兒童皮膚肥大細(xì)胞增生癥臨床病理分析

段 婷 朱 坤 楊 敏 趙曼麗

兒童皮膚肥大細(xì)胞增生癥臨床病理分析

段 婷 朱 坤 楊 敏 趙曼麗

目的 探討皮膚肥大細(xì)胞增生癥（CM）的臨床病理和免疫組化表型特征。方法 對(duì)9例CM進(jìn)行臨床病理觀(guān)察和免疫表型染色。結(jié)果 9例患兒中男4例，女5例；發(fā)病年齡＜6個(gè)月5例。色素性蕁麻疹7例，肥大細(xì)胞瘤1例，彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生癥1例。皮損組織病理學(xué)檢查示真皮層肥大細(xì)胞聚集。免疫組化顯示肥大細(xì)胞表達(dá)CD117、CD68、CD45，不表達(dá)S-100和CD1a。Giemsa染色顯示9例肥大細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均出現(xiàn)數(shù)量不等的紫紅色異染顆粒。結(jié)論 CM多見(jiàn)于兒童，大多數(shù)患兒在6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，結(jié)合臨床表現(xiàn)和皮損病理活檢可確診。

肥大細(xì)胞增生癥 色素性蕁麻疹 肥大細(xì)胞瘤 皮膚 臨床病理分析

肥大細(xì)胞增生癥（MT）是一組疾病譜，以肥大細(xì)胞（MC）增生，在皮膚或其他器官系統(tǒng)內(nèi)浸潤(rùn)為特征的疾?。?-2］。分為皮膚型和系統(tǒng)型兩類(lèi)，兒童多為皮膚型，包括色素性蕁麻疹、肥大細(xì)胞瘤和彌漫性肥大細(xì)胞增生癥［3］。本文探討皮膚肥大細(xì)胞增生癥的臨床病理學(xué)特點(diǎn)、免疫組化染色及鑒別診斷。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月至2016年7月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院確診的9例患兒皮膚肥大細(xì)胞增生癥的臨床資料及病理形態(tài)學(xué)。9例患兒中男4例，女5例（男女比為1∶1.25）；年齡2個(gè)月～2歲，平均年齡9個(gè)月。發(fā)病年齡1個(gè)月～1.5歲，其中發(fā)病年齡＜6個(gè)月5例（3例新生兒期即有病變）。皮損分布：全身3例（其中1例為全身彌漫分布）、軀干3例、四肢2例、頭部1例。9例患兒均無(wú)發(fā)熱、乏力、體重減輕或生長(zhǎng)遲緩、淋巴結(jié)增大及肝腫大等，均無(wú)哮喘、過(guò)敏性鼻炎、過(guò)敏性結(jié)膜炎及皮炎等病史。根據(jù)皮損特點(diǎn)分為：色素性蕁麻疹7例，肥大細(xì)胞瘤1例，彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生癥1例。9例中8例為門(mén)診患兒，就診后大多服用苯海拉明等抗過(guò)敏藥，未行特殊治療。1例彌漫性皮膚肥大細(xì)胞增生癥患兒以“葡萄球菌性燙傷樣大皰性皮膚綜合征”入院，予以抗感染治療。9例中隨訪(fǎng)5例，1例肥大細(xì)胞瘤患兒切除皮損后，無(wú)新發(fā)皮損；4例色素性蕁麻疹患兒皮損范圍減少。

1.2 方法 9例病理標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片，HE染色。光鏡下觀(guān)察組織病理學(xué)形態(tài)，并進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記染色。免疫組化采用EnVision法，抗體選用CD117、CD1a、S-100、CD68、MPO、HMB45和CD45，均為Zymed公司產(chǎn)品。均進(jìn)行Giemsa特殊染色。

2 結(jié)果

9例肥大細(xì)胞增生癥皮損組織病理學(xué)特點(diǎn)：（1）大體：病變皮膚呈褐色、暗紅色或黃色斑塊，1例見(jiàn)水皰，內(nèi)充清亮液體。（2）蘇木素-伊紅染色：9例中2例表皮部分破壞，可見(jiàn)表皮松解，水皰形成。表皮可角化過(guò)度，1例棘層細(xì)胞呈乳頭狀增生。真皮層見(jiàn)卵圓形或多角形細(xì)胞聚集，核為圓形或卵圓形，染色質(zhì)成團(tuán)，核仁不明顯。這些細(xì)胞中等偏小，有中等豐富的胞質(zhì)，部分胞質(zhì)內(nèi)含細(xì)小的嗜酸性或雙嗜性顆粒，未見(jiàn)核分裂象（見(jiàn)圖1、2）。這些細(xì)胞位于真皮淺層彌漫分布，個(gè)別患兒細(xì)胞較少時(shí)，常圍繞皮膚附屬器周?chē)６喟橛惺人嵝粤＜?xì)胞浸潤(rùn)，部分患兒伴中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。（3）Giemsa染色：9例肥大細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)均見(jiàn)多少不等的紫紅色異染顆粒（見(jiàn)圖3）。（4）免疫組化染色：4/5例患兒瘤細(xì)胞表達(dá)CD117，彌漫強(qiáng)陽(yáng)性（見(jiàn)圖4）。6/6例患兒瘤細(xì)胞表達(dá)CD45、CD68，S-100、CD1a、MPO、HMB45均陰性。

