目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

李建國，王永誼，任志明，周 峰

(1.包頭市第四醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

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目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

李建國1，王永誼1，任志明1，周 峰2

(1.包頭市第四醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 包頭 014030；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，遼寧 大連 116027)

目的 探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法 選擇全身麻醉下行單側(cè)股骨頭置換術(shù)患者60例，年齡65～80歲，隨機(jī)分為常規(guī)液體治療組(C組)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組(G組)，每組30例。C組術(shù)中采用經(jīng)典輸液方案進(jìn)行術(shù)中液體管理，G組在LiDCO-rapid系統(tǒng)監(jiān)測下，以每搏變異度(SVV)指導(dǎo)術(shù)中液體管理。分別于氣管插管術(shù)后即刻(T1)、安裝人工假體后即刻(T2)、縫皮后即刻(T3)及離室前(T4)記錄兩組患者腦血流量/腦氧代謝率比值(CBF/CMRO2)異常例數(shù)，分別于術(shù)后1 d和3 d進(jìn)行簡易智力量表(MMSE)和疼痛數(shù)字評分(VAS)，并記錄兩組患者術(shù)中液體輸入量。結(jié)果 術(shù)中液體輸入量G組明顯低于C組(P<0.05)； T2及T3時(shí)刻CBF/CMRO2異常例數(shù)C組明顯高于G組(P<0.05)；術(shù)后1 d和3 d的術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率C組明顯高于G組(P<0.05)；兩組術(shù)后1 d和3 d的VAS評分無差異(P>0.05)。結(jié)論 全身麻醉下老年患者術(shù)中實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療能夠改善患者術(shù)中的腦氧代謝，并降低患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療；老年；術(shù)后認(rèn)知功能

Shoemaker等在1988年研究發(fā)現(xiàn)通過優(yōu)化患者某些關(guān)鍵指標(biāo)能夠降低患者的死亡率，這是最早關(guān)于目標(biāo)導(dǎo)向治療(Goal-directed therapy, GDT)的概念[1]。在臨床中通過引入各種血流動力學(xué)指標(biāo)觀察心臟前負(fù)荷狀態(tài)，通過液體輸入及血管活性藥物的應(yīng)用達(dá)到最佳前負(fù)荷狀態(tài)及氧供水平，從而形成目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(Goal-directed fluid therapy, GDFT)的概念，由于其能降低死亡率、縮短住院時(shí)間及降低術(shù)后并發(fā)癥等而被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(post operative cognitive dysfunction, POCD)是患者手術(shù)后常見的精神系統(tǒng)并發(fā)癥，能夠?qū)е禄颊咦≡簳r(shí)間延長和死亡率增加，老年患者是POCD的高發(fā)人群[3]。有研究發(fā)現(xiàn)GDFT能夠明顯改善患者的腦氧代謝[4]，目前GDFT對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能影響的研究未見報(bào)道。本研究選擇對實(shí)施全身麻醉的老年患者進(jìn)行術(shù)中GDFT，觀察其對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率的影響，從而為臨床提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇包頭市第四醫(yī)院2016年2月至2016年11月?lián)衿谛袉蝹?cè)股骨頭置換術(shù)的患者60例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡65～80歲。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為常規(guī)液體治療組(C組)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組(G組)，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn)：簡易智力量表(MMSE)術(shù)前評分<23分；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；服用鎮(zhèn)靜劑或者抗抑郁藥物；中樞神經(jīng)系統(tǒng)或者心臟手術(shù)史；曾有過專業(yè)神經(jīng)心理學(xué)測試；不愿參加研究；有嚴(yán)重的視力或者聽力障礙性疾?。晃拿?；帕金森、酗酒和濫用藥物史；術(shù)前輸血；心臟瓣膜?。恍穆墒С?。本研究所有資料的收集均采用盲法。本研究經(jīng)包頭市第四醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有符合入選條件的患者均無術(shù)前用藥，入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼吸(RR)及腦電雙頻指數(shù)(BIS)，局麻下在超聲引導(dǎo)下經(jīng)右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球部，肝素封管采血備用，同時(shí)局麻下行橈動脈穿刺置管，G組患者有創(chuàng)動脈連接LiDCO-rapid血流動力學(xué)監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者心排量(CO)及每搏量變異度(SVV)等，兩組患者在超聲引導(dǎo)下患側(cè)注射0.5%羅哌卡因20 mL實(shí)施股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯，面罩吸氧5 min后進(jìn)行靜脈誘導(dǎo)，靜脈誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼0.3 μg/kg，羅庫溴胺1 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，插管成功后接麻醉呼吸機(jī)，設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量 8～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持ETCO235～45 mmHg，術(shù)中持續(xù)微量泵注丙泊酚和瑞芬太尼維持麻醉使BIS值維持于45～55之間，術(shù)中間斷靜脈注射羅庫溴胺維持肌松。

