同側(cè)兩根雙J管在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的應(yīng)用效果

李 峰 符 二 曹治列 金杭陽 戚曉平?

同側(cè)兩根雙J管在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的應(yīng)用效果

李 峰 符 二 曹治列 金杭陽 戚曉平?

目的 探討經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后同側(cè)放置兩根雙J管的應(yīng)用效果。方法 選取2013年1月至2014年12月期間采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療且符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)的患者128例，采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各64例。對(duì)照組患者術(shù)后留置單根雙J管，觀察組患者術(shù)后留置同側(cè)兩根雙J管。對(duì)比兩組患者中、重度腎積水發(fā)生率、結(jié)石清除率、視覺模擬評(píng)分（VAS）、肉眼血尿、膀胱刺激征等指標(biāo)。結(jié)果 兩組治療第15、60天結(jié)石清除差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比較，觀察組中、重度腎積水發(fā)生率明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；肉眼血尿、膀胱刺激征、VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。結(jié)論 輸尿管結(jié)石尤其是輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置同側(cè)兩根雙J管可以明顯降低中、重度腎積水的發(fā)生。

輸尿管結(jié)石 鈥激光碎石 雙J管

輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，其中輸尿管結(jié)石伴輸尿管狹窄、外源性輸尿管壓迫、輸尿管結(jié)石嵌頓等臨床治療難度較大。隨著碎石設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)展，輸尿管結(jié)石的治療由以往的開放手術(shù)逐步進(jìn)展至腔內(nèi)手術(shù)，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)由于安全、微創(chuàng)、療效顯著，是目前治療輸尿管結(jié)石的主要治療方式［1］。為了促進(jìn)碎石術(shù)后小結(jié)石及尿液的順利排出，預(yù)防輸尿管狹窄的發(fā)生，對(duì)輸尿管結(jié)石患者術(shù)后常規(guī)留置雙J管。目前，研究發(fā)現(xiàn)輸尿管鈥激光碎石術(shù)后輸尿管狹窄、腎積水等并發(fā)癥發(fā)生較多，故有學(xué)者提出術(shù)后同側(cè)留置兩根雙J管。本次研究比較輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)患者同側(cè)放置兩根雙J管與單根雙J管的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2013年1月至2014年12月期間在本院接受輸尿管鏡鈥激光碎石治療的患者128例作為觀察對(duì)象。其中男78例，女50例；年齡24～72歲，平均（45.4±12.6）歲；左側(cè)結(jié)石66例，右側(cè)結(jié)石62例；上段結(jié)石42例，中段結(jié)石38例，下段結(jié)石48例；結(jié)石長(zhǎng)徑0.6～1.8 cm，平均（1.1±0.3）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）輸尿管結(jié)石梗阻時(shí)間＞1個(gè)月。（2）患側(cè)輸尿管此前未行任何手術(shù)（ESWL≤2次）。（3）無腎積膿。（4）腎集合系統(tǒng)分離≤3.0cm。（5）合并輸尿管息肉。（6）輸尿管輕度狹窄。符合上述標(biāo)準(zhǔn)（1）（2）（3）項(xiàng)，同時(shí)符合（4）（5）（6）中≥1項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：孤立腎、輸尿管腫瘤、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腎集合系統(tǒng)分離＞3.0 cm、上尿路嚴(yán)重感染、腎功能不全、雙側(cè)輸尿管結(jié)石。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各64例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)石位置、結(jié)石大小等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方案 所有患者均接受輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，輸尿管鏡選擇德國(guó)Wolf硬性輸尿管鏡，碎石設(shè)備為HANS-H65 型鈥激光儀（合肥大族科瑞達(dá)激光設(shè)備有限公司生產(chǎn)）。觀察組術(shù)中同側(cè)放置兩根CooK公司F6雙J管，對(duì)照組術(shù)中放置單根CooK公司F6雙J管。手術(shù)均由熟練掌握輸尿管鏡術(shù)的高年資主治醫(yī)師操作。術(shù)后隨訪觀察留置雙J管的效果及不良反應(yīng)，術(shù)后8周來院在膀胱鏡下拔除雙J管；拔管后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別來院復(fù)查B超 ；若出現(xiàn)腰部酸脹痛，隨時(shí)進(jìn)行B超復(fù)查。

1.3 手術(shù)方法 采用蛛網(wǎng)膜下腔或聯(lián)合硬膜外麻醉，取截石位。F7.8/9Wolf輸尿管鏡經(jīng)尿道直視下進(jìn)入膀胱，斑馬導(dǎo)絲插入患側(cè)輸尿管內(nèi)，輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管內(nèi)。發(fā)現(xiàn)結(jié)石后，退出斑馬導(dǎo)絲，置入365μm鈥激光光纖，頻率設(shè)定20Hz，能量設(shè)定1.0J。以蠶食方式充分擊碎結(jié)石，勿殘留＞2mm結(jié)石。輸尿管上段結(jié)石，可以置入封堵器在結(jié)石上方后繼續(xù)碎石。碎石過程調(diào)整灌注水流量，保持視野清晰，避免激光損傷輸尿管黏膜。遇到長(zhǎng)條狀窄基息肉，可以在靠近基底部用激光燒斷息肉；水草狀息肉不處理，以免輸尿管黏膜面燒灼導(dǎo)致術(shù)后輸尿管狹窄。管腔狹窄不予鈥激光切開，用鏡身擴(kuò)張或更換F4.7/6輸尿管鏡，通過狹窄處并繼續(xù)碎石治療。觀察組碎石完成后輸尿管鏡探查至輸尿管上段或腎盂內(nèi)，在輸尿管鏡內(nèi)置入兩根斑馬導(dǎo)絲，直視下觀察兩根斑馬導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂腔或輸尿管上段。直視下緩慢退出輸尿管鏡。同時(shí)置入兩根CooK公司F6雙J管，對(duì)齊后沿導(dǎo)絲推入輸尿管內(nèi)，女性患者直接用手頂住雙J管末端至尿道外口，拔除斑馬導(dǎo)絲；男性患者先將兩根雙J管同時(shí)推至尿道口，再置入兩根推管同時(shí)將兩根雙J管推入12cm左右；輸尿管鏡進(jìn)入膀胱內(nèi)觀察兩根雙J管在膀胱內(nèi)各1圈。對(duì)照組碎石完成后放置單根CooK公司F6雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后第15天和第60天行B超檢查，記錄結(jié)石清除率和治療成功率，結(jié)石碎至＜2 mm為臨床碎石治療成功。于治療后的第1、3、15、60天隨訪患者，采用視覺模擬評(píng)分（Visual analog scale，VAS）評(píng)價(jià)患者留置雙J管后的疼痛感受［2］，分值0～10分，0分表示無疼痛，10分表示腰部疼痛劇烈且難以忍受，隨著評(píng)分值增加、患者主觀疼痛感受加重。進(jìn)行隨訪評(píng)估。同時(shí)觀察肉眼血尿、膀胱刺激征等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪1年經(jīng)B超檢查評(píng)定腎積水的情況。（1）輕度腎積水：腎臟形態(tài)大小多無明顯異常，腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離2～3cm。（2）中度腎積水：腎體積輕度增大，形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)輕度變薄，腎柱顯示不清，腎盂腎盞均明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3～4cm。（3）重度腎積水：腎臟體積增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)顯著變薄或不能顯示，整個(gè)腎區(qū)均為液性暗區(qū)，似調(diào)色蝶樣改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)后碎石治療成功率的比較［n（%）］

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 見表2。

表2 兩組患者的雙J管留置后并發(fā)癥比較（x±s）

3 討論

輸尿管狹窄是輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后的常見并發(fā)癥，腎積水的程度與輸尿管狹窄的程度正相關(guān)，輸尿管狹窄越嚴(yán)重，腎積水也越嚴(yán)重，因此可以通過B超檢查腎積水程度，間接反映輸尿管的狹窄程度。雙J管具有良好的內(nèi)支架及通暢引流效果，目前在泌尿外科中的應(yīng)用廣泛。在多數(shù)腎及輸尿管手術(shù)后均會(huì)常規(guī)留置雙J管以解除尿路梗阻，發(fā)揮腎功能保護(hù)作用。目前有研究報(bào)道，術(shù)后放置單根雙J管的尿液引流效果有限，在遠(yuǎn)期預(yù)防輸尿管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生方面的作用也不如預(yù)期［3］。有學(xué)者提出術(shù)后常規(guī)放置單根雙J管不僅無法減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，且會(huì)大幅增加患者術(shù)后的不適感受，提出在碎石術(shù)后可不放置雙J管。對(duì)于單純性輸尿管結(jié)石患者，隨著碎石技術(shù)的進(jìn)步，小碎石排出時(shí)對(duì)輸尿管損傷較小，不常規(guī)留置雙J管并不會(huì)帶來諸多風(fēng)險(xiǎn)，但是對(duì)于輸尿管結(jié)石伴有輸尿管狹窄或者輸尿管發(fā)生狹窄風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，術(shù)后留置雙J管仍是必要的，但單根雙J管留置是否能達(dá)到效果、是否需要增加雙J管數(shù)量增強(qiáng)引流效果仍值得商榷。

本資料選擇存在輕度腎積水或合并輸尿管息肉、輸尿管輕度狹窄、結(jié)石梗阻時(shí)間長(zhǎng)等輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大的患者作為觀察對(duì)象，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后第15、60天結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），第60天的結(jié)石清除率均＞98%，提示在輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的患者輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后同側(cè)放置兩根雙J管與放置單根雙J管均可以具有較好的結(jié)石清除效果。輸尿管結(jié)石患者碎石術(shù)后可發(fā)生小結(jié)石堵塞輸尿管，造成腎積水、腎功能損傷等并發(fā)癥，術(shù)后需要常規(guī)進(jìn)行尿液引流、輸尿管狹窄段支撐。輸尿管解除梗阻是輸尿管結(jié)石治療、避免發(fā)生腎功能損傷的較好的治療方式。

本資料結(jié)果顯示，觀察組中、重度腎積水的發(fā)生率明顯較低，提示應(yīng)用同側(cè)兩根雙J管置入較單根可以明顯減少輸尿管結(jié)石患者輸尿管嚴(yán)重狹窄的發(fā)生。作者分析同側(cè)兩根雙J管能更好預(yù)防輸尿管狹窄的原因如下：（1）碎石術(shù)后置入雙J管是進(jìn)行尿液引流的常用方式，但雙J管管徑較細(xì)，其引流作用的發(fā)揮主要依靠管周引流而非管腔內(nèi)引流，術(shù)后患者多伴有炎癥性輸尿管壁水腫，管壁與雙J管之間的空隙縮小，易出現(xiàn)引流不暢，局部炎癥不易消退，容易導(dǎo)致輸尿管狹窄。而兩根雙J管之間形成一條凹槽，與輸尿管壁之間的間隙增加，起到更好地引流作用，使局部炎癥加快消退，預(yù)防輸尿管狹窄的發(fā)生。（2）兩根雙J管整體管徑更粗、對(duì)狹窄段輸尿管的支持?jǐn)U張作用更好，發(fā)生輸尿管上下移動(dòng)的可能性也更小。兩組患者在腰部VAS評(píng)分，肉眼血尿、膀胱刺激征發(fā)生率方面并無顯著差異，說明同側(cè)兩根雙J管不會(huì)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。雙J管作為異物置入患者輸尿管中，可產(chǎn)生輸尿管擴(kuò)張及牽拉反應(yīng)，經(jīng)神經(jīng)反射傳導(dǎo)后使患者感到疼痛不適。同側(cè)兩根雙J管置入增加了輸尿管擴(kuò)張的直徑，可能會(huì)加劇異物擴(kuò)張輸尿管帶來的不適感受［4］。本資料中患者術(shù)后同側(cè)雙根雙J管置入后疼痛與放置單根雙J管置入無明顯差別，提示同側(cè)兩根雙J管置入并不會(huì)顯著增加患者的不適感受。雙J管置入的刺激可以導(dǎo)致輸尿管、膀胱黏膜損傷，過度運(yùn)動(dòng)時(shí)可能加重血尿；刺激膀胱三角區(qū)或者后尿道，產(chǎn)生尿頻尿急等膀胱刺激癥狀；置入后輸尿管抗逆流作用消失，膀胱內(nèi)尿液反流可以造成患者腰部酸脹；少數(shù)患者在雙J管置入后會(huì)出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱的現(xiàn)象［5］。本次研究應(yīng)用同側(cè)兩根雙J管并未增加以上并發(fā)癥的增加，具有較好的安全性。上述癥狀一般經(jīng)多飲水、多休息等處理后均可緩解及好轉(zhuǎn)。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石患者，術(shù)后留置同側(cè)兩根雙J管結(jié)石清除率較好，尤其對(duì)存在輸尿管狹窄或輸尿管狹窄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大的患者應(yīng)用，可以有效減少輸尿管嚴(yán)重狹窄的發(fā)生。

［1］ 張建文, 劉春曉.帶線雙J管在老年男性經(jīng)尿道腔內(nèi)碎石術(shù)后的臨床應(yīng)用.中國(guó)老年學(xué)雜志, 2014, 34(11):339-342.

［2］ 喻翔翔, 楊嗣星, 夏樾, 等.經(jīng)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后留置雙J管的臨床研究.臨床外科雜志, 2010, 18(11):739-741.

［3］ 李明林.微創(chuàng)經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)和開放性手術(shù)治療老年復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后疼痛和并發(fā)癥比較.中國(guó)老年學(xué), 35(7):1827-1829.

［4］ 汪前亮, 楊嗣星, 廖文彪, 等.預(yù)置雙J管在宮頸癌術(shù)后放化療中對(duì)腎臟的保護(hù)作用研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 29(3):415-418.

［5］ 劉杰,王偉.同側(cè)輸尿管內(nèi)置兩根雙J管在泌尿外科中的應(yīng)用.嶺南現(xiàn)代臨床外科, 2011, 11(6):469-472.

Objective To investigate the effect of ipