公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理探討

宋振華

摘要：公立醫(yī)院實現(xiàn)全面預(yù)算管理，不僅能使其科學(xué)的規(guī)劃各月份收入來源，相對應(yīng)安排支出。更重要的是使醫(yī)院能從長遠(yuǎn)期限考慮公立醫(yī)院的經(jīng)營管理方針，增強(qiáng)公立醫(yī)院的競爭力和綜合實力。本文主要剖析公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理過程中遇到的問題，存在的困難。同時結(jié)合公立醫(yī)院的現(xiàn)實環(huán)境，提出實施全面預(yù)算管理的改進(jìn)意見，就全面預(yù)算管理的組織與實施進(jìn)行深入探討。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算；公立醫(yī)院；收入；支出；經(jīng)營管理

一、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理中存在的問題

（一）預(yù)算管理的組成部分不完整

全面預(yù)算管理要求公立醫(yī)院不僅需要編制業(yè)務(wù)預(yù)算，還要編制資本支出預(yù)算、財務(wù)預(yù)算，應(yīng)將全院各項支出均納入預(yù)算管理范疇，如人員支出、日常公用支出，設(shè)備類：醫(yī)療設(shè)備、辦公設(shè)備、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、空調(diào)設(shè)備等；工程類：房屋修繕、電子安裝、信息技術(shù)、消防工程等；家具、服裝、印刷、物業(yè)管理、維修（保）、辦公用品等。但目前存在的情況是大多數(shù)公立醫(yī)院僅編制業(yè)務(wù)預(yù)算，而把資本支出預(yù)算和財務(wù)預(yù)算忽略掉了。此類預(yù)算的不足是僅反映了醫(yī)院的收入總量和結(jié)構(gòu)，比如門診收入、住院收入、藥品收入等數(shù)量和結(jié)構(gòu)及相應(yīng)的成本。但無法反映出重大醫(yī)療藥品和衛(wèi)生耗材的采購支出；也無法反映出未來隨著業(yè)務(wù)深入發(fā)展，需要購買的醫(yī)療設(shè)備；還無法反映出投資性和籌資性的現(xiàn)金流，無法全面反映公立醫(yī)院的現(xiàn)金流狀況，安排籌資需求。以業(yè)務(wù)預(yù)算為基礎(chǔ)的預(yù)算管理無法滿足公立醫(yī)院的重大采購和投融資活動需要，不能很好指導(dǎo)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理，從而提高其綜合實力。

（二）預(yù)算編制不科學(xué)

由于預(yù)算編制工作是個系統(tǒng)的工程，需要醫(yī)院各科室按照支出類別和管理部門不同，分別由各管理部門規(guī)劃重大項目的支出，上報財務(wù)處；如人力資源處對人員類支出包括：工資、各項補貼、保險等相關(guān)支出，運營管理辦公室對人員績效工資，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部：提供需醫(yī)院支出的各類培訓(xùn)、考核、會議，醫(yī)學(xué)裝備處規(guī)劃重大醫(yī)療設(shè)備購置與維修；物流中心對耗材的采購；藥采辦購置藥品，后勤處規(guī)劃院區(qū)基礎(chǔ)項目的建設(shè)及老舊房屋的改建、擴(kuò)建，信息中心對信息系統(tǒng)的軟、硬件購置及升級維護(hù)支出，醫(yī)保新農(nóng)合辦公室對醫(yī)保、新農(nóng)合超支費用，醫(yī)院綜合規(guī)劃未來支出計劃等。因此要完成全面預(yù)算編制工作，需要全醫(yī)院上下協(xié)同，形成工作小組，才能完成編制工作，臨床一線科室的各項日常支出也應(yīng)按照醫(yī)院要求做好計劃，上報至相關(guān)主管科室，然后由主管科室分別把相應(yīng)支出匯總后上報財務(wù)處。

但目前的現(xiàn)狀是，公立醫(yī)院的預(yù)算編制工作僅限于財務(wù)部門。

（三）預(yù)算執(zhí)行與控制機(jī)制不完善

預(yù)算的編制工作僅僅是完成了基礎(chǔ)性工作，編制的預(yù)算能否發(fā)揮應(yīng)有的效果，有賴于對預(yù)算的執(zhí)行和控制機(jī)制。目前大多數(shù)公立醫(yī)院的預(yù)算執(zhí)行和控制機(jī)制流于形式，使得預(yù)算的執(zhí)行效果很差；或者有些醫(yī)院對預(yù)算的執(zhí)行和控制太死板，不能隨著當(dāng)時環(huán)境變化，而變更預(yù)算的數(shù)據(jù)，從而重新指導(dǎo)預(yù)算執(zhí)行。