1.3 補(bǔ)液方法

兩組在誘導(dǎo)插管后按照不同的補(bǔ)液方法進(jìn)行補(bǔ)液，晶膠比2∶1輸注：C組按照以下公式計(jì)算方法進(jìn)行補(bǔ)液[5]，輸入液體總量=補(bǔ)償性擴(kuò)容量(compensatory intravascularvolume expansion, CVE)+生理需要量+累計(jì)缺失量+繼續(xù)損傷量+第三間隙丟失量；CVE用乳酸林格氏液以5 mL/kg計(jì)算，繼續(xù)損失量依照失血量計(jì)算，第三間隙以5 mL/kg計(jì)算，生理需要量和累計(jì)缺失量按照4-2-1法則進(jìn)行補(bǔ)液，麻醉前麻醉誘導(dǎo)前30 min輸入CVE量及2/5累計(jì)損失量，其余3/5累計(jì)損失量于麻醉誘導(dǎo)后到術(shù)畢輸入，根據(jù)患者情況間斷使用血管活性藥物，維持MAP 65～110 mmHg。G組補(bǔ)液方式：術(shù)中輸入3 mL/kg乳酸林格氏液作為基礎(chǔ)量，以SVV<13%且MAP>65 mmHg為液體治療目標(biāo)，當(dāng)SVV<13%且MAP>65 mmHg,繼續(xù)觀察；當(dāng)SVV≥13%持續(xù)5 min，則15 min內(nèi)輸入羥乙基淀粉溶液200 mL，再次觀察，如SVV仍然≥13%，再次重復(fù)以上步驟，直到SVV<13%；整個(gè)過程中如MAP≤65 mmHg，則微量泵注射多巴胺10 μg/kg·min。兩組患者術(shù)中如輸血則排除出研究。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中液體輸入量。分別于氣管插管術(shù)后即刻(T1)、安裝人工假體后即刻(T2)、縫皮后即刻(T3)及離室前(T4)記錄患者的平均動脈壓(MAP)及心率(HR)，并采集橈動脈和頸內(nèi)靜脈球部血樣進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)動脈血氧飽和度(SaO2)、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度(SjvO2)、動脈血氧分壓(PaO2)和頸內(nèi)靜脈血氧分壓(PjvO2)，計(jì)算腦血流量/腦氧代謝率比值(CBF/CMRO2),其中，CBF/CMRO2=1000/[1.39×Hb×(SaO2-SjvO2)+0.03×(PaO2-PjvO2)]。CBF/CMRO2術(shù)中正常值≤20[6]，記錄兩組患者各時(shí)間點(diǎn)CBF/CMRO2值高于20的例數(shù)。

觀察兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況，兩組患者分別于術(shù)后1 d和3 d采用單盲法進(jìn)行MMSE和疼痛數(shù)字評分(VAS)，認(rèn)知功能障礙的判定采用國際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組織(ISPOCD)推薦的Z計(jì)分法[7]，若患者的Z分≥1.96則判定為患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

