可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的臨床對(duì)照研究

張鐸安 熊永發(fā) 郭朝堂 陳兆興 黨 興 陳世濤

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可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的臨床對(duì)照研究

張鐸安 熊永發(fā) 郭朝堂 陳兆興 黨 興 陳世濤

目的 對(duì)比可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的療效。方法 選取了80例脛骨近端惡性骨腫瘤患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組(39例)給予單純鉸鏈型假體治療，觀察組(41例)給予可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體治療，通過(guò)觀察2組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、膝關(guān)節(jié)伸屈度、術(shù)前術(shù)后KPS評(píng)分及隨訪期間復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥情況，比較可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的療效。結(jié)果 術(shù)后6個(gè)月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率90.2%，對(duì)照組肢體功能總的優(yōu)良率84.6%，2組優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膝關(guān)節(jié)屈伸度方面，2組伸直度均為0°；屈曲度方面，觀察組屈曲度較大(P<0.05)。術(shù)前2組KPS評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者KPS均明顯提高(P<0.05)，且觀察組KPS分值更高(P<0.05)。隨訪期間，2組復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。并發(fā)癥方面，共發(fā)生2例并發(fā)癥。結(jié)論 可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體對(duì)脛骨近端惡性骨腫瘤均具有較好的療效，其中，可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體屈伸范圍較大，安裝后能明顯提高患者生活質(zhì)量，不易出現(xiàn)假體松動(dòng)等并發(fā)癥。

可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體；單純鉸鏈型假體；脛骨近端惡性骨腫瘤；屈伸范圍；生活質(zhì)量

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:1028～1030)

脛骨近端是原發(fā)性惡性骨腫瘤的好發(fā)部位，腫瘤廣泛切除后重建手術(shù)難度大，采用同種異體骨移植等方法重建，能保留肢體的外觀，但是功能恢復(fù)要比人工關(guān)節(jié)置換術(shù)緩慢，主要因?yàn)楫愺w骨與自體骨愈合時(shí)間較長(zhǎng)[1]。為了避免惡性腫瘤轉(zhuǎn)移，過(guò)去多采用截肢術(shù)。隨著新輔助化療技術(shù)的應(yīng)用，患者生存期顯著延長(zhǎng)[2]?？尚D(zhuǎn)穩(wěn)定型假體是經(jīng)技術(shù)改良的新型人工假體，適用于膝關(guān)節(jié)置換，具有穩(wěn)定性好、活動(dòng)范圍大等特點(diǎn)[3]。為了對(duì)比可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤的療效，回顧性分析了80例在我院治療的脛骨近端惡性骨腫瘤患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取脛骨近端惡性骨腫瘤患者80例，年限：2007年2月至2016年1月，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線確認(rèn)，符合脛骨近端惡性骨腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患骨肉瘤和侵襲性骨巨細(xì)胞瘤患者，需術(shù)前進(jìn)行新輔助化療；③經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意，術(shù)前患者均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性骨折、自身免疫系統(tǒng)疾病、凝血障礙患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組。對(duì)照組(39例)患者行單純鉸鏈型假體，其中，男性25例，女性14例，平均年齡(57.9±8.7)歲；骨肉瘤19例，軟骨肉瘤8例，侵襲性骨巨細(xì)胞瘤12例。觀察組(41例)患者行可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體，其中，男性27例，女性14例，平均年齡(57.5±8.6)歲；骨肉瘤21例，軟骨肉瘤9例，侵襲性骨巨細(xì)胞瘤11例。2組患者病例資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前2組均行1～2個(gè)療程的新輔助化療，術(shù)后給予3～4個(gè)療程的化療，化療藥物主要包括甲氨蝶呤、順鉑、吡柔比星及異環(huán)磷酰胺。術(shù)前對(duì)脛骨近端惡性腫瘤部位拍攝標(biāo)準(zhǔn)X線片，便于明確手術(shù)切除范圍。

觀察組：全麻或椎管麻醉，根據(jù)腫瘤部位標(biāo)記截骨位置，取膝關(guān)節(jié)正中切口，逐層分離皮瓣，顯露病灶部位，注意避開重要的血管和神經(jīng)。對(duì)腫瘤病灶進(jìn)行廣泛切除或根治性切除術(shù)，以病灶周圍外3～6 cm截?cái)嗲谐谐龝r(shí)勿損傷瘤體組織以免感染創(chuàng)面。髕韌帶從脛骨結(jié)節(jié)上剝離并保留，擴(kuò)大殘端髓腔，可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體分別插入股骨和脛骨，并用骨水泥固定，髕韌帶縫合固定，分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭翻轉(zhuǎn)覆蓋脛骨假體前方。安裝假體時(shí)注意確定下肢力線及活動(dòng)范圍，保持力線至骨水泥固化。對(duì)照組：假體置入時(shí)，更換為單純鉸鏈型假體，其余手術(shù)操作方式同觀察組。

