脛骨后外側(cè)平臺骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療的療效分析

俞鵬征 趙紅勇

脛骨后外側(cè)平臺骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療的療效分析

俞鵬征 趙紅勇

目的 分析累及后外側(cè)脛骨外側(cè)平臺骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療的優(yōu)勢。方法 選取2010年8月至2015年2月累及后外側(cè)脛骨外側(cè)平臺骨折患者88例，根據(jù)入院先后次序分成傳統(tǒng)手術(shù)組和關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，傳統(tǒng)手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)入路治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。對比觀察兩組患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)屈伸度缺失、骨折愈合等情況。結(jié)果 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者治療后的骨折愈合時(shí)間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、關(guān)節(jié)功能評分及患者滿意率均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組患者的骨折復(fù)位優(yōu)良率（70%）明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組（65.5%）（P＜0.05）。結(jié)論 累及后外側(cè)的脛骨外側(cè)平臺骨折關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定治療的療效顯著，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折復(fù)位精準(zhǔn)，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，患者滿意度高。

創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡 脛骨后外側(cè)平臺骨折 手術(shù)治療 骨折復(fù)位 臨床療效

脛骨后外側(cè)平臺骨折為脛骨平臺骨折的特殊類型之一，常發(fā)生內(nèi)外側(cè)髁或髁間嵴骨折［1］，因脛骨平臺后外側(cè)骨折常伴隨膝關(guān)節(jié)韌帶、半月板或關(guān)節(jié)軟骨的損傷，若不及時(shí)治療或治療不當(dāng)，易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面慢性塌陷及膝關(guān)節(jié)僵硬、畸形、力線不良等問題，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙［2］。SchatskerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折為外側(cè)平臺裂開合并關(guān)節(jié)面塌陷或單純平臺中央塌陷，由于累及后外側(cè)的塌陷位置極為特殊，傳統(tǒng)手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療較困難，且常并發(fā)軟組織壞死，血管神經(jīng)損傷，關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［3］。作者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療累及后外側(cè)的SchatskerⅡ、Ⅲ型脛骨外側(cè)平臺骨折患者，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年8月至2015年2月本院脛骨外側(cè)平臺骨折患者88例，均為累及后外側(cè)的Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中脛骨平臺骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］制定以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）有膝部明確外傷病史。（2）膝部腫脹疼痛及活動(dòng)障礙，不能負(fù)重。（3）X線片及CT顯示累及后外側(cè)的脛骨外側(cè)平臺骨折。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為脛骨平臺骨折的患者。（2）累及平臺后外側(cè)的骨折。（3）具有明確外傷史。（4）受傷至手術(shù)時(shí)間＜2周。（5）按Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)中的Ⅱ、Ⅲ型。（6）患者及家屬同意，簽署知情同意書，并承諾配合相關(guān)檢查及隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）陳舊性骨折。（2）開放性骨折。（3）病理性骨折。（4）Schatzker分型標(biāo)準(zhǔn)中I、IV、V、VI型脛骨平臺骨折。（5）合并交叉韌帶完全斷裂。（6）伴有意識障礙。（7）嚴(yán)重的心、肝、腎功能障礙。（8）伴惡性腫瘤等重大疾病患者。分為傳統(tǒng)手術(shù)組與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組，傳統(tǒng)手術(shù)組采用傳統(tǒng)手術(shù)入路內(nèi)固定治療，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組采用創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。兩組患者在性別、年齡、外傷原因、骨折分型，受傷至手術(shù)時(shí)間和受傷部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）傳統(tǒng)手術(shù)組：采用全身麻醉后取俯臥位，取膝關(guān)節(jié)后外側(cè)倒置的“L”形切口約14cm，辨別股二頭肌后向外側(cè)牽開顯露腓總神經(jīng)并予以保護(hù)，將腓腸肌外側(cè)頭向內(nèi)側(cè)牽開顯露腘肌及弓型韌帶，辨別膝下外側(cè)動(dòng)脈并予以結(jié)扎，辨別切口遠(yuǎn)端腓動(dòng)脈并予以保護(hù)，切開部分腘肌及關(guān)節(jié)囊后顯露骨折斷端，復(fù)位后用橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定接骨板固定，沖洗縫合切口，留置引流管1根。（2）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組：采用全身麻醉后取仰臥位，膝關(guān)節(jié)探入關(guān)節(jié)鏡清理關(guān)節(jié)腔，用交叉韌帶重建的定位器鏡下定位塌陷骨折塊，并置入克氏針至關(guān)節(jié)軟骨下，沿克氏針尾端在平臺下作骨窗口約1cm×1cm，用中空骨沖沿克氏針作低頻敲擊，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下見塌陷骨塊松動(dòng)時(shí)減輕敲擊力量，直至骨折復(fù)位滿意，關(guān)節(jié)面平整為止，在橫斷位上從脛骨內(nèi)側(cè)平臺向外側(cè)復(fù)位的塌陷骨塊置入3枚克氏針臨時(shí)固定外側(cè)骨塊，并在脛骨外側(cè)平臺前外側(cè)放置3.5mm排釘?shù)摹癓”型鎖定接骨板并鎖定螺釘固定，沖洗縫合切口（見圖1）。（3）術(shù)后處理：常規(guī)鎮(zhèn)痛及預(yù)防感染治療，術(shù)后48h拔出引流管，下肢彈力繃帶包扎固定3d后改成膝關(guān)節(jié)固定支具固定1周，術(shù)后10d開始膝關(guān)節(jié)CPM機(jī)功能鍛煉。

1.3 療效評定方法 出院后前3個(gè)月隨訪1次/1個(gè)月，此后隨訪1次/3個(gè)月。采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對膝關(guān)節(jié)術(shù)前及術(shù)后2周進(jìn)行功能評分，采用Rasmussen放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后2周脛骨平臺CT影像進(jìn)行評價(jià)得出骨折復(fù)位優(yōu)良率（見圖2）。采用ASK評分標(biāo)準(zhǔn)對術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)的疼痛度、活動(dòng)度、穩(wěn)定性、行走能力、上下樓能力來評價(jià)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡及X線顯示

2 結(jié)果

2.1 兩組患者療效比較 所有患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪12～18個(gè)月，平均16個(gè)月；骨折均愈合，愈合時(shí)間13～20周，平均16周。兩組患者手術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率，膝關(guān)節(jié)功能評分，骨折愈合時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

圖2 術(shù)后CT片

表1 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位優(yōu)良率，關(guān)節(jié)功能評分及骨折愈合時(shí)間對比表

2.2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率和患者滿意度評分比較。傳統(tǒng)手術(shù)組功能恢復(fù)優(yōu)良率為63.63%，關(guān)節(jié)鏡組功能恢復(fù)優(yōu)良率為95.45%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。關(guān)節(jié)鏡組滿意度評分明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)組（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率和滿意度評分比較［n（%）］

3 討論

SchatskerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折時(shí)，移位骨折易引起膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，存在明確的手術(shù)指征［6］，但由于累及后外側(cè)的脛骨外側(cè)平臺，采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式難度大，諸如術(shù)野無法完全清晰暴露，骨折復(fù)位時(shí)無確切的骨性參考標(biāo)志，復(fù)位后無法確認(rèn)關(guān)節(jié)面是否平整，較難固定復(fù)位的后外側(cè)平臺骨折塊，關(guān)節(jié)腔的暴露易增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)等均為傳統(tǒng)手術(shù)方式的局限性［7］，且術(shù)中易損傷腓總神經(jīng)，膝下外側(cè)動(dòng)脈，甚至腓動(dòng)脈等鄰近組織，術(shù)后關(guān)節(jié)易粘連僵直等直接影響治療效果。

與傳統(tǒng)手術(shù)治療比較，創(chuàng)傷關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位內(nèi)固定治療具有顯著的臨床優(yōu)勢，包括視野更加清晰開闊、手術(shù)創(chuàng)傷小、軟組織剝離少、手術(shù)過程中無需暴露關(guān)節(jié)腔、可有效降低手術(shù)感染的風(fēng)險(xiǎn)等［8-9］。對伴有半月板損傷或髁間脊骨折的患者，無需更換患者手術(shù)體位即可Ⅰ期關(guān)節(jié)鏡下半月板修補(bǔ)成形或關(guān)節(jié)鏡下髁間脊骨折的固定，減輕患者痛苦的同時(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)節(jié)鏡下可以完全清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血及軟骨碎片等關(guān)節(jié)腔內(nèi)異物，有效優(yōu)化膝關(guān)節(jié)部位的生物化環(huán)境［10］，預(yù)防關(guān)節(jié)腔游離體，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。關(guān)節(jié)鏡輔助下的復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中完全保留關(guān)節(jié)囊，術(shù)后軟組織粘連少，且骨折復(fù)位后牢固固定，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉。

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Objective To study the therapeutic effects of arthroscopic-assisted reduction of the lateral tibial platform fracture involving the posterolateral tibial plateau. Methods From August 2010 to February 2015，according to the order of admission，the 88 patients with lateral tibial plateau fractures were divided into traditional operation group and arthroscopic-assisted operation group.These patients in the traditional operation group were treated by arthroscopic-assisted operation.The patients in arthroscopic-assisted operation group were treated by traditionally. The knee pain，joint mobility，joint stability，the missing of joint fl exion and extension and fracture healing of the two groups were observed. Results The fracture healing time，the recovery of joint function，the joint function score and the patient satisfaction rate of arthroscopic-assisted operation group were better than that of the traditional operation group，and the difference had statistically signif i cant（P＜0.05）. The excellent and good rate of fracture reduction in arthroscopic-assisted operation group was signif i cantly higher than that in the traditional operation group（70% vs. 65.5%，P＜0.05）. Conclusion It has a signif i cant therapeutic effects with arthroscopic-assisted reduction of the lateral tibial platform fracture involving the posterolateral tibial plateau. Compared with traditional treatment method，it has smaller operative trauma，more accurate fracture reduction，quicker recovery of postoperative joint function and higher patient satisfaction.

Arthroscopy Posterolateral tibial plateau fracture Operation Fracture reduction Therapeutic effect

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