C組2例患者和G組3例患者由于術(shù)中輸血排除出研究，C組和G組分別有28例和27例患者完成了研究。

2.1 一般資料

兩組患者一般基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

Tab 1 Comparison of the general data between the two groups of patients

項(xiàng)目C組(n=28)G組(n=27)年齡(歲)73．4±3．770．6±6．5性別(男/女)12/1610/17體重(kg)68．3±9．265．4±10．5身高(cm)166．5±8．2169．3±5．2受教育程度(年)7．5±2．98．3±3．1術(shù)前并發(fā)癥 高血壓(n)85 糖尿病(n)56 呼吸系統(tǒng)疾病(n)01

2.2 兩組術(shù)中情況比較

兩組患者術(shù)中麻醉藥物的使用量、術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中液體輸入量G組明顯低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中用藥、出血量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)中液體量比較

1) 與C組比較，P<0.05

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)比較

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP及HR比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)比較

2.4 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)CBF/CMRO2異常發(fā)生情況

兩組患者T2及T3時(shí)刻CBF/CMRO2異常例數(shù)C組明顯高于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率及MMSE和VAS評分比較

術(shù)后3 d C組MMSE評分與術(shù)前比較明顯降低(P<0.05)。術(shù)后1 d和3 d發(fā)生術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的患者，C組均明顯多于G組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后1 d和3 d的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表4 兩組患者術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)CBF/CMRO2異常發(fā)生情況比較

1)與C組比較，P<0.05

表5 兩組患者M(jìn)MSE評分及術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較

1)與術(shù)前比較，P<0.05；2)與C組比較，P<0.05

3 討 論

全球每年行重大手術(shù)患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率約為3%～17%，這些圍術(shù)期的并發(fā)癥導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長，負(fù)擔(dān)加重，因此，降低患者圍術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間是康復(fù)外科(enhanced recovery fater surgery, ERAS)的一項(xiàng)重要內(nèi)容[8-9]。POCD是患者術(shù)后常見的精神系統(tǒng)并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長、死亡率增高，尤其在老年患者中發(fā)生率較高[10]，國際術(shù)后認(rèn)知功能障礙研究組織(ISPOCD)于1998年對1000多名年齡超過60歲的非心臟手術(shù)的老年患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后1周POCD發(fā)生率高達(dá)25.8%，3個(gè)月為9.9%[7],這也是目前被公認(rèn)的最具權(quán)威性的研究。目前對于POCD的發(fā)病原因有許多解釋，雖然其明確機(jī)制仍不清除，但許多研究證實(shí)通過加強(qiáng)對患者圍術(shù)期的管理方法可減少POCD的發(fā)生[11]。

患者術(shù)中的腦氧代謝和POCD發(fā)生有一定的相關(guān)性。蔡一榕等[6]對61例行非心臟大手術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中腦氧代謝異常的患者POCD發(fā)生率明顯增高。Kim等[12]對87例全麻下行脊柱手術(shù)的老年患者研究發(fā)現(xiàn)，腦氧飽和度(rSO2)<60%與術(shù)后7 d的POCD發(fā)生率密切相關(guān)。Salazar等[13]研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)中腦氧飽和度(rSO2)下降大于基礎(chǔ)值的25%可明顯引起老年患者記憶力的下降。正常情況下，腦血流與腦氧代謝率變化具有一致性，當(dāng)腦氧代謝率增加時(shí)，腦血管擴(kuò)張從而引起腦血流量的增加，二者同步變化時(shí)不出現(xiàn)腦缺氧，即腦血流的代謝調(diào)節(jié)，當(dāng)腦部氧代謝率由于病理或者藥物的原因?qū)е陆档蜁r(shí)而腦血流沒有相應(yīng)的降低即CBF/CMRO2升高，發(fā)生腦缺氧[6]，因此本研究采用CBF/CMRO2判斷是否出現(xiàn)腦缺氧。

手術(shù)患者由于術(shù)前禁食禁飲、引流液的丟失、術(shù)中失血等原因常造成體內(nèi)循環(huán)容量的不足[14]，術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用、聯(lián)合麻醉的實(shí)施、氣腹等原因也可造成循環(huán)容量的不足，因此圍術(shù)期的液體治療是麻醉醫(yī)師一項(xiàng)重要的內(nèi)容[8]，而GDFT不同于傳統(tǒng)的液體治療方案，臨床實(shí)踐中通過多種參數(shù)來指導(dǎo)圍術(shù)期液體的治療，從而達(dá)到優(yōu)化心排量，增加組織灌注及氧供的目的[2]。LiDCO-rapid監(jiān)測系統(tǒng)只需外周動脈穿刺置管，通過輸入患者的性別、年齡、身高和體重等數(shù)據(jù)進(jìn)行自動校準(zhǔn)，并對一段時(shí)間內(nèi)(通常為20 s)血壓數(shù)據(jù)和動脈波形輪廓分析來精確監(jiān)測術(shù)中患者的CO、SVV等參數(shù)的變化，從而指導(dǎo)患者術(shù)中液體的治療[15-16]，其應(yīng)用過程中可取得和肺動脈導(dǎo)管(pulmonary artery catheter, PAC)及經(jīng)食道超聲心動圖(transesophageal echocardiography, TEE)一樣的精確性，但由于其微創(chuàng)性和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)得到臨床的廣泛應(yīng)用[8,16]。袁柳青等[4]對28例腦膜瘤切除術(shù)的患者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中以胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)維持在800～1000 mL/m2范圍作為導(dǎo)向目標(biāo)實(shí)施目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，能夠明顯改善腦循環(huán)，保證腦部的灌注。SVV參數(shù)的形成是由于機(jī)械通氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓力發(fā)生周期性的升高及降低進(jìn)而影響左心室每搏量(SV)出現(xiàn)周期性的變化[17]，LiDCO-rapid監(jiān)測系統(tǒng)通過記錄一段時(shí)間內(nèi)(通常情況下為20 s)的SV的變異度：SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，SVmax和SVmin為此段時(shí)間內(nèi)SV的最大值及最小值，SVmean為此段時(shí)間內(nèi)SV的平均值，SVV正常值常<13%。圍術(shù)期對患者的液體管理中，如果短時(shí)間內(nèi)(通常為10 min)輸入200～250 mL液體，患者SVV短時(shí)間內(nèi)(通常為5 min)持續(xù)高于13%，則說明患者循環(huán)血量不足，這種情況下反復(fù)實(shí)施上述液體的輸入直到患者SVV低于13%，許多研究發(fā)現(xiàn)通過以上方法能夠使得患者組織灌注達(dá)到最優(yōu)化[18-20]。田勝蘭等[21]對24例行擇期神經(jīng)外科手術(shù)的患者術(shù)中維持SVV<12%為導(dǎo)向目標(biāo)實(shí)施術(shù)中目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，觀察發(fā)現(xiàn)能夠明顯優(yōu)化患者的心臟前負(fù)荷，改善患者的腦供氧平衡。在我們的研究中設(shè)定SVV<13%為導(dǎo)向目標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中G組晶體及膠體的輸入量明顯低于C組，同時(shí)術(shù)中觀察發(fā)現(xiàn)T2及T3時(shí)刻CBF/CMRO2異常發(fā)生例數(shù)G組明顯低于C組，即C組腦氧代謝異常的患者多于G組，這與田勝蘭等研究的結(jié)果相同，本研究對患者進(jìn)行MMSE評分發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1 d及3 d術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率C組高于G組，我們認(rèn)為G組采用GDFT優(yōu)化術(shù)中心排量從而使得術(shù)中腦氧代謝改善可能是造成患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較低的原因。在本研究中術(shù)中G組晶體及膠體的輸入量雖明顯低于C組，但兩組間差異約500 mL，這在臨床圍術(shù)期液體治療中比較常見，我們認(rèn)為對患者造成認(rèn)知功能影響的主要原因除了液體量的差異，和液體差異量輸入的時(shí)間點(diǎn)對患者腦氧代謝造成的影響有一定的關(guān)系，這需要我們進(jìn)一步研究。