（四）預(yù)算考核與激勵機(jī)制不健全

預(yù)算的執(zhí)行和控制效果很大程度依賴于對醫(yī)生和相關(guān)人員的約束和激勵機(jī)制；從目前公立醫(yī)院的現(xiàn)狀來看，大多數(shù)醫(yī)院仍然以床位數(shù)、住院人數(shù)、門診人數(shù)、業(yè)務(wù)收入（住院收入、門診收入、藥品收入等）指標(biāo)的絕對數(shù)值和增長數(shù)值進(jìn)行考核和獎勵，而忽視了上述指標(biāo)與預(yù)算數(shù)據(jù)的偏差，以及其他諸如投融資數(shù)據(jù)與預(yù)算數(shù)的偏差，導(dǎo)致預(yù)算的執(zhí)行效果很差；有些醫(yī)院即使考核，也僅僅是對業(yè)務(wù)預(yù)算的偏差度進(jìn)行考核，對財務(wù)預(yù)算和投資預(yù)算并不存在任何形式的考核。

二、全面預(yù)算管理的組織與實施

（一）明確公立醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)，制訂中長期發(fā)展規(guī)劃

預(yù)算管理是在公立醫(yī)院長期規(guī)劃和中期規(guī)劃的基礎(chǔ)上，以年度為單位，對醫(yī)院業(yè)務(wù)、投融資、重大采購等進(jìn)行預(yù)算安排，并根據(jù)預(yù)算安排對實施效果進(jìn)行考核，如果與預(yù)算偏離度較大，則說明實施的效果較差，需要在該方面進(jìn)行改善，以增強(qiáng)醫(yī)院實力。因此公立醫(yī)院要想做好預(yù)算編制，首先要對國際國內(nèi)，地方的醫(yī)療市場進(jìn)行深入研究，對國家相關(guān)政策導(dǎo)向進(jìn)行全面了解，對自身業(yè)務(wù)發(fā)展有著清醒的認(rèn)識的基礎(chǔ)上做好長期計劃和中期規(guī)劃，確定公司中長期目標(biāo)。在明確目標(biāo)后，醫(yī)院應(yīng)將長期規(guī)劃變成文字形式，并切實落實下去，以逐步提高公立醫(yī)院競爭水平和自身實力。

（二）建立完善的預(yù)算管理組織體系

公立醫(yī)院要想全面預(yù)算管理得到有效實施，必須建立起一套完善的激勵和考核機(jī)制，同時建立預(yù)算的執(zhí)行和控制機(jī)制，并離不開醫(yī)院合理的組織架構(gòu)和較高水平的管理團(tuán)隊。預(yù)算工作組織通常由預(yù)算管理委員會、預(yù)算執(zhí)行與控制部門和各責(zé)任中心構(gòu)成。預(yù)算管理委員會負(fù)責(zé)全面的預(yù)算管理工作，包括預(yù)算的編制，預(yù)算的執(zhí)行效果考核，預(yù)算的考核和激勵等。預(yù)算管理委員會對院長負(fù)責(zé)。財務(wù)處是全面預(yù)算管理的核心部門，其主導(dǎo)著預(yù)算的編制工作，預(yù)算的執(zhí)行效果監(jiān)督工作等，因此將預(yù)算管理委員會設(shè)在財務(wù)處就變得順理成章和很有必要。公立醫(yī)院各相關(guān)職能部門對預(yù)算實行歸口管理，各責(zé)任中心負(fù)責(zé)預(yù)算的實施。管理組織體系是否健全，對全面預(yù)算管理的編制和實施成功起到只管重要的作用。因此建立起高效的管理組織體系，并讓它良好運轉(zhuǎn)，是十分重

要的。

（三）建立完整的預(yù)算制度

在聽取各部門的意見，并進(jìn)行深入了解和論證后，公立醫(yī)院編制了《全面預(yù)算管理制度》及相關(guān)細(xì)則，作為指導(dǎo)預(yù)算管理工作的總則性文件。制度中詳細(xì)說明了全面預(yù)算管理的基本內(nèi)容，主要目的，實施步驟，實施部門，預(yù)算的編制方法，預(yù)算執(zhí)行過程中的控制，預(yù)算執(zhí)行的效果評價，預(yù)算執(zhí)行的考核和激勵等。

