兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速的診斷

李志強，魏經(jīng)漢

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兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速的診斷

李志強1，魏經(jīng)漢1

兒茶酚胺敏感性室性心動過速（Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia，CPVT）是一種少見的遺傳性惡性心律失常。以運動或情緒激動誘發(fā)的雙向性或多形性室速為特征，不伴結(jié)構(gòu)性心臟病和QT間期延長[1]，嚴(yán)重者可進(jìn)一步發(fā)展為室顫而引起暈厥甚至猝死，是青少年發(fā)生心源性猝死的重要病因之一[2]。目前已經(jīng)確定與CPVT有關(guān)的突變基因有RyR2[3]和CASQ2[4]，RyR2和CASQ2基因的突變使RyR2通道蛋白出現(xiàn)異常，引起心肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)持續(xù)緩慢地釋放Ca2+，而這在兒茶酚胺的刺激下會更加明顯，從而使心肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，引起心肌細(xì)胞延遲后除級（DAD），進(jìn)一步誘發(fā)有生命威脅的室性心律失常。

1 病例

患者女性，23歲，主因“間斷性心慌、胸悶16年，加重1月”入院。16年前因驚嚇后出現(xiàn)暈厥，持續(xù)1 h后緩解，不伴抽搐及大小便失禁。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“心律失常 室性早搏”，經(jīng)藥物（具體用藥不詳）治療后緩解，間斷治療8年余。5年前因吵架再次出現(xiàn)暈厥，未行處理，之后常因情緒激動或勞累，出現(xiàn)心慌、胸悶、伴胸前區(qū)疼痛，但未再發(fā)生暈厥。1月前再次因吵架發(fā)生暈厥，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“心律失常”，家族中無類似病史和心臟猝死史者。3年前婚前體檢發(fā)現(xiàn)乙肝病毒陽性，2年半前出現(xiàn)腹水，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療半月后好轉(zhuǎn)出院，半年前順產(chǎn)1女，體檢發(fā)現(xiàn)“乙肝早期肝硬化”，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。在外院行運動試驗可疑陽性，為進(jìn)一步治療來我院。入院查體：T：36.5℃，P：67 次/min，R：18 次/min，BP：127/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心濁音界無擴大，心率67次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。相關(guān)檢查：乙肝五項：HBsAg（+） 7804 COI、HBeAg（+） 4.25 COI、HBcAb（+）：0.006 COI。其余檢查未見明顯異常。入院心電圖（圖1）示：竇性心律，頻發(fā)室早，QT間期延長。24 h動態(tài)心電圖示：竇性心律，伴頻發(fā)多源室性早搏（室早總數(shù)：66 478次）、短陣室性心動過速（共檢出2504陣，最長一陣持續(xù)42 s）、QT時間延長、持續(xù)性部分導(dǎo)聯(lián)ST-T改變、慢頻率狀態(tài)時U波明顯、心率變異性顯著高于異常。入院診斷：①心律失常：頻發(fā)室早、短陣室速，心功能Ⅳ級；②慢性乙型病毒性肝炎。入院后予以口服酒石酸美托洛爾片25 mg/d，服用4 d后心電圖無變化遂停用，肝硬化給予恩替卡韋分散片0.5 mg/d，復(fù)方甘草酸甘片3片，2/d，患者心慌胸悶較前好轉(zhuǎn)，心電監(jiān)護(hù)示竇性心律、頻發(fā)多源性室早、短陣室速、逸搏心律。后作三維標(biāo)測引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，患者為多源性室早，形態(tài)多變，標(biāo)測其中一種室早，V1導(dǎo)聯(lián)室早呈RS型，激動順序模型顯示左室間隔部局部提前最早，最早點提前參考點77 ms，起搏標(biāo)測與臨床室早相似，于該點及其附近放電試消融，未見室早減少，提示消融無效，之后多次進(jìn)行標(biāo)測與試消融，均未見室早減少，患者消融過程中胸悶等不適感明顯，遂結(jié)束手術(shù)?；仡櫜∈放c心電圖表現(xiàn)，患者初發(fā)年齡6歲，因恐懼出現(xiàn)暈厥，每次暈厥發(fā)作均有情緒激動等明顯誘因，無結(jié)構(gòu)性心臟病改變，入院后動態(tài)心電圖監(jiān)測到患者情緒激動時，心電圖由頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律轉(zhuǎn)為多形性室速，在情緒穩(wěn)定后逐漸轉(zhuǎn)為室性早搏二聯(lián)律，最后轉(zhuǎn)為正常，符合CPVT的臨床表現(xiàn)。臨床診斷為CPVT。改為美西律150 mg 3/d，治療4 d后心電監(jiān)護(hù)示心律失常較前好轉(zhuǎn)，但仍見頻發(fā)室性早搏二聯(lián)律，加用酒石酸美托洛爾片25 mg，2/d，患者癥狀好轉(zhuǎn)后要求出院，出院診斷：①心律失常 頻發(fā)室早、兒茶酚胺敏感性多形性室速，心功能Ⅱ級②慢性乙型病毒性肝炎。囑其院外規(guī)律服用“美西律片、酒石酸美托洛爾片等藥物，1月后復(fù)查動態(tài)心電圖（圖2）示：總心搏數(shù)98 899次、室早總數(shù)15 061次、短陣室速376次。