對于圍術(shù)期GDFT是否使用血管活性藥物一直以來就有爭議，盡管理論上應(yīng)用血管活性藥物會增加患者的不良反應(yīng)，但有分析認(rèn)為實(shí)施GDFT時(shí)使用血管活性藥物可降低心血管并發(fā)癥，改善預(yù)后[22]。Pearse等[23]對17家美國醫(yī)院包括734名行胃腸道手術(shù)的患者進(jìn)行研究，在術(shù)中研究組采用心排量監(jiān)測優(yōu)化SV并混合一定劑量的多培沙明，結(jié)果研究組術(shù)后并發(fā)癥和死亡率為36.6%，低于對照組43.4%。在本研究中，由于老年患者心血管應(yīng)激能力較低，我們合并使用了多巴胺，從而優(yōu)化血流動力學(xué)參數(shù)。Pestanad等[24]研究發(fā)現(xiàn)，在單獨(dú)使用液體管理不能達(dá)到目標(biāo)血流動力學(xué)參數(shù)時(shí)，加入一定的血管活性藥物并不能改善患者預(yù)后，但我們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，Pestanad等研究對心排量的監(jiān)測采用的為NICOM系統(tǒng)，此系統(tǒng)采用的為無創(chuàng)監(jiān)測的方法，但由于無創(chuàng)性監(jiān)測受到干擾因素較多等原因，其精確度較低[25]，因此需要進(jìn)一步研究。我們的研究中雖采用ISPOCD推薦的Z計(jì)分法作為評判標(biāo)準(zhǔn)從而降低MMSE量表造成信度的下降，但以后的研究可采用更加科學(xué)的量表進(jìn)行進(jìn)一步評估?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)對老年患者實(shí)施術(shù)中GDFT能夠改善患者術(shù)中的腦氧代謝異常，并降低患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙發(fā)生率。

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Effect of goal-directed fluid therapy on early post operative cognitive dysfunction in elderly patients

LI Jianguo1, WANG Yongyi1, REN Zhiming1, ZHOU Feng2

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFourthHospitalofBaotou,Baotou014030,China; 2.DepartmentofAnesthesiology,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China)

Objective To investigate the effect of goal-directed fluid therapy on early post operative cognitive dysfunction in elderly patients. Methods Sixty elderly patients aged 65-80 years undergoing unilateral femoral head replacement surgery with general anesthesia were randomly divided into two groups base on treatment, conventional fluid therapy (group C) and goal-directed fluid therapy (group G) with 30 cases each. The patients in Group C received conventional fluid therapy and the patients in group G received goal-directed fluid therapy based on SVV with LiDCO-rapid system respectively during operation. The number of cases with abnormal CBF/CMRO2was recorded immediately after tracheal intubation(T1), after the installation of the femoral head(T2), after skin suture(T3) and before leaving the operation room (T4) respectively. The mini-mental state examination (MMSE) and visual analogue scale (VAS) scores were evaluated at 1d and 3d after surgery of two groups, the fluid requirements were recorded too during surgery of two groups. Results Patients in group G were given a significant lower volume of intravenous fluids than it in group C during the intraoperaive period(P<0.05). The number of cases with abnormal CBF/CMRO2in group C was higher than it in group G (P<0.05). On the 1st and 3rd postoperative day, the incidence of early post operative cognitive dysfunction in group C was significantly higher than that it in group G(P<0.05). The VAS scores did not exhibit significant difference between the two groups (P>0.05). Conclusion The goal-directed fluid therapy can improve cerebral oxygen metabolism to the elderly patient with general anesthesia during operation and effectively decrease the incidence of early post operative cognitive dysfunction in elderly patients.

goal-directed fluid therapy; elderly; postoperative cognitive function

李建國(1976-)，男，副主任醫(yī)師。E-mail: ren38739569@sina.com

周 峰，主任醫(yī)師。E-mail:575829719@qq.com

10.11724/jdmu.2017.03.11

R614.1

A

1671-7295(2017)03-0257-06

李建國，王永誼，任志明，等.目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017,39(3)：257-262.

2017-01-07；

2017-03-27)