胃間質(zhì)瘤術(shù)前多排螺旋CT診斷分析

孫浩群+丁長(zhǎng)青+代蘭蘭+渠茗麟

[摘要] 目的 探討多排螺旋CT在胃間質(zhì)瘤術(shù)前診斷中的價(jià)值。 方法 回顧性分析2013年10月—2017年3月該院收治的18例胃間質(zhì)瘤的臨床及術(shù)前影像學(xué)檢查資料。結(jié)果 18例胃間質(zhì)瘤中腔內(nèi)型16例，腔外型2例；呈囊實(shí)性不均勻密度13例，實(shí)性5例，均未見(jiàn)鈣化。CT增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化4例（良性3例，潛在惡性1例），不均勻強(qiáng)化14例（潛在惡性4例，惡性10例）。結(jié)論 多排螺旋CT較為準(zhǔn)確診斷胃間質(zhì)瘤及進(jìn)一步判斷腫瘤的良惡性，值得應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 胃；胃腸道間質(zhì)瘤；多排螺旋CT；診斷

[中圖分類(lèi)號(hào)] R735 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）05（a）-0195-04

[Abstract] Objective To explore the preoperative diagnosis value of multiple row helical CT in gastric stromal tumor. Methods From October 2013 to March 2017 in our hospital， 18 patients with gastric stromal were enrolled， the clinical and preoperative imaging data of them were also analyzed retrospectively. Results Of all the 18 cases， 16 cases lied in internal gastric tract， 2 cases in external gastric tract. Presenting as cystic-solid uneven density in 13 cases， density solid in 5 cases， and calcification was not found. Enhanced CT scan showed tumors with homogeneous enhancement in 4 cases（benign in 3 cases， potential malignant in l case） and inhomogeneous enhancement in 14 cases（potential malignant in 4 case，malignant in 10 cases）. Conclusion Multiple row spiral CT is more accurate in the diagnosis of gastric stromal tumors and further judgement for benign or malignant， so which is worthy of application.

[Key words] Stomach； Gastrointestinal stromal tumor； Multiple row helical CT；Diagnosis

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GISTs）可發(fā)生于自食管至直腸的消化道任何部位，既往常被診斷為肌源性和神經(jīng)源性腫瘤，目前認(rèn)為其多為胃腸道間充質(zhì)干細(xì)胞起源，少部分為腹腔內(nèi)軟組織起源。其中以胃部最為多發(fā)，小腸其次，大腸較少見(jiàn)，食管罕見(jiàn)[1]。GISTs惡性者多，以種植及血行轉(zhuǎn)移為主，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。多排螺旋CT增強(qiáng)掃描及其后處理技術(shù)可較好察腫瘤位置、大小、形態(tài)、血供及周?chē)K器組織有無(wú)侵犯，可在一定程度上鑒別良惡性，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)[2]?，F(xiàn)回顧性分析2013年10月—2017年3月該院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的18例胃間質(zhì)瘤的臨床及術(shù)前影像學(xué)檢查資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

18例GISTs患者，男8例，女10例，年齡25～80歲，平均（55.61±7.59）歲。入院時(shí)主要臨床表現(xiàn)：腹部疼痛不適14例，納差、反酸噯氣11例，消瘦5例，排柏油樣便1例，自己捫及腹部包塊1例，無(wú)自覺(jué)癥狀1例。病程3 d～8個(gè)月。所有患者均在該院行CT檢查，均有本院或外院胃鏡檢查資料，10例有上消化道鋇餐檢查資料。

1.2 CT檢查及評(píng)價(jià)方法

使用Prospeed16排或64排螺旋CT，檢查前晚禁食，空腹，口服清水或胃腸道專(zhuān)用造影劑800～1 200 mL，增強(qiáng)以高壓注射器經(jīng)肘靜脈靜注碘海醇（歐乃派克，規(guī)格 50 mL/15 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000593）100 mL，3.5～4 mL/s的注射流率、行多期增強(qiáng)掃描。由1位普外科醫(yī)師及2位高年資影像診斷醫(yī)師在專(zhuān)用工作站上共同讀片，協(xié)商一致。重點(diǎn)觀(guān)察腫瘤部位、大小、內(nèi)部密度是否均勻、有無(wú)鈣化及其程度、增強(qiáng)表現(xiàn)、與周?chē)M織臟器關(guān)系及有否轉(zhuǎn)移等。