術(shù)后處理：術(shù)后沖洗傷口，抬高患肢，持續(xù)負(fù)壓吸引48 h。術(shù)后予以廣譜抗生素3 d，預(yù)防感染。術(shù)后1周借助支具下地活動(dòng)，術(shù)后3周進(jìn)行功能鍛煉，逐步擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)屈曲度，加強(qiáng)下肢的肌肉力量，術(shù)后2～3個(gè)月可脫離支具進(jìn)行活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)功能：采用1993年美國(guó)骨腫瘤學(xué)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)(MSTS 93)對(duì)術(shù)后2組患者的患肢功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要內(nèi)容包括疼痛、術(shù)后下肢功能總體評(píng)價(jià)、保肢手術(shù)接受度、行走時(shí)使用支具情況、行走能力和步態(tài)等6個(gè)方面，每項(xiàng)0～5分，共30分，24～30分為優(yōu)，18～24分為良，12～17分為中等，<12分為差，分值越高說(shuō)明術(shù)后下肢功能恢復(fù)越好，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)；(2)觀察并記錄2組膝關(guān)節(jié)屈伸度；(3)生活質(zhì)量：采用KPS評(píng)分對(duì)術(shù)前術(shù)后患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，KPS滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明患肢功能越接近正常狀態(tài)，生活質(zhì)量越高；(4)隨訪期間，觀察并記錄2組患者腫瘤復(fù)發(fā)和并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能對(duì)比

術(shù)后6個(gè)月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率90.2%，對(duì)照組肢體功能總的優(yōu)良率84.6%，2組優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)。膝關(guān)節(jié)屈伸度方面，2組伸直度均為0°；屈曲度方面，觀察組屈曲度較大(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)后2組膝關(guān)節(jié)功能情況

注：*為與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.2 生活質(zhì)量對(duì)比

術(shù)前2組KPS評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者KPS均明顯提高(P<0.05)且觀察組KPS分值更高(P<0.05)，見表2。

表2 2組術(shù)前術(shù)后KPS評(píng)分對(duì)比

注：*為與術(shù)前相比，P<0.05；#為與對(duì)照組相比，P<0.05。

2.3 隨訪情況

術(shù)后隨訪6～25個(gè)月，平均(12.36±7.15)個(gè)月。觀察組3例腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.3%，其中1例患者骨肉瘤無(wú)法擴(kuò)大切除而行截肢術(shù)。對(duì)照組4例腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率10.2%，其中1例骨肉瘤無(wú)法擴(kuò)大切除而行截肢術(shù)。2組復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。并發(fā)癥方面，2組均未出現(xiàn)遲發(fā)性感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，術(shù)后觀察組出現(xiàn)1例腓總神經(jīng)損傷，給予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸液治療；對(duì)照組出現(xiàn)1例假體松動(dòng)，行二次翻修術(shù)后重新置入假體。

3 討論

脛骨近端惡性骨腫瘤是骨科為數(shù)不多的惡性骨腫瘤，患者5年內(nèi)生存率較低，以骨肉瘤和骨巨細(xì)胞瘤常見。傳統(tǒng)治療的截肢術(shù)不但嚴(yán)重影響患者外觀，而且術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率較高。隨著新輔助化療及人工假體設(shè)計(jì)的不斷進(jìn)步，惡性骨腫瘤患者的術(shù)后生存率明顯提高[5]。再加上現(xiàn)代患者對(duì)于患肢的外觀與功能均有較高的要求，截肢術(shù)只在保肢術(shù)治療無(wú)果下使用。

可旋轉(zhuǎn)型膝關(guān)節(jié)假體是基于St.Georg假體改造而成，保證了假體直接以及自身固定的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)鉸鏈型假體相比，具有如下優(yōu)勢(shì)：①增加脛股關(guān)節(jié)的接觸面積，降低假體-骨假面的應(yīng)力，提高假體的耐久度；②能自動(dòng)調(diào)整旋轉(zhuǎn)截骨力線，避免由于力線不正導(dǎo)致的區(qū)域性磨損加速，而且有利于調(diào)整髕股軌跡，使其處于最佳位置，避免髕骨半脫位；③假體構(gòu)造能滿足較大幅度的屈伸活動(dòng)，而且屈伸軸的位置也接近正常狀況；④截骨量少，無(wú)需行股骨髁骨截骨，減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間[6-7]。