（四）保證編制預(yù)算的準(zhǔn)確性

預(yù)算編制就是要盡可能符合實際情況，保證預(yù)算的準(zhǔn)確、全面，這些是預(yù)算管理的前提。預(yù)算在管理工作中起到的作用如下：優(yōu)化配置資源、考核和激勵相關(guān)部門、將自身發(fā)展與預(yù)計發(fā)展進(jìn)行比較、有針對性解決困難和問題，準(zhǔn)確的預(yù)算為完成這些任務(wù)提供了參照尺度。出現(xiàn)偏差的原因主要有市場因素定性、管理者的素質(zhì)、預(yù)算組織和方法、激勵方案等。

提高預(yù)算準(zhǔn)確性應(yīng)做好以下幾方面：

（1）加強(qiáng)預(yù)算管理分析。要根據(jù)公立醫(yī)院目前實際情況，編制年度預(yù)算計劃。同時根據(jù)各時間段公立醫(yī)院業(yè)務(wù)和投資等情況，制定月度預(yù)算計劃、季度預(yù)算計劃。在制定預(yù)算計劃后，要每月定期召開預(yù)算專題會議；針對預(yù)算與實際執(zhí)行的差異，召開分析會議，分析偏差原因及后期改進(jìn)措施。由于預(yù)算的初次編制工作是基于當(dāng)時的醫(yī)院面臨的環(huán)境和自身情況進(jìn)行預(yù)測的，由于政策環(huán)境、市場環(huán)境和自身管理狀況等在預(yù)算執(zhí)行過程中可能出現(xiàn)重大的有利或不利變化，使得實際的執(zhí)行情況和預(yù)算出現(xiàn)較偏差，這就需要我們對預(yù)算進(jìn)行修正。預(yù)算修正需要經(jīng)過正常的審批程序，且對年度預(yù)算的修正不能太多次，所以編制預(yù)算過程中需要對醫(yī)院進(jìn)行全面認(rèn)識，謹(jǐn)慎編制，否則由于修正次數(shù)太多，預(yù)算的管理效果也失去了意義。

（2）加強(qiáng)整體預(yù)算管理目標(biāo)的分解。年度預(yù)算管理是一個醫(yī)院業(yè)務(wù)、重大采購、財務(wù)等預(yù)算的一個綜合工程，其目標(biāo)也是綜合性的。因此需要對年度總體預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解，將其分解成子目標(biāo)，然后分步驟、有針對性的實施。在進(jìn)行總體預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行分解時，要遵循如下原則。包括：指標(biāo)與措施的同步進(jìn)行、責(zé)任與權(quán)利的統(tǒng)一、壓力助劑傳到、整體與部分的統(tǒng)一。包括：倒擠的方式、固定比例分配的方式、基數(shù)法、因素分析法以及自主申報的方式。

例：XX公立醫(yī)院總資產(chǎn)2億元，根據(jù)醫(yī)院確定的總體預(yù)算目標(biāo)，要求今年實現(xiàn)總資產(chǎn)收益率為5%，即今年的凈利潤要達(dá)到1000萬元。要實現(xiàn)此業(yè)務(wù)目標(biāo)，需要對其進(jìn)行分解，根據(jù)醫(yī)院科室，需要內(nèi)科實現(xiàn)毛利1000萬元、外科實現(xiàn)毛利600萬元、其他科室實現(xiàn)毛利400萬元、同時公司財務(wù)部和其他后勤部門將總體的管理費用、財務(wù)費用控制在1000萬元以內(nèi)。根據(jù)公立醫(yī)院現(xiàn)有的收入結(jié)構(gòu)，收入主要由住院、門診和藥品構(gòu)成，因此需要將各科室的具體目標(biāo)進(jìn)一步分解到各相關(guān)人員和部門，最終實現(xiàn)公司總體的凈利潤達(dá)到1000萬元的目標(biāo)。