圖1 、2 皮損組織病理示表皮呈乳頭狀增生伴角化過(guò)度，真皮層肥大細(xì)胞彌漫增生

圖3 Giemsa染色示肥大細(xì)胞胞漿見(jiàn)紫紅色異染顆粒

圖4 肥大細(xì)胞CD117彌漫強(qiáng)陽(yáng)性

3 討論

皮膚型肥大細(xì)胞增生癥（CM）較為常見(jiàn)，約占肥大細(xì)胞增生癥的80%。CM根據(jù)皮損特點(diǎn)分為3類(lèi)：（1）色素性蕁麻疹：為多發(fā)性紅色、紅棕色至褐色斑片、丘疹、斑塊者。（2）肥大細(xì)胞瘤：?jiǎn)伟l(fā)紅色或褐色斑塊或結(jié)節(jié)者。（3）彌漫性肥大細(xì)胞增生癥：為皮膚彌漫性肥大細(xì)胞增生癥［3］。其中色素性蕁麻疹是最常見(jiàn)的亞型，其次是肥大細(xì)胞瘤［4-5］。本組中以色素性蕁麻疹最多，占63%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。而肥大細(xì)胞瘤僅1例，多數(shù)出生后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，部分出生時(shí)即發(fā)生，無(wú)性別和種族差異。Ben-Amitai等［4］報(bào)道部分肥大細(xì)胞增生癥患兒有癥狀和體征，最常見(jiàn)的癥狀是無(wú)觸發(fā)因素的面部潮紅、支氣管痙攣和哮喘、黑便及腹痛等，但本組患兒均未發(fā)現(xiàn)以上癥狀。CM皮損多分布在軀干和四肢，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。彌漫性肥大細(xì)胞增生癥罕見(jiàn)，常累及兒童，偶有成年患者報(bào)道［3］，皮膚呈紅皮病改變，可發(fā)生泛發(fā)性水皰，臨床表現(xiàn)與皮膚金黃色葡萄球菌燙傷樣綜合征或大皰性多形紅斑相似。

組織病理學(xué)上，真皮內(nèi)肥大細(xì)胞浸潤(rùn)，浸潤(rùn)模式為多灶性、單灶性或彌漫性，表皮一般無(wú)改變。部分患兒表皮內(nèi)或表皮下水皰形成，有些伴有嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。伴有大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)可能是Darier征的一種特殊表現(xiàn)形式［6］。肥大細(xì)胞起源于骨髓多能干細(xì)胞，因此表達(dá)CD45、CD117和HLA-D等，雖然CD117是肥大細(xì)胞特征性的標(biāo)志物，但不具有特異性。所有肥大細(xì)胞均需特殊染色證實(shí)，常規(guī)使用Giemsa和甲苯胺藍(lán)染色［7］，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紫藍(lán)色顆粒。本病需與以下疾病鑒別診斷：（1）朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥：部分病例亦是以皮疹起病，組織病理上表現(xiàn)真皮層朗格漢斯細(xì)胞聚集，多侵犯表皮，細(xì)胞核大，呈分葉狀或腎性，可見(jiàn)核溝。免疫組化S-100和CD1a陽(yáng)性。（2）皮膚白血病和淋巴造血系統(tǒng)腫瘤，如皮膚T細(xì)胞或B細(xì)胞淋巴瘤的皮疹結(jié)節(jié)，可通過(guò)免疫組化區(qū)分，CD117和胰蛋白酶陰性。Giemsa和甲苯胺藍(lán)染色胞漿未見(jiàn)紫紅色異染顆粒。常伴有發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。但系統(tǒng)型肥大細(xì)胞增生癥常合并白血病或淋巴造血系統(tǒng)疾病，應(yīng)注意鑒別。（3）幼年性黃色肉芽腫，常見(jiàn)于嬰幼兒皮膚，由組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞和杜頓巨細(xì)胞構(gòu)成，病變?cè)缙诘湫投蓬D細(xì)胞少見(jiàn)，但組織細(xì)胞呈長(zhǎng)梭形，病變較彌漫。

治療上，尚無(wú)特效治愈方法，以避免引起肥大細(xì)胞介質(zhì)釋放（如皮膚摩擦、陽(yáng)光日曬、情緒激動(dòng)或精神緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、攝入酒精或辛辣食物等）和緩解癥狀（使用抗組胺藥和肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑等），防止并發(fā)癥。兒童CM預(yù)后較好，多缺乏系統(tǒng)累及，皮損可于數(shù)月至數(shù)年逐漸消退［8］。有報(bào)道發(fā)現(xiàn)1例患兒至30歲時(shí)皮損未消退，并轉(zhuǎn)為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥，認(rèn)為兒童至青春期皮損未改善或消退者，需注意隨訪(fǎng)，觀(guān)察有無(wú)發(fā)展為系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增生癥或肥大細(xì)胞肉瘤的可能［9］。本組隨訪(fǎng)5例，皮損逐漸變小，未見(jiàn)新發(fā)病變，生長(zhǎng)發(fā)育未受影響。

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Objective To investigate the clinicopathologic features of cutaneous mastocytosis（CM）. Methods Nine cases of CM were studied according to the clinicopathologic observation and immunophenotyping. Results There were 4 males and 5 females in the 9 cases，5 cases occurred within 6 months of age. Of the 9 patients，7 had urticaria pigmentosa，1 mastocytoma，1 diffuse mastocytosis. Skin biopsy demonstrated increased numbers of mast cells in the dermis. Immunohistochemistry stain revealed that mast cells expressed CD117（4/5），CD45（6/6）and CD68（6/6）. All cases showed negative stain for CD1a and S-100. Purple metachromatic granules in the mast cells were demonstrated by Giemsa stain in all cases. Conclusions Cutaneous mastocytosis occurs predominantly in childhood and often in the fi rst six months of age. The diagnosis of CM is established by clinical features and skin biopsy.

Mastocytosis Urticaria pigmentosa Mastocytoma Cutaneous Clinicopathologic analysis

310003 浙江醫(yī)院（段婷）310003 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院（朱坤 楊敏趙曼麗）