，有一定的心肌保護作用。

高血壓患者；心肌保護；右美托咪定

隨著我國進入老齡化社會，高血壓病的發(fā)病率明顯增加，既往有高血壓病的患者在圍手術期的麻醉風險明顯增高，以心臟突發(fā)事件最為嚴重，術中心肌缺血是重要的危險信號。所以掌握心肌缺血在圍術期的發(fā)生規(guī)律，就能盡可能減少此類事件的發(fā)生，對降低圍術期死亡率以及改善患者的預后有很大幫助[1]。手術創(chuàng)傷可導致明顯的應激反應，引起機體代謝和內(nèi)環(huán)境紊亂，應激本身對機體就是一種打擊，會引起心肌耗氧量增加，增加心肌缺血發(fā)生率[2]?？傊椒€(wěn)的麻醉，穩(wěn)定的血流動力學、避免或預防缺氧及CO2排出過多等，維持心肌供氧和需氧之間的平衡，從而減少心肌缺血的發(fā)生。

右美托咪定(Dexmedetomidine)屬于α2腎上腺素受體激動劑，該藥既有良好的鎮(zhèn)靜作用，還有鎮(zhèn)痛作用，并且無明顯呼吸抑制作用，停藥后無反跳現(xiàn)象，蘇醒期舒適平穩(wěn)等眾多優(yōu)點，其已被廣泛應用于圍術期，是一種理想的麻醉用藥[3]。麻醉及手術操作刺激可使體內(nèi)兒茶酚胺升高兒茶酚胺又可刺激內(nèi)皮細胞生成內(nèi)皮素(ET)，ET是現(xiàn)在所知的最強收縮血管物質(zhì)尤以冠脈最明顯，其主要存在于血管內(nèi)皮，也存在于其它細胞和組織之中，它可以有效維持血管張力，使心血管系統(tǒng)達到穩(wěn)態(tài)[4]。兒茶酚胺與內(nèi)皮素聯(lián)合作用下，導致體內(nèi)血流動力學不穩(wěn)定，可引起心腦血管意外，尤其伴有基礎病的患者如高血壓病、糖尿病。有研究表明，右美托咪定可減慢心率進而延長了心搏周期的舒張期時間增加了心肌供血，增加了心肌的氧供并減少了心肌氧需，使氧的供需矛盾緩解，從而起到心肌保護的作用[5]。但關于右美托咪定對患有高血壓病且平日規(guī)律藥物治療血壓控制良好的擇期腹部手術的患者的心肌損傷是否有保護作用臨床研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇時間從2016-01～2016-10，佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，既往病人患有高血壓病且規(guī)律口服降壓藥物治療的，血壓控制良好的，擇期行腹部手術的患者共60例，隨機分為2組：右美托咪定組A組30例；生理鹽水組B組30例，排除基礎疾病和肥胖因素(體重指數(shù)<30kg/m2)，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級，年齡40～60歲，體重50～70kg。高血壓診斷標準：①高血壓1～2級；②術前規(guī)律口服降壓藥物，并且血壓控制較好；③左室射血分數(shù)>50%；④無嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、無肝臟及腎臟疾病。排除標準：①心力衰竭；②嚴重的心律失常；③電解質(zhì)紊亂；④服用對心率有較大影響的藥物。

1.2麻醉方法

1.2.1 患者入手術室后開放靜脈通道，給予監(jiān)測心電(ECG)、血壓(BP)、平均動脈壓(MeanarterialpressureMAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，呼氣末CO2，以及連續(xù)監(jiān)測BIS值，準備好吸引器?；颊呗樽碚T導開始前靜脈給予術前藥常用糖皮質(zhì)激素及抗膽堿藥。

1.2.2 給予舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg進行麻醉誘導，給氧去氮后給病人行喉鏡直視下經(jīng)口氣管插管充分固定管路。接麻醉機給予控制呼吸：呼吸頻率10～12次/分，潮氣量6～10mL/kg，I：E=1:2，控制PETCO2在35～45mmHg。術中兩組均采用丙泊酚+瑞芬太尼靜脈恒速泵入維持適當麻醉深度，根據(jù)需要靜注羅庫溴銨維持適宜的肌松。術中根據(jù)手術刺激程度調(diào)整麻醉藥給予的速度，持續(xù)監(jiān)測BIS值并使其維持在45～55。麻醉誘導前：A組手術開始前10min靜脈泵入右美托咪定(DEX)0.5μg/kg，繼之以0.2μg/(kg·h)維持至手術結(jié)束前30min；B組靜脈泵入相同速度的生理鹽水。

1.3 檢測與方法

術中注意觀察病人一般生命體征的變化并記錄不同時間點的心率、平均動脈壓；記錄手術時間；分別在以下三個時刻即麻醉誘導前(T0)、手術開始2h(T1)、手術結(jié)束時(T2)，以上時間點各抽取靜脈血3mL注入清潔采血管中，采用離心機轉(zhuǎn)速設定為2000r/min離心10min后取出上清血清，放置在-80℃保存?zhèn)錂z。全部標本采集完成，應用酶聯(lián)免疫法(Elisa法)測定血清肌鈣蛋白I(cTnI)濃度及內(nèi)皮素(endothelin，ET)濃度并記錄數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人心率的變化

兩組不同時刻的心率見表1。比較組間，發(fā)現(xiàn)T0時刻A組和B組的心率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.16)，T1、T2時刻，A組的心率低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。比較組內(nèi)，A組T1、T2時刻心率均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組T1、T2時刻心率均低于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者心率的變化,次/分)

注:不同時間點與T0比較，aP<0.05；不同時間點與T1比較，

bP<0.05。

2.2 兩組病人平均動脈壓(MAP)的變化

兩組不同時間點MAP見表2。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時刻A組和B組的MAP差異無統(tǒng)計學意義(P=0.3553)，T1、T2時刻，A組的MAP低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，A組MAP波動不顯著，各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組T1、T2時刻MAP均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，MAP在各個時刻波動較大。

表2 兩組患者平均動脈壓的變化

注:不同時間點與T0比較，aP<0.05；不同時間點與T1比較，bP<0.05。

2.3 兩組病人各時刻血清肌鈣蛋白I(cTnI)水平

兩組不同時刻的cTnI見表3。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時間點A組和B組的cTnI差異無統(tǒng)計學意義(P=0.0857)，T1、T2時刻，A組的cTnI低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，A組cTnI上升不顯著，各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組T1、T2時刻cTnI均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者各時間點肌鈣蛋白cTnI水平

注:不同時間點與T0比較，aP<0.05；不同時間點與T1比較，bP<0.05。

2.4 兩組病人各時間點血清內(nèi)皮素(endothelin，ET)水平

兩組不同時刻的ET見表4。組間比較發(fā)現(xiàn)，T0時刻A組和B組的ET差異無統(tǒng)計學意義(P=0.2180)，T1、T2時間點下，ET在A組低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。組內(nèi)比較，A組ET上升不顯著，各時間點差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；B組T1、T2時刻ET均高于T0，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者各時間點內(nèi)皮素水平

注:不同時間點與T0比較，aP<0.05；不同時間點與T1比較，bP<0.05。

3 討論

高血壓病人在圍術期意外事件的發(fā)生率明顯高于非高血壓患者，這使手術、麻醉過程中的風險明顯增加，另外，由于患者的緊張焦慮情緒，術中氣管插管操作及手術刺激的應激反應，全麻蘇醒拔管操作刺激以及術后疼痛等因素，均能促使病人的心肌氧耗增加，可出現(xiàn)心肌缺血，心律失常甚至發(fā)生心血管意外而危及病人生命，這在高血壓患者中尤為嚴重[6，7]。隨著近幾年的研究表明：在心肌損傷時肌鈣蛋白(cTnI)在血中出現(xiàn)更早，而且特異性高，優(yōu)于肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶(LDH)等傳統(tǒng)心肌酶譜檢測；因為在心肌損傷診斷具有高度的特異性、敏感性，所以作為心肌保護標志物肌鈣蛋白(cTnI)，在診斷心肌損傷中占有重要地位[8]，目前已經(jīng)廣泛在臨床診斷當中應用。此外內(nèi)皮素(endothelin，ET)在病人存在高血壓及心肌缺血、心肌損傷時亦會增高。在麻醉誘導插管過程中右美托咪定可使血流動力學更穩(wěn)定，減輕機體的應激反應，對于減少心肌耗氧量也有很大幫助，從而使高血壓患者的麻醉風險降低，右美托咪定可以降低有高血壓病且平日規(guī)律藥物治療血壓控制良好的擇期腹部手術圍術期的cTnI濃度及ET水平，有一定的心肌保護作用。

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[5]宮麗榮，余建波，張園，等．右美托咪定對冠心病患者非心臟手術期間的心肌保護效應[J]．中華麻醉學雜志，2011，31(2)：160-162

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Clinical observation on the protective effect of dexmedetomidine on perioperative myocardial protection in hypertensive patients

ZHOUYi-luan,XINXian-feng

(Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154003,China)

Objective：To study whether the use of dexmedetomidine in patients with high blood pressure on perioperative myocardial has a protective effect for clinical anesthesia so as to provide a theoretical basis. Methods：Sixty patients with moderate abdominal surgery were randomly divided into two groups: 30 patients with dexmedetomidine group (group A) and control group (control group) Group(group B). Before treatment, patients in group A had intravenous infusion of Dexmedetomidine (DEX)0.5μg/kg (10 min before surgery) followed by 0.2 μg / (kg·h) until 30 min before surgery; Group B patients with intravenous injection of the same rate of 0.9% sodium chloride injection. (T0), the operation began 2 hours (T1), the end of the operation (T2), in the three moments of each vein blood 3mL, into the clean blood collection tube, set the two groups of patients in the following three times before the anesthesia induction (T0) Centrifuge speed of 2000r / min centrifugal 10 minutes after the supernatant serum, -80 ℃ preservation preparation. The levels of serum troponin I (cTnI) and endothelin (ET) were measured by enzyme - linked immunosorbent assay (Elisa method) and the values were recorded. Results：There was no significant difference in cTnI concentration and ET level between the two groups before induction of anesthesia (P>0.05).ThelevelsofcTnIandETinT1andT2weresignificantlyhigherT0AgroupthanthoseinBgroup. Conclusion：Dexmedetomidine can reduce the risk of hypertension and weekdays regular drug treatment of blood pressure control of the selective abdominal surgery perioperative cTnI concentration and ET levels, which has a certain degree of myocardial protection.

hypertensive patients；myocardial protection；dexmedetomidine

佳木斯大學研究生科技創(chuàng)新項目，編號：YM2016-009。

周毅巒(1981～)男，黑龍江佳木斯人，在讀碩士研究生，主治醫(yī)師。

辛險峰(1967～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導師。E-mail:xinxianfeng1967@126.com。

R

B

1008-0104(2017)03-0062-03

2017-03-03)