（五）預(yù)算管理要以現(xiàn)金流管理為核心

現(xiàn)金流是指公立醫(yī)院通過業(yè)務(wù)開拓、投融資等活動產(chǎn)生的現(xiàn)金，現(xiàn)金流是公立醫(yī)院實現(xiàn)可持續(xù)性經(jīng)營的最重要資源，一旦資金鏈斷裂，后果將不可設(shè)想，因此現(xiàn)金流管理是公立醫(yī)院的核心。醫(yī)院的各項活動，如進(jìn)行藥品采購、進(jìn)行工資、績效發(fā)放、設(shè)備采購、日常正常支出、償還銀行本息等都需要現(xiàn)金，一旦某個環(huán)節(jié)出了問題，后果將不堪設(shè)想，因此現(xiàn)金流管理對全面預(yù)算管理的執(zhí)行成功起到至關(guān)重要的作用?，F(xiàn)金流管理的內(nèi)容包括經(jīng)營活動的現(xiàn)金流管理、投資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流管理、籌資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流管理，通過上述管理優(yōu)化醫(yī)院的現(xiàn)金流結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院資金的使用效率和效果?，F(xiàn)金預(yù)算反映的是公立醫(yī)院一切的現(xiàn)金活動，是根據(jù)財務(wù)會計準(zhǔn)則，根據(jù)本單位的經(jīng)營活動、投資活動、籌資活動產(chǎn)生的現(xiàn)金流進(jìn)行匯總管理，確保各項環(huán)節(jié)實現(xiàn)較好管理。各個預(yù)算管理的承擔(dān)部門應(yīng)根據(jù)自身部門的實際情況，盡最大努力實現(xiàn)自身部門預(yù)算目標(biāo)的實現(xiàn)，及時組織預(yù)算現(xiàn)金收出的收集，合理安排和壓縮支出，特別是主要經(jīng)營活動的現(xiàn)金流入和流出，實現(xiàn)部門預(yù)算的平衡。盡最大可能管理好醫(yī)院的各項現(xiàn)金活動，確保不出現(xiàn)資金鏈和其他財務(wù)風(fēng)險對公立醫(yī)院至關(guān)重要，是醫(yī)院全面預(yù)算管理的核心。

（六）嚴(yán)格控制資本預(yù)算

資本預(yù)算指的是在預(yù)算年度內(nèi)對本單位資本支出和收入的一種預(yù)算。其主要內(nèi)容包括財政補助收入、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入、科教項目收入收到的現(xiàn)金、其他與投資活動相關(guān)的收入和支出。通常包括三張表：資產(chǎn)負(fù)債表、收入費用總表、 財政補助收支情況表、醫(yī)療收入費用明細(xì)表。為了嚴(yán)格控制資本預(yù)算，本單位購置固定資產(chǎn)或擴(kuò)建醫(yī)院時，要根據(jù)當(dāng)前現(xiàn)實環(huán)境，要長遠(yuǎn)規(guī)劃和考慮，這些預(yù)算、投資計劃要符合醫(yī)院的長期發(fā)展戰(zhàn)略和中長期規(guī)劃，切忌盲目投資和擴(kuò)張。資本投資也一定要與自身營業(yè)狀況和融資能力相匹配，以免出現(xiàn)資金跟不上投資進(jìn)度的情況，或由于資本支出過大，嚴(yán)重影響公立醫(yī)院主營業(yè)務(wù)的發(fā)展。固定資產(chǎn)投資預(yù)算應(yīng)當(dāng)根據(jù)有關(guān)投資決策資料和年度固定資產(chǎn)投資計劃編制。

三、總結(jié)

公立醫(yī)院的全面預(yù)算管理對提高公立醫(yī)院綜合競爭力起到關(guān)鍵性作用。因此在預(yù)算編制階段，需要完善預(yù)算管理的內(nèi)容，將資本預(yù)算和財務(wù)預(yù)算考慮進(jìn)去；在預(yù)算執(zhí)行階段，應(yīng)該建立較好的激勵和考核機(jī)制，完整的組織架構(gòu)，確保全面預(yù)算的執(zhí)行是一項以預(yù)算管理委員會主導(dǎo)的整個醫(yī)院共同的目標(biāo)；在預(yù)算管理的方法上，應(yīng)客觀編制預(yù)算，嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行預(yù)算，經(jīng)常性分析預(yù)算和實際執(zhí)行的差異，并分析原因，找出解決方案，更好的服務(wù)醫(yī)院的中長期規(guī)劃和目標(biāo)，全面提升公立醫(yī)院競爭力。

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（作者單位：濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）