2 結(jié)果

2.1 CT 表現(xiàn)

病灶位置：腔內(nèi)型16例，腔外型2例（圖1）；病灶大?。?.8 cm×3.5 cm～18.1 cm×12.7 cm；病灶形態(tài)：圓形（n=2）、類(lèi)圓形或橢圓形（n=6）、分葉狀或不規(guī)則形（n=10）；內(nèi)部情況：呈囊實(shí)性不均勻密度13例，實(shí)性5例（圖1a，b，c，d），該組均未見(jiàn)鈣化；增強(qiáng)所見(jiàn)：呈均勻強(qiáng)化4例（良性3例，潛在惡性1例），不均勻強(qiáng)化（見(jiàn)圖1b，c，d）14例（病理提示潛在惡性4例，惡性10例），部分病理可見(jiàn)迂曲增粗的供血?jiǎng)用}；境界及周?chē)闆r：境界清晰（n=6），境界不清晰（n=12）、與周?chē)徑M織粘連、推擠或包裹（n=12）；轉(zhuǎn)移情況：隨訪(fǎng)中1例復(fù)發(fā)，2例發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移。

2.2 胃鏡及上消化道鋇餐造影診斷情況

該組胃鏡（圖1e）及上消化道鋇餐造影對(duì)腔內(nèi)型診斷均較好，腔外型主要依靠胃壁局部黏膜皺壁隆起或者變平等間接征象，2例腔外型胃鏡漏診1例。

3 討論

GISTs是一類(lèi)特殊的胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，其診斷必須依賴(lài)病理組織學(xué)和免疫組織化學(xué)檢測(cè)結(jié)果做出，組織學(xué)符合典型GISTs及CD117免疫表型陽(yáng)性者才可做出肯定性診斷。組織學(xué)上瘤灶由成束狀或彌漫性排列的梭形細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、偶或多形性細(xì)胞組成，其涵蓋了既往被診斷為平滑肌源性或神經(jīng)源性的胃腸道間葉腫瘤[3]。GISTs 臨床表現(xiàn)是多樣且非特異，可表現(xiàn)為上消化道癥狀、腫瘤壓迫癥狀及惡性腫瘤的惡液質(zhì)表現(xiàn)等[4]。該組也多以這些癥狀就診。血管生成途徑在腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移中起關(guān)鍵作用，GISTs 中的血管生成途徑中最重要的因子是VEGFA及其受體VEGFR1，2，3因子，這些基因是多態(tài)性的，單核苷酸多態(tài)性的存在可能導(dǎo)致血管生成失調(diào)[5]。腫瘤血供豐富也是易于引起上消化道出血的重要原因[6-7]。該組中有1例以上消化道出血就診，提示上消化道出血臨床應(yīng)考慮到GISTs的可能，進(jìn)一步的病因?qū)W檢查是必要的。

多排螺旋CT可明確GISTs 的大小、范圍、生長(zhǎng)方式，對(duì)腫瘤內(nèi)部的囊變壞死、鈣化或出血等可很好顯示，對(duì)與周?chē)K器侵犯及轉(zhuǎn)移也能很好評(píng)價(jià)[2，8]。GISTs生長(zhǎng)方式多樣，可主要向腔內(nèi)或腔外生長(zhǎng)。該組良性者直徑多<5 cm，與周?chē)鞴俳M織界限較為清晰，對(duì)周?chē)膲浩取⑼埔埔草^輕；而惡性者多≥5 cm，和周?chē)嗾尺B明顯，界限不清，形態(tài)欠規(guī)則，且多呈分葉狀，密度不均勻，內(nèi)有囊變或低密度壞死灶，增強(qiáng)強(qiáng)化程度也較為明顯。文獻(xiàn)報(bào)道GISTs 可多發(fā)性與彌漫性鈣化[9]。該組未見(jiàn)鈣化。譚森良等[10]研究認(rèn)為，GISTs患者的CT表現(xiàn)與腫瘤危險(xiǎn)程度存在一定程度的相關(guān)性，其中腫瘤最長(zhǎng)徑≥5 cm、形狀不規(guī)則、邊界不清、密度不均勻、呈不均勻明顯強(qiáng)化多為中、高度危險(xiǎn)性。陳大鵬等[11]研究認(rèn)為，CT上腫瘤的大小、形態(tài)、有無(wú)壞死與危險(xiǎn)度分級(jí)相關(guān)（P<0.05）；而生長(zhǎng)方式、生長(zhǎng)部位、強(qiáng)化程度與危險(xiǎn)度分級(jí)無(wú)關(guān)（P>0.05）。有研究[12]通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤邊緣，大小，形狀，腫瘤生長(zhǎng)模式，直接器官侵入，壞死，粗大的供血?jiǎng)用}或引流靜脈，淋巴結(jié)腫大和對(duì)比增強(qiáng)模式等CT成像特征與風(fēng)險(xiǎn)分層相關(guān)（P <0.05）；而病變大小，生長(zhǎng)模式和粗大的供血?jiǎng)用}或引流靜脈仍然是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。有作者[13]利用CT與GIST中的病理學(xué)關(guān)聯(lián)性研究，發(fā)現(xiàn)其復(fù)發(fā)與邊緣不規(guī)整及相鄰器官侵入相關(guān)，強(qiáng)化方式、血管生成、壞死、相鄰器官的侵犯和邊緣與危險(xiǎn)分級(jí)相關(guān)。有作者利用CT，對(duì)腫瘤在任何平面（≤10 cm或>10 cm），輪廓（平滑或不規(guī)則/分葉），囊性區(qū)域（≤50%或> 50%），外生性組分占比（≤50%或> 50%），使用單變量和多變量分析，發(fā)現(xiàn)腫瘤較大（>10 cm）、輪廓不規(guī)則/分葉、實(shí)性成分的強(qiáng)化等CT征象為腫瘤轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；輪廓不規(guī)則/分葉、實(shí)性成分的強(qiáng)化更與≤10 cm的腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)[14]。

影像學(xué)上主要應(yīng)與胃神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、胃腸道癌等鑒別[15]。神經(jīng)鞘瘤病變較小，邊緣平滑，密度均勻無(wú)壞死，無(wú)腫淋巴結(jié)[16]。在18 F-FDG PET上低的18 F-FDG攝取和CT增強(qiáng)強(qiáng)化程度較低常提示為胃平滑肌瘤而非GISTs[17]。巨大GISTs可呈囊性非典型表現(xiàn)，可誤診為胰腺假性囊腫或肝囊腫[18]。囊性成分為主者也可誤診為腹腔內(nèi)膿腫[19]。還應(yīng)與胃部異位胰腺鑒別，后者與胰腺密度一致，強(qiáng)化方式及程度也高度一致[20]。

發(fā)生于胃的GISTs腫瘤也可使用胃鏡[21]、氣鋇雙重造影[22-23]進(jìn)行診斷，均能對(duì)腫瘤較好定位，但胃鏡及鋇餐造影對(duì)腔外型生長(zhǎng)者定性稍差。超聲雙重造影在GISTs瘤灶的定位能力上明顯優(yōu)于增強(qiáng)CT，但在腫瘤的檢出能力上和在腫瘤的生物學(xué)行為的診斷能力上與增強(qiáng)CT相近，可作為CT的重要補(bǔ)充[24]，但目前超聲雙重造影在基層醫(yī)院的普及率尚較低。PET/CT用于GISTs等腫瘤的鑒別及腫瘤程度的分期，精確度高[25-26]，但該設(shè)備普及率更低。多種檢查手段相結(jié)合，可相對(duì)更為全面術(shù)前評(píng)估[21-24]。

綜上，多排螺旋CT以其較高的普及率，容積掃描及卓越的后處理成像能力、檢查時(shí)間短、掃描速度快等優(yōu)勢(shì)，對(duì)胃GISTs術(shù)前定性定位診斷的價(jià)值較高，值得應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 趙玲，陳曉宇，劉強(qiáng)，等.原發(fā)性胃腸道間質(zhì)瘤臨床病理因素與預(yù)后的相關(guān)性分析[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2016， 36（3）：399-402.

[2] 母青林，劉劍.多層螺旋CT在胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)前診斷中的價(jià)值[J].中國(guó)CT和MRI雜志，2016，14（2）：109-111.

[3] 中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理專(zhuān)家組.中國(guó)胃腸道間質(zhì)瘤病理共識(shí)意見(jiàn)[J].中華病理學(xué)雜志，2007，36（10）：704-706.

[4] Wang Y， Peng J， Huang J.Giant and high-risk gastrointestinal stromal tumor in the abdomino-pelvic cavity： A case report[J].Oncol Lett，2016，11（3）：2035-2038.

[5] Ravegnini G， Nannini M， Zenesini C， et al.An exploratory association of polymorphisms in angiogenesis-related genes with susceptibility， clinical response and toxicity in gastrointestinal stromal tumors receiving sunitinib after imatinib failure[J].Angiogenesis，2017，20（1）：139-148.

[6] Ide R， Suzuki T， Takakura Y， et al.A Case of Resected Giant Gastrointestinal Stromal Tumor Associated with Intraperitoneal Bleeding Following Imatinib Administration[J].Gan To Kagaku Ryoho，2016，43（9）：1121-1124.

[7] Turcule C， Ene D， Georgescu TF，et al.A Rare Case of Upper Digestive Hemorrhage due to Bleeding Duodenal Tumor[J].Chirurgia：Bucur，2016，111（6）：505-508.

[8] 邱海靜，李晨霞，俱增武，等.間質(zhì)瘤的影像學(xué)表現(xiàn)及診斷價(jià)值[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（12）：2001-2003.

[9] Kim SH， Lee MS， Cho BS， et al.Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach Presenting as Multilobular with Diffuse Calcifications[J].J Gastric Cancer，2016，16（1）：58-62.

[10] 譚森良，何國(guó)梁.胃腸道間質(zhì)瘤的病理特點(diǎn)及CT 表現(xiàn)對(duì)照分析[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（10）：1932-1934.

[11] 陳大鵬，牛玉軍，謝美艷，等.胃間質(zhì)瘤CT征象與危險(xiǎn)度分級(jí)的關(guān)系[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（5）：461-464.

[12] Zhou C， Duan X， Zhang X， et al.Predictive features of CT for risk stratifications in patients with primary gastrointestinal stromal tumour[J].Eur Radiol，2016 ，26（9）：3086-3093.

[13] Iannicelli E， Carbonetti F， Federici GF， et al.Evaluation of the Relationships Between Computed Tomography Features， Pathological Findings， and Prognostic Risk Assessment in Gastrointestinal Stromal Tumors[J].J Comput Assist Tomogr，2017，41（2）：271-278.

[14] O'Neill AC， Shinagare AB， Kurra V， et al.Assessment of metastatic risk of gastric GIST based on treatment-nave CT features[J].Eur J Surg Oncol，2016，42（8）：1222-1228.

[15] 王東.胃腸道間質(zhì)瘤CT表現(xiàn)分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2016， 18（5）：446-447.

[16] Kang JH， Kim SH， Kim YH， et al.CT Features of Colorectal Schwannomas： Differentiation from Gastrointestinal Stromal Tumors[J].PLoS One， 2016 ，11（12）：0166377.

[17] Hirose Y， Kaida H， Kawahara A，et al.18F-FDG PET/CT and contrast enhanced CT in differential diagnosis between leiomyoma and gastrointestinal stromal tumor[J].Hell J Nucl Med，2015 ，18（3）：257-260.

[18] Sun KK， Xu S， Chen J， et al.Atypical presentation of a gastric stromal tumor masquerading as a giant intraabdominal cyst： A case report[J].Oncol Lett，2016，12（4）：3018-3020.

[19] Maeda Y， Shinohara T， Katayama T， et al.Gastrointestinal Stromal Tumor of the Stomach with an Abscess Excised by Laparoscopic Surgery[J].Case Rep Gastroenterol，2016，10（2）：399-405.

[20] Subasinghe D， Sivaganesh S， Perera N， et al.Gastric fundal heterotopic pancreas mimicking a gastrointestinal stromal tumour （GIST）： a case report and a brief review[J].BMC Res Notes，2016（9）：185.

[21] 擺斌，鐘碧波.CT與胃鏡診斷胃間質(zhì)瘤的對(duì)照評(píng)價(jià)[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：225-226.

[22] 何進(jìn)，胡漢金，陳偉，等.多層螺旋CT 與氣鋇雙重造影對(duì)胃腸道間質(zhì)瘤的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2016，37（6）：714-717.

[23] 劉育峰，王莉，邱發(fā)凱，等.鋇餐造影及CT 在診斷外生型胃腸道間質(zhì)瘤的優(yōu)缺點(diǎn)對(duì)比研究[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2016，21（2）：574-576.

[24] 王小花，王亮，劉詠芳，等.超聲雙重造影和增強(qiáng)CT 在胃間質(zhì)瘤診斷中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26（3）：446-448.

[25] Noto B， Weckesser M， Buerke B， et al.Gastrointestinal Stromal Tumor Showing Intense Tracer Uptake on PSMA PET/CT[J].Clin Nucl Med，2017，42（3）：200-202.

[26] Hess S， Bjerring OS， Pfeiffer P， et al.Personalized Clinical Decision Making in Gastrointestinal Malignancies： The Role of PET[J].PET Clin，2016，11（3）：273-283.

（收稿日期：2017-04-10）