多層螺旋CT膈下動(dòng)脈血管成像在肝癌介入治療中的應(yīng)用①

張 武，侯艷春， 辛本磊， 鄭紅秋，許傳斌

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室 ，黑龍江 佳木斯 154003)

多層螺旋CT膈下動(dòng)脈血管成像在肝癌介入治療中的應(yīng)用①

張 武，侯艷春， 辛本磊， 鄭紅秋，許傳斌

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院CT室 ，黑龍江 佳木斯 154003)

目的：觀察多層螺旋CT膈下動(dòng)脈血管成像及解剖結(jié)構(gòu)，研究膈下動(dòng)脈血管造影在肝癌介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法：回顧性分析2010-08～2013-02經(jīng)臨床病理確診的肝癌患者100例和正常腹部增強(qiáng)掃描患者300例，經(jīng)多層螺旋CT后處理技術(shù)清晰顯示膈下動(dòng)脈，分別記錄膈下動(dòng)脈的起源、直徑及在多層螺旋CT上的表現(xiàn)，并與正常組膈下動(dòng)脈進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：肝癌患者100例中，經(jīng)多層螺旋CT后處理顯示存在膈下動(dòng)脈側(cè)支供血患者30例(男21例，女9例)，清晰顯示60支IPA，其中25支(41.67%)起始于腹腔干，23支(38.33%)起始于腹主動(dòng)脈，10支(16.67%)起始于腎動(dòng)脈，起始于副腎動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈各1支(1.67%)。肝癌組左、右側(cè)膈下動(dòng)脈直徑均顯著大于正常組同側(cè)膈下動(dòng)脈直徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：多層螺旋CT膈下動(dòng)脈血管成像可清晰顯示肝癌患者膈下動(dòng)脈詳情，評(píng)判膈下動(dòng)脈是否參與肝腫瘤寄生性供血，為介入治療、臨床手術(shù)及肝移植等方面提供更全面信息。

多層螺旋CT；膈下動(dòng)脈；肝癌；介入治療

近年來，多層螺旋CT血管成像技術(shù)(CTA)日漸成熟，在醫(yī)療診斷、治療上得到廣泛應(yīng)用，CTA技術(shù)對(duì)于全身細(xì)小動(dòng)脈成像具有良好的顯示效果，國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為多層螺旋CT血管成像技術(shù)有逐步取代DSA的趨勢，而在主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈成像中已取代DSA，成為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1,2]。膈下動(dòng)脈(inferiorphrenicartery,IPA)為肝癌重要的寄生性供血?jiǎng)用}，膈下動(dòng)脈起源變異復(fù)雜多樣、管徑細(xì)小、位置較深，因此熟悉和掌握膈下動(dòng)脈的起源、主干直徑等解剖結(jié)構(gòu)，建立正常的膈下動(dòng)脈影像學(xué)參考值對(duì)提高肝癌療效和預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)具有重要臨床意義。本研究通過多層螺旋CT膈下動(dòng)脈成像進(jìn)行觀察肝癌患者膈下動(dòng)脈起源及解剖指標(biāo)，對(duì)肝癌介入治療術(shù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010-08～2013-02經(jīng)臨床病理確診的肝癌100例、300例正常上腹部增強(qiáng)掃描患者作為研究資料，以上研究對(duì)象影像資料均齊全。100例肝癌患者中可完整、清晰顯示膈下動(dòng)脈30例(男21例，女9例)，年齡40～79歲，中位年齡56歲。正常組300例(男168例，女132例)，年齡20～89歲，中位年齡54歲。

1.2 方法

采用SiemensSomationSensation64層螺旋CT機(jī)，管電壓120Kv，電流110mA。受檢者仰臥于位，掃描范圍：膈頂?shù)絻蓚?cè)髂嵴水平。以層厚0.75mm、層間距0.4mm進(jìn)行薄層重建，將所得數(shù)據(jù)傳至EBW圖像后處理工作站行膈下動(dòng)脈三維重建，分別采用曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)。重建后圖像經(jīng)多方位旋轉(zhuǎn)均以最佳角度清晰顯示膈下動(dòng)脈的起源、走行及與周圍血管的毗鄰關(guān)系。由2名副主任醫(yī)師職稱以上的影像醫(yī)師采用雙盲法評(píng)閱IPA的起源及變異情況，然后選擇距離膈下動(dòng)脈起源開口約5mm處測量膈下動(dòng)脈的直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBMSPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對(duì)膈下動(dòng)脈直徑的測量記錄以表示；對(duì)肝癌患者膈下動(dòng)脈起源情況進(jìn)行百分比計(jì)算和卡方檢驗(yàn)；對(duì)正常組與疾病組膈下動(dòng)脈直徑差異性進(jìn)行獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 30例肝癌患者，CT圖像顯示肝癌都位于右半肝，腫瘤直徑約(6.7±1.5)cm, 其中肝右前葉上段、肝右后葉上段共26例，肝右后葉下段4例。30例患者中，60支膈下動(dòng)脈顯示清晰，其中起始于腹腔干25支(41.67%)，起始于腹主動(dòng)脈23支(38.33%)，起始于腎動(dòng)脈10支(16.67%)，起始于副腎動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈各1支(1.67%)，膈下動(dòng)脈左右側(cè)在起源部位中存在差異性，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 疾病組30例肝癌患IPA起源變異發(fā)生情況[支，(%)]

2.2 正常組右側(cè)IPA直徑均值為(1.41±0.33)mm，左側(cè)IPA直徑(1.30±0.37)mm，兩者之間存在

差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.78，P<0.05)；肝癌組右側(cè)IPA直徑均值(2.13±0.75)mm，左側(cè)IPA直徑(1.56±0.40)mm，兩者之間存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.48，P<0.05)；肝癌組兩側(cè)膈下動(dòng)脈直徑均顯著大于正常組膈下動(dòng)脈直徑，兩組間存在差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 正常組和肝癌組間IPA內(nèi)徑的測量結(jié)果±s,mm)

圖A肝癌患者，RIPA增粗，分支增多，形態(tài)僵硬硬

圖B 肝癌患者，RIPA供血肝腫瘤，分支增多、紊亂

圖C/D同一肝癌患者，不同成像技術(shù)顯示，RIPA參與寄生性供血，可見細(xì)小分支深入腫瘤內(nèi)

3 討論

原發(fā)性肝癌已經(jīng)成為我國常見的惡性腫瘤，其死亡比例僅次于胃癌、肺癌，成為第三大惡性腫瘤，中國肝癌的發(fā)病率約為25.7/10萬，近幾年其發(fā)病率明顯上升，且有年輕化的趨勢，約45%分布在我國內(nèi)陸區(qū)域。隨著肝癌介入治療技術(shù)、臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，人們注意到肝癌動(dòng)脈血供的變異是腫瘤復(fù)發(fā)、栓塞失敗的重要原因之一。按照靶動(dòng)脈的起源部位及解剖狀況，田建明等人[3]將肝癌供血?jiǎng)用}大致分兩類：肝動(dòng)脈對(duì)肝癌的血液供給和非肝動(dòng)脈對(duì)肝癌的血液供給。目前，經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheterhepaticarterialchemoembolization,TACE)被公認(rèn)為原發(fā)性肝癌非手術(shù)治療的首選方案，具有較佳的療效，能夠提高患者的3年生存率。眾所周知，肝癌非肝動(dòng)脈供血途徑較豐富，增加了介入治療的風(fēng)險(xiǎn)，其中膈下動(dòng)脈(inferiorphrenicartery,IPA)為肝癌重要的寄生性供血?jiǎng)用}，國外學(xué)者Kim[4]認(rèn)為IPA在肝臟腫瘤寄生性供血?jiǎng)用}中占的比重很大，在肝癌介入治療及外科手術(shù)過程中極為重要。高振平等人[5]報(bào)道，膈下動(dòng)脈管徑纖細(xì)，位置偏深，IPA起源變異復(fù)雜多樣。本文研究對(duì)于膈下動(dòng)脈正常解剖學(xué)觀察相關(guān)文章已經(jīng)做出相關(guān)發(fā)表,此文不在細(xì)述[6]。

國外學(xué)者Loukas等人[7]通過300例肝癌患者尸解發(fā)現(xiàn)，右側(cè)膈下動(dòng)脈大約40%發(fā)自腹腔干，腹主動(dòng)脈約38%，腎動(dòng)脈3%，胃左動(dòng)脈3%，肝固有動(dòng)脈2%。本次研究肝癌組30例中經(jīng)MSCT處理顯示膈下動(dòng)脈起源與其相近，肝腫瘤均位于右半肝，病灶直徑(6.7±1.5)cm, 其中右前上段及右后上段26例，右后下段4例。30例肝癌患者IPA(60支)的起源依次為：腹腔干25支(25/60，41.67%)，腹主動(dòng)脈23支(23/60，38.33%)，腎動(dòng)脈10支(10/60，16.67%)，副腎動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈分別1支(1/60，1.67%)，MSCT重建圖像上顯示IPA主干及前后分支不對(duì)稱性增粗，血管形態(tài)僵硬，并可見遠(yuǎn)端細(xì)小分支深入腫瘤內(nèi)，本研究中顯示左右側(cè)膈下動(dòng)脈起源存在顯著差異性(圖C/D)。MIP圖像上，右側(cè)IPA直徑均值(2.13±0.75)mm，95%的可信區(qū)間(2.13±0.28)mm,大于左側(cè)IPA直徑(1.56±0.40)mm，95%的可信區(qū)間(1.56±0.15)mm,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

國外學(xué)者M(jìn)iyayama等[8]研究181例肝癌患者，發(fā)現(xiàn)側(cè)支血管386條，其中右側(cè)IPA占83%，左側(cè)IPA占12%。Gokan等人研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈下動(dòng)脈參與肝癌寄生供血，且右側(cè)膈下動(dòng)脈直徑(約3.3mm)明顯大于左側(cè)膈下動(dòng)脈管徑(約1.5mm)，其強(qiáng)調(diào)非對(duì)稱的右側(cè)膈下動(dòng)脈單純膨脹增粗，如果遠(yuǎn)側(cè)部顯示清晰可作為其寄生性血供的重要指征。本次疾病組研究結(jié)果與之報(bào)道相符合，疾病組右側(cè)IPA顯著大于左側(cè)IPA,且疾病組IPA顯著高于正常組同側(cè)IPA直徑(圖A、圖B)。另外，MSCT增強(qiáng)掃描對(duì)肝癌病灶整體顯示較好，不僅可以顯示腫瘤位置、范圍、與周圍毗鄰關(guān)系，還可以顯示腫瘤的血供情況。因此，建議肝癌患者在行插管化療或栓塞術(shù)前，將MSCT腹部增強(qiáng)做為術(shù)前了解肝外供血手段必備的影像學(xué)檢查方法，這樣不僅可以觀察癌灶大小、位置、周圍侵犯程度，而且可以準(zhǔn)確判斷IPA起源、是否增粗和參與肝癌寄生性供血。術(shù)前CT檢查可以避免術(shù)中尋找膈下動(dòng)脈起源的困難、術(shù)中漏栓膈下動(dòng)脈。曹捍波等人[9]回顧性分析膈下動(dòng)脈血管成像，發(fā)現(xiàn)膈下動(dòng)脈膨脹、增粗，遠(yuǎn)段血管尚可清晰顯示，間接說明該段血管可能是肝癌側(cè)支供血?jiǎng)用}，進(jìn)一步觀察膈下動(dòng)脈的起源及走行，明確其是否參與腫瘤的供血，可以給肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和外科腫瘤切除術(shù)前提供最全面的信息。

隨著影像技術(shù)的進(jìn)步，CTA血管成像技術(shù)也日漸成熟，因其無創(chuàng)性、便捷性、成像質(zhì)量清晰等優(yōu)點(diǎn)，已成為肝動(dòng)脈檢查的主要方法之一[10]。對(duì)于肝癌介入術(shù)前行多層螺旋CT檢查，可以明顯肝癌的寄生供血分支，對(duì)于肝癌介入治療提供影像資料，為臨床治療提供更好的方案，減少術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)，極大改善患者的手術(shù)效果，使過去不能切除的肝癌中的一部分有可能縮小后行二期切除，延長患者的生存期。肝癌介入術(shù)后行多層螺旋CT血管造影檢查，可以發(fā)現(xiàn)肝癌介入的療效，術(shù)后定期隨診可以判斷肝癌有無新生異位血供。因?yàn)楦蝿?dòng)脈化療栓塞術(shù)術(shù)后會(huì)堵塞肝動(dòng)脈，栓塞腫瘤細(xì)胞因缺血缺氧而誘導(dǎo)腫瘤血管再生，從而獲取側(cè)支性供血?jiǎng)用}。肝癌供血?jiǎng)用}顯示不全面是影響肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)療效的主要原因之一。動(dòng)態(tài)CT增強(qiáng)掃描檢查是診斷肝癌的重要影像學(xué)手段之一，可以定性、定位診斷肝癌。

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黑龍江省衛(wèi)生廳科研課題，編號(hào)：2011-357。

張武(1971～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。

許傳斌(1969～)男，黑龍江佳木斯人，碩士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail：1192893546@qq.com。

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