丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用探討

劉志芳+夏瑜+潘勃+朱雄凱

[摘要] 目的 分析丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理對(duì)體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用。 方法 選擇2014年9月～2016年10月浙江綠城心血管病醫(yī)院行體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的94例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。觀察組47例，術(shù)前1周服用貝那普利，術(shù)中持續(xù)應(yīng)用丙泊酚麻醉；對(duì)照組47例，術(shù)中應(yīng)用丙泊酚。觀察兩組不同時(shí)段的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血漿可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）水平以及使用正性肌力藥患者例數(shù)，比較兩組術(shù)后不良事件發(fā)生情況、自動(dòng)復(fù)跳情況、左室射血分?jǐn)?shù)。 結(jié)果 觀察組術(shù)后6、12、24、72 h的cTnI、CK-MB、sICAM-1均低于對(duì)照組，心臟復(fù)跳時(shí)、術(shù)后12、24、48 h使用多巴胺、腎上腺素患者例數(shù)均少于對(duì)照組，術(shù)后心肌缺血、房顫、再灌注損傷所致再灌注心律失常的發(fā)生率均低于對(duì)照組，自動(dòng)復(fù)跳率、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理可有效減輕體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷，具有臨床推廣價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 丙泊酚；貝那普利；體外循環(huán)；冠脈搭橋術(shù)；缺血再灌注損傷

[中圖分類號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2017）05（b）-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the protective effect of Propofol combined with Benazepril pretreatment on myocardial ischemia-reperfusion injury in patients undergoing coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass. Methods From September 2014 to October 2016， 94 patients underwent coronary artery bypass grafting were divided into two groups according to random number table： observation group （47 cases）， Benazepril oral before surgery 1 week， intraoperative Propofol anesthesia was continuously taken； control group （47 cases）， intraoperative Propofol was taken. The levels of cTnI， CK-MB activity， sICAM-1 level and the number of patients with positive inotropic drugs were observed in two groups were observed. The incidence of adverse events， auto-resuscitation and left ventricular ejection fraction in two groups were compared. Results After surgery 6， 12， 24， 72 h， cTnI， CK-MB activity， sICAM-1 of observation group wrer lower than control group， after cardiopulmonary resuscitation 12， 24， 48 h， the number of patients with positive inotropic drugs were less than control group， the incidence of postoperative myocardial ischemia and atrial fibrillation was lower than the control group， the rates of auto resuscitation and left ventricular ejection fraction were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Propofol combined with Benazepril pretreatment can effectively reduce the myocardial ischemia-reperfusion injury in patients undergoing coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass， and has clinical value.

[Key words] Propofol； Benazepril； Cardiopulmonary bypass； Coronary artery bypass grafting； Ischemia-reperfusion injury