圖1 患者入院時心電圖，平均心率：100 次/min，QT/QTc：414/534，Ⅱ?qū)?lián)可見典型的雙向形室速

圖2 患者治療1月后動態(tài)心電圖記錄到短陣室速改變

2 討論

CPVT的臨床表現(xiàn)多樣化，首發(fā)癥狀主要以反復(fù)發(fā)作的暈厥為主，但也會出現(xiàn)胸痛、胸悶、心悸等不典型癥狀[5]，患者多在7～9歲起病，常誤診為癲癇，甚至按癲癇治療多年。有些則誤診為血管迷走性暈厥，而未行進(jìn)一步檢查和治療。CPVT大多數(shù)心臟猝死事件常發(fā)生在首發(fā)癥狀后10年內(nèi)發(fā)生，而多項研究表明，如能早期識別和治療，將明顯降低CPVT患者的猝死風(fēng)險[5-7]。

本例患者入院心電監(jiān)測顯示，即使靜息情況下，仍存在大量室性早搏，這與CPVT靜息心電圖表現(xiàn)為正常相矛盾。劉坤等[8]在小鼠實驗研究表明，乙型肝炎病毒可誘導(dǎo)小鼠產(chǎn)生抗β1-腎上腺素能受體抗體，該抗體可明顯延長心肌細(xì)胞平臺期時程，引起多種心律失常的發(fā)生，另外，本例患者QTc間期在靜息時期間斷出現(xiàn)延長，而在發(fā)生室速時QT間期并無延長，并未出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)性室速的改變，不符合長QT間期綜合征的特點，研究表明丙肝病毒和酒精引起的肝硬化患者心電圖可出現(xiàn)QTc間期延長[9,10]，我們推測本例患者中出現(xiàn)的這些特殊情況可能與患者本身的乙肝病毒感染相關(guān)。除此之外，CPVT仍需和Andersen-Tawil綜合征進(jìn)行鑒別[11]，Andersen-Tawil綜合征是KCNJ2基因突變引起的一種遺傳性離子通道病，患者常以室性心律失常，伴QT間期延長和明顯的U波，周期性麻痹，輕度面部和（或）骨骼發(fā)育異常為特征[12]。丁昌紅等[13]曾報道了一例Andersen-Tawil綜合征起初被誤診為CPVT的患者。本例患者面部和骨骼并無發(fā)育異常，且無周期性麻痹出現(xiàn)，故沒有考慮該病。因為患者方面原因，本例患者未進(jìn)行基因診斷。在治療方面，我們嘗試了射頻消融，但失敗了。Kaneshiro等[14]曾報道了首例成功消融的例子，Herron等[15]在R2R2R4996c基因敲除CPVT小鼠模型上的研究表明，浦肯野氏細(xì)胞可能是雙向性室速或多源性室速的起源點，這也為CPVT患者射頻消融術(shù)的治療進(jìn)一步提供了理論依據(jù)。但由于射頻消融術(shù)是局麻手術(shù)，術(shù)中患者情緒緊張有可能會導(dǎo)致CPVT的出現(xiàn)，這也值得我們注意。