陳森等[8]采用可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體治療脛骨近端惡性骨腫瘤，術(shù)后用Enneking肢體肌肉骨骼腫瘤術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定，2組優(yōu)良率分別為94.1%，90.5%。本研究中，采用MSTS 93對(duì)術(shù)后肢體功能進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后6個(gè)月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率90.2%，對(duì)照組肢體功能總的優(yōu)良率84.6%，2組優(yōu)良率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，說(shuō)明可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體的療效相當(dāng)，能明顯改善患者肢體功能，使其接近正常狀態(tài)，減輕惡性骨腫瘤帶來(lái)的疼痛感，恢復(fù)正常步態(tài)與行走能力，與陳森研究結(jié)果相仿。膝關(guān)節(jié)屈伸度方面，2組伸直度均為0°，屈曲度比較，觀察組屈曲度較大(P<0.05)，這與旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體構(gòu)造特點(diǎn)有關(guān)，提示可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體能給患者提供更大的屈膝范圍。術(shù)前2組KPS評(píng)分相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月，2組患者KPS均明顯提高(P<0.05)，且觀察組KPS分值更高(P<0.05)，說(shuō)明患者安裝可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體后，生活質(zhì)量明顯提高。隨訪期間，共7例腫瘤復(fù)發(fā)，組間復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。惡性腫瘤復(fù)發(fā)后常規(guī)給予化療，化療不能抑制腫瘤生長(zhǎng)者，行截肢手術(shù)。并發(fā)癥方面，觀察組1例腓總神經(jīng)損傷，對(duì)照組1例假體松動(dòng)。出現(xiàn)腓總神損傷多半由于惡性腫瘤體積較大，與周圍組織粘連較嚴(yán)重，術(shù)中無(wú)法準(zhǔn)確判斷腫瘤邊緣，導(dǎo)致手術(shù)切除不精確。而對(duì)照組假體松動(dòng)，可能與術(shù)后過(guò)早進(jìn)行功能鍛煉、安裝時(shí)對(duì)位不準(zhǔn)確有關(guān)。

綜上，可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體與單純鉸鏈型假體對(duì)脛骨近端惡性骨腫瘤均具有較好的療效，可旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定型假體屈伸范圍較大，安裝后能明顯提高患者生活質(zhì)量，不易出現(xiàn)假體松動(dòng)等并發(fā)癥，值得臨床推廣使用。

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(編輯：甘 艷)

Comparison of the Spin Stabilized Prosthesis and Simple Hinge Prosthesis in Treatment of Proximal Tibia Malignant Bone Tumor

ZHANGDuoan，XIONGYongfa，GUOZhaotang，etal.

TheFirstPeople’sHospitalofNanyang，Nanyang，473000

Objective To compare the spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis in the treatment of proximal tibia malignant bone tumor.Methods 80 patients with proximal tibia malignant bone tumor were selected，they were divided into 2 groups randomly.The control group (39 cases) was given simple hinge prosthesis.The observation group (41 cases) was given spin stabilized prosthesis.The efficacy of spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis in the treatment of proximal tibia malignant bone tumor was evaluated by the postoperative knee function，knee flexion，preoperative and postoperative KPS score，recurrence rate and complications during follow-up.Results After 6 months surgery，The excellent rate was 90.2% in the observation group and 84.6% in the control group.There were no statistical significance in the excellent rate between 2 groups(P>0.05).The straight degree of the 2 groups were 0，the flexion was wider in the observation group(P<0.05).There were no statistical significance on KPS scores between the 2 groups(P>0.05).After 3 months and 6 months surgery，the KPS scores were increased in the 2 groups，and the observation group was higher(P<0.05).During follow-up，there were no statistical significance in recurrence rate between two groups.There were 2 complications occurred during follow-up.Conclusion The spin stabilized prosthesis and simple hinge prosthesis have a good curative effect on proximal tibia malignant bone tumor.The flexion range is wider by the spin stabilized prosthesis.The quality of life can be improved after installation without loosening.It is worthy of clinical use.

Spin stabilized prosthesis；Simple hinge prosthesis；Proximal tibia malignant bone tumor；Flexion extension；Quality of life

473000 河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院(張鐸安，郭朝堂，陳兆興，黨 興，陳世濤)；558000 貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(熊永發(fā))

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.06.047

R738.1

A

1001-5930(2017)06-1028-03

2016-11-04

2017-03-23)