體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)（CABG）是一種用于治療心肌梗死、心肌缺血等缺血性心臟病的再灌注治療方法，可迅速恢復(fù)缺血心肌組織的營(yíng)養(yǎng)和血液供應(yīng)。然而，再灌注治療雖可增強(qiáng)心臟功能和修復(fù)受損心肌，但術(shù)中由于主動(dòng)脈開(kāi)放和夾閉而易引起再灌注損傷，從而再次損害受損心肌，影響治療效果和預(yù)后。因此，如何避免復(fù)灌心肌的再灌注損傷逐漸成為臨床研究重點(diǎn)[1]。本研究探討浙江綠城心血管病醫(yī)院行CABG的患者應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年9月～2016年10月浙江綠城心血管病醫(yī)院行體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)的94例患者，排除合并糖尿病、高血壓等其他系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重肝腎功能異常者、術(shù)前1周服用糖皮質(zhì)激素等藥物治療以及心臟手術(shù)禁忌者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組47例，男18例，女29例，年齡42～69歲，平均（54.16±7.83）歲；對(duì)照組47例，男20例，女27例，年齡45～66歲，平均（55.04±8.92）歲。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組術(shù)前1周口服貝那普利（成都地奧制藥集團(tuán)有限公司），10 mg/次，1次/d；并于術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚（Fresenius Kabi AB）。對(duì)照組于術(shù)中靜脈輸注丙泊酚。麻醉方法：術(shù)前0.5 h給予0.3 mg東莨菪堿，肌內(nèi)注射嗎啡0.2 mg/kg，面罩給氧，深靜脈穿刺，借助多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心電圖等。靜脈注射依托咪酯、咪達(dá)唑侖、芬太尼、阿曲庫(kù)銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，劑量分別為0.2、0.03、0.025、1 mg/kg，誘導(dǎo)后用微量注射泵持續(xù)輸注丙泊酚5 mg/（kg·h），直至結(jié)束手術(shù)。氣管插管后機(jī)械通氣，朝氣量、通氣頻率、氧濃度分別為10 mL/kg、10次/min、80%。轉(zhuǎn)機(jī)與切皮前均應(yīng)用芬太尼、阿曲庫(kù)銨。兩組均行CABG：①體外循環(huán)：采用德國(guó)Stockert體外循環(huán)機(jī)和美國(guó)Medtronic膜式氧合器，鼻咽溫、肛溫分別為28～30℃、30～32℃，流量為2.5 L/（min·m2），血液稀釋20%～25%，體外循環(huán)下心內(nèi)直視二尖瓣膜置換手術(shù)。預(yù)充甘露醇、乳酸林格液，體外循環(huán)期間將紅細(xì)胞壓積維持在20%～25%范圍內(nèi)，轉(zhuǎn)流前應(yīng)用肝素抗凝，維持全血激活凝血時(shí)間超過(guò)10 min，維持平均動(dòng)脈壓約60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以4℃冷氧合血、含鉀20 mmol/L的St. Thomas停跳液灌注，順行灌注約18 mL/kg，流量200 ml/L，將冰屑放于心包腔中以減小心肌局部溫度。②手術(shù)方法：常規(guī)正中切口與切開(kāi)心包，靜脈給予肝素300 U/kg，待ACT為至少200 s時(shí)行腔房管、主動(dòng)脈插管，ACT>480 s時(shí)進(jìn)行體外循環(huán)。體外循環(huán)中將患者降溫至29℃左右。手術(shù)操作至房間隔關(guān)閉完成且徹底排氣后將主動(dòng)脈打開(kāi)，待患者生命體征穩(wěn)定后結(jié)束體外循環(huán)，術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU。

1.3 觀察指標(biāo)

采集患者麻醉術(shù)前、術(shù)后6、12、24、72 h的中心靜脈血，分別應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法、酶法、酶聯(lián)免疫吸入法測(cè)定心肌肌鈣蛋白I（cTnI）的濃度、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的活性、血漿可溶性細(xì)胞間黏附分子-1（sICAM-1）的濃度；記錄在心臟復(fù)跳時(shí)、術(shù)后12、24、48 h使用多巴胺、腎上腺素等正性肌力藥的患者數(shù)目；比較兩組術(shù)后的心肌缺血、術(shù)后房顫、再灌注損傷所致再灌注心律失常等不良事件的發(fā)生情況和自動(dòng)復(fù)跳情況、左室射血分?jǐn)?shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)段cTnI水平比較

兩組患者術(shù)后6、12、24、72 h的cTnI水平均高于麻醉術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且觀察組術(shù)后6、12、24、72 h的cTnI水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組不同時(shí)段CK-MB活性比較

兩組術(shù)后6、12、24、72 h的CK-MB水平均高于麻醉術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；且觀察組術(shù)后6、12、24、72 h的CK-MB活性均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組不同時(shí)段sICAM-1水平比較

觀察組與對(duì)照組術(shù)后6、12、24、72 h的sICAM-1水平均高于麻醉術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；并且觀察組術(shù)后6、12、24、72 h的sICAM-1水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組正性肌力藥使用例數(shù)比較

觀察組的心臟復(fù)跳時(shí)、術(shù)后12、24、48 h使用多巴胺、腎上腺素患者例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組術(shù)后不良事件、自動(dòng)復(fù)跳情況、左室射血分?jǐn)?shù)比較

觀察組術(shù)后心肌缺血、房顫、再灌注損傷所致再灌注心律失常的發(fā)生率均低于對(duì)照組，自動(dòng)復(fù)跳率、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

心肌的缺血再灌注損傷的主要臨床表現(xiàn)包括微循環(huán)紊亂所致的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象、心肌頓抑所致的心功能下降、再灌注性心律失常等[2]。它的發(fā)生過(guò)程十分復(fù)雜，可能的病因包括腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、細(xì)胞內(nèi)Ca2+失調(diào)所致的細(xì)胞損傷、氧自由基爆發(fā)所致的氧化應(yīng)激損傷、血小板激活、炎癥反應(yīng)激活、白細(xì)胞作用、微血管損傷、細(xì)胞內(nèi)能量喪失等，其中血管緊張素Ⅱ增多是主要誘因，它不僅可作用于ATⅠ受體而收縮血管，增加心肌耗氧，直接毒害心肌細(xì)胞，并可增加醛固酮水平，引起水鈉潴留，增加循環(huán)血量，從而加重血管負(fù)荷，抑制緩激肽分解，損害心肌[3-5]。對(duì)于行CABG的患者而言，有較多環(huán)節(jié)會(huì)擾亂機(jī)體生理內(nèi)環(huán)境，引起炎性反應(yīng)等反應(yīng)[6]。因體外循環(huán)不是自然生理過(guò)程，血液接觸人工心肺機(jī)管道，加之手術(shù)時(shí)血液動(dòng)力學(xué)迅速變化，啟動(dòng)炎性“級(jí)聯(lián)”反應(yīng)，致使血液中炎性介質(zhì)水平迅速上升，激活炎性細(xì)胞并發(fā)生脫顆粒作用，引起嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）[7-9]。SIRS會(huì)產(chǎn)生黏附分子、白細(xì)胞介素、集落剌激因子、脂多糖、腫瘤壞死因子等多種炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，它們相互作用和影響而形成“網(wǎng)絡(luò)”，激活花生四烯酸、補(bǔ)體、激肽、凝血纖溶等系統(tǒng)，引起“級(jí)聯(lián)效應(yīng)”，從而損害細(xì)胞、組織、器官等[10-12]。因此，當(dāng)患者心肌損傷時(shí)，血液中的cTnI、sICAM-1的水平以及CK-MB的活性會(huì)迅速增加，并與細(xì)胞損傷程度呈正相關(guān)性[13]。

目前，心肌缺血再灌注損傷的主要防治措施為缺血預(yù)后處理、藥物預(yù)后處理及缺血旁處理等，其中最常用的措施為藥物預(yù)處理[14]。本研究即探討分析了丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理對(duì)CABG患者心肌缺血再灌注損傷的保護(hù)作用。丙泊酚是一種短效靜脈麻醉藥，能阻止細(xì)胞凋亡和壞死，并且其化學(xué)結(jié)構(gòu)與維生素E相似，可直接結(jié)合自由基而使其失活，從而保護(hù)心肌細(xì)胞[15-16]。貝那普利屬于血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可降低血管緊張素Ⅱ產(chǎn)生量，干擾緩激肽分解過(guò)程，舒張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)微循環(huán)，增強(qiáng)心肌代謝，從而減輕缺血再灌注損傷[17-18]。兩者聯(lián)用可激活線粒體三磷酸腺苷敏感性K+通道，發(fā)揮如下作用：①改變線粒體對(duì)K+的通透性，不僅可增大線粒體基質(zhì)容積且不損壞線粒體完整性，在心臟復(fù)跳后ADP在磷酸肌酸激酶的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)锳TP，產(chǎn)量能量滿足心肌收縮和心肌代謝需求[19]；②促使線粒體K+內(nèi)流而致線粒體膜去極化，降低ATP消耗量，抑制Ca2+內(nèi)流，避免鈣超負(fù)荷而發(fā)生損傷，保證細(xì)胞能量代謝；③發(fā)送抗凋亡信號(hào)，干擾半胱天冬酶活化過(guò)程，激活蛋白激酶B，之后通過(guò)抑制活性氧、阻礙線粒體轉(zhuǎn)運(yùn)等途徑減小缺血心肌梗死面積[20]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6、12、24、72 h的cTnI水平、CK-MB活性、sICAM-1水平均低于對(duì)照組，心臟復(fù)跳時(shí)、術(shù)后12、24、48 h使用多巴胺、腎上腺素患者例數(shù)均少于對(duì)照組，術(shù)后心肌缺血、房顫、再灌注損傷所致再灌注心律失常的發(fā)生率均低于對(duì)照組，自動(dòng)復(fù)跳率、左室射血分?jǐn)?shù)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。說(shuō)明丙泊酚聯(lián)合貝那普利可防治心肌再灌注損傷。

綜上所述，丙泊酚聯(lián)合貝那普利預(yù)處理可有效減輕體外循環(huán)下冠脈搭橋術(shù)患者心肌缺血再灌注損傷，可減少術(shù)后cTnI、sICAM-1水平和降低CK-MB活性，減少心臟復(fù)跳時(shí)和術(shù)后使用正性肌力藥患者例數(shù)，降低術(shù)后心肌缺血、房顫、再灌注損傷所致再灌注心律失常的發(fā)生率，增加自動(dòng)復(fù)跳率和左室射血分?jǐn)?shù)，具有臨床推廣應(yīng)用的價(jià)值。

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（收稿日期：2017-02-09 本文編輯：蘇 暢）