[1] Priori SG,Wilde AA,Horie M,et al. HRS/EHRA/APHRS Expert Consensus Statement on the Diagnosis and Management of Patients with Inherited Primary Arrhythmia Syndromes[J]. Heart Rhythm the Official Journal of the Heart Rhythm Society,2013, 10(12):1932-63.

[2] van der Werf C,van Langen I M,Wilde A A M. Sudden Death in the Young What Do We Know About It and How to Prevent?[J]. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology,2010,3(1):96-104.

[3] Zhao YT,Valdivia CR,Gurrola GB,et al. Arrhythmogenesis in a catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia mutation that depresses ryanodine receptor function[J]. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America,2015,112(13): 1669-77.

[4] Denegri M,Bongianino R,Lodola F,et al. Single delivery of an adenoassociated viral construct to transfer the CASQ2 gene to knockin mice affected by catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia is able to cure the disease from birth to advanced age[J]. Circulation,2014,129(25):2673-81.

[5] Behere SP,Weindling SN. Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia:An exciting new era[J]. Annals of Pediatric Cardiology, 2016,9(2):137-46.

[6] Hayashi M,Denjoy I,Extramiana F,et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J]. Circulation,2009, 119(18):2426-34.

[7] Sy RW,Gollob MH,Klein GJ,et al. Arrhythmia characterization and long-term outcomes in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J]. Heart Rhythm,2011,8(6):864-71.

[8] 劉坤,廖玉華,王朝暉,等. 乙型肝炎病毒誘導(dǎo)小鼠抗β1-腎上腺素能受體抗體的致心律失常作用機制[J]. 中國病理生理雜志,2005,21(6):1046-50.

[9] Cichoz-Lach H,Tomaszewski M,Kowalik A,et al. QT Interval Prolongation and QRS Voltage Reduction in Patients with Liver Cirrhosis[J]. Advances in clinical and experimental medicine: official organ Wroclaw Medical University,2015,24(4):615.

[10] Genovesi S,Pizzala D M P,Pozzi M,et al. QT interval prolongation and decreased heart rate variability in cirrhotic patients:relevance of hepatic venous pressure gradient and serum calcium[J]. Clinical science,2009,116(12):851-9.

[11] Plaster N M,Tawil R,Tristani-Firouzi M,et al. Mutations in Kir2.1 cause the developmental and episodic electrical phenotypes of Andersen's syndrome[J]. Cell,2001,105(4):511-9.

[12] Tristani-Firouzi M,Etheridge SP. Kir 2.1 channelopathies:the Andersen-Tawil syndrome[J]. Pflügers Archiv-European Journal of Physiology,2010,460(2):289-94.

[13] 丁昌紅,袁越,黃昱,等. 兒童Andersen-Tawil綜合征1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國循證兒科雜志,2011,6(4):292-6.

[14] Kaneshiro T,Naruse Y,Nogami A,et al. Successful catheter ablation of bidirectional ventricular premature contractions triggering ventricular fibrillation in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia with RyR2 mutation[J]. Circulation Arrhythmia & Electrophysiology, 2012,5(1):14-7.

[15] Herron TJ,Milstein ML,Anumonwo J,et al. Purkinje cell calcium dysregulation is the cellular mechanism that underlies catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia[J]. Heart Rhythm,2010,7(8):1122-8.

本文編輯：孫竹

R541.71

A

1674-4055(2017)05-0622-02

1450052 鄭州,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

李志強,E-mail:zzlizhiqiang2016@126.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.05.31