穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果①

張 浩

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：分析穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果。方法：抽取2013-11～2015-11在本院進行治療的骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面患者35例為分析對象，患者均進行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療，評價穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨科發(fā)生骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的臨床處理效果。結(jié)果: 35例行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的患者中，35例皮瓣均成活，其中，2 例出現(xiàn)不同程度出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過處理(拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等)后，這2例皮瓣成活，遠端少許組織結(jié)痂脫落。隨訪半年，皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，耐磨，恢復(fù)良好。結(jié)論：穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面，效果良好，安全、可靠。

穿支皮瓣；筋膜蒂皮瓣；骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面；效果

本次研究對象選取了本院就診的35例行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的患者，對其術(shù)后恢復(fù)效果進行探究，按照治療情況分析穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013-11～2015-11于本院就診的患者，病例均為骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面患者。其中男20例，女15例，年齡16～67歲，平均為(41.5±2.5)歲。根據(jù)致傷情況，有車禍傷、機器擠壓傷、重物砸傷、電擊傷，分別有8例、6例、11例以及10例。35例患者中，一期19例行清創(chuàng)縫合、VSD負壓吸引，16例行鋼板、鋼針或外固定架固定。缺損面積：3cm×2cm～18cm×9cm?；颊呤軅课挥惺植繐p傷、足部損傷膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷三類，其中 13 例手部損傷，15例足部損傷，7例膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷。

1.2 方法

35例患者中，根據(jù)患者受傷部位，手部損傷、足部損傷膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷經(jīng)過一期手術(shù)發(fā)生骨及內(nèi)固定外露的創(chuàng)面，選用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣行二次手術(shù)覆蓋創(chuàng)面。

手術(shù)方法(穿支皮瓣的設(shè)計術(shù))：探測穿支血管走行方向(使用便攜式多普勒探測儀)——選擇穿支皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(最接近受區(qū)處)，皮瓣以穿支血管鏈為軸向兩側(cè)切取(皮瓣軸心至邊緣的距離：以最少超過受區(qū)0.5cm為準，至多超過受區(qū)1.0cm為最大限度)。觀察皮膚緊張狀態(tài)，選擇采取明道轉(zhuǎn)移或皮下轉(zhuǎn)移到受區(qū))[1]。

筋膜蒂皮瓣的設(shè)計：沿神經(jīng)周圍營養(yǎng)血管網(wǎng)或肌間隔筋膜血管網(wǎng)走行方向——切取時勿損傷所需血管網(wǎng)，蒂部以寬大為原則。采取明道轉(zhuǎn)移時，注意蒂部預(yù)留部分，通常以三角形皮條為準，作用是減張。同時，皮瓣切取時，以血管網(wǎng)為中心軸，不可過大，但足夠長[2]。

上述2種皮瓣在走行區(qū)域內(nèi)均可出現(xiàn)皮神經(jīng)，應(yīng)該注意在轉(zhuǎn)移皮瓣時一并將神經(jīng)移位后與供區(qū)神經(jīng)相吻合，用于恢復(fù)供區(qū)感覺，尤其是受區(qū)在特殊區(qū)域(足跟、手指掌側(cè)等)時。35例患者經(jīng)手術(shù)后，還需進行術(shù)后處理。術(shù)后處理措施：(1)抬高患肢，約30°；(2)最大限度的減少擠壓皮瓣及其蒂部；(3)給予患者常規(guī)抗凝、抗痙攣、抗感染治療。持續(xù)治療10d，適度保溫最少35℃，最多40℃。(4)對術(shù)后患者的皮瓣溫度、顏色腫脹情況進行觀察。如若出現(xiàn)腫脹明顯或回流障礙狀況，給予對癥處理，一則拆除部分縫合線，二則按摩皮瓣(從蒂部向皮瓣遠端輕柔按摩)[3]。

2 結(jié)果

本次進行穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療的35例患者中，皮瓣均成活。其中， 不同程度出現(xiàn)血管危象的有2例，1例經(jīng)過拆除部分縫合線處理，皮瓣成活；1例經(jīng)過局部按摩皮瓣處理后，皮瓣成活。隨訪半年，皮瓣血運無異常，質(zhì)地柔軟，耐磨。20例同時神經(jīng)移位的病例，感覺恢復(fù)達S3 +，兩點分辨率，以5～11mm為準。本次研究中，存在2例典型病例。見表1。

表1 2例典型病例資料

3 討論

在臨床上，處理骨外露及內(nèi)固定外露，不論是何種程度的，都可以選用穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療。同時，也可以選用交腹皮瓣，或者交腿皮瓣[4]。但是，經(jīng)過臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，后兩種存在明顯的缺陷，因而遭到淘汰。交腹皮瓣或者交腿皮瓣的缺點在于：(1)住院時間過久；(2)易致關(guān)節(jié)強直，難以攜帶及轉(zhuǎn)移神經(jīng)；(3)需二期修薄皮瓣等[5]。

由于患者有手部損傷、足部損傷膝部至踝關(guān)節(jié)之間肢體損傷三種類型。因此，需采用不同的方案治療。以手部損傷為例，根據(jù)手部骨外露面積大小分別選用不同的修復(fù)方法。如若手部骨外露面積較大，需通過前臂骨間背側(cè)動脈穿支皮瓣或尺動脈腕上穿支皮瓣修復(fù)；如若部骨外露面積較較小(集中單指如拇指)，就近選擇逆行筋膜蒂皮瓣。注意，拇指缺損的修復(fù)的方法中，大魚際逆行皮瓣應(yīng)用范圍最廣泛。另外，利用同指的指背側(cè)筋膜蒂皮瓣修復(fù)方法，可修復(fù)指端軟組織缺損。本次研究中，有1例女患者是因機器刮擦傷致，造成左拇指背側(cè)皮膚軟組織缺損、伸肌腱及骨皮質(zhì)部分缺損，給予患者對癥治療(抗炎換藥處理)?；颊邉?chuàng)面新鮮，且控制感染良好，應(yīng)用大魚際橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)方法實施修復(fù)?；颊咝g(shù)后半年，復(fù)查結(jié)果表明，皮瓣成活良好。

處理足和小腿部位的骨外露，可采用脛后動脈穿支蒂皮瓣或腓動脈穿支蒂皮瓣處理。在處理過程中，要注重旋轉(zhuǎn)點穿支的選擇。兒童和成人并不一致。根據(jù)患者足和小腿部位的骨外露具體情況，脛后動脈穿支蒂皮瓣或腓動脈穿支蒂皮瓣可同時應(yīng)用。在此，如若單獨選擇筋膜蒂皮瓣修復(fù)，需注意神經(jīng)周圍血管網(wǎng)，避免破壞其完整性。同時，肌間隔筋膜蒂的深度要適度。在切取過程中，切取為深筋膜層，肌間隔筋膜蒂皮瓣切取時需將肌肉表層筋膜一同切取，肌間隔內(nèi)盡量切取較深一些。在此過程中，要注意不破壞肌間隔內(nèi)皮穿支。

如若單獨選擇穿支蒂皮瓣，同樣有需要注意的要點，即修復(fù)創(chuàng)面時，選擇旋轉(zhuǎn)點要合適。同時，在實施修復(fù)過程中，需要用多普勒探查輔助治療，以免所選擇的穿支血管受損。本次研究中，有1例 典型病例，該男性患者因重物砸傷。導(dǎo)致右足皮膚缺損及多發(fā)骨折，對此，患者經(jīng)過清創(chuàng)縫合、克氏針固定術(shù)后發(fā)生軟組織壞死，克氏針及肌腱外露。對患者行腓動脈穿支蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面，患者修復(fù)良好，未損患處功能。本次研究中，35例皮瓣均成活，其中，2例不同程度出現(xiàn)血管危象，經(jīng)過拆除部分縫合線、局部按摩皮瓣等處理后皮瓣成活，遠端少許組織結(jié)痂脫落。經(jīng)隨訪，皮瓣血運良好，質(zhì)地柔軟，耐磨。

在臨床實際工作中，筋膜蒂皮瓣與穿支蒂皮瓣應(yīng)用靈活，治療范圍較廣。需要治療醫(yī)師嚴密查看患者傷處，根據(jù)患者復(fù)雜多變的骨外露情況，選用適用的治療之法。穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣治療骨質(zhì)及內(nèi)固定物外露創(chuàng)面，效果顯著，患者恢復(fù)較好，值得臨床應(yīng)用。

[1]崔春杰,程樹杰,胡長青.穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的修復(fù)[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2014,3:102-103，106

[2]李輝,胡長青,張志桐,等.穿支皮瓣及筋膜蒂皮瓣對骨及內(nèi)固定外露創(chuàng)面的修復(fù)[J].河北醫(yī)藥,2014,23:3572-3574

[3]蘇曉清.小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣的筋膜蒂分區(qū)與皮瓣切取面積的相關(guān)研究[D].河北醫(yī)科大學,2009

[4]羅兆彪.逆行腓動脈穿支筋膜蒂皮瓣和逆行脛后動脈穿支筋膜蒂皮瓣的臨床應(yīng)用比較[D].中南大學,2012

[5]孫雨鋒.脛后動脈穿支加強筋膜蒂及穿支蒂皮瓣臨床應(yīng)用的比較[D].中南大學,2011

黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，編號：2012-193。

張浩(1970～)男，黑龍江鶴崗人，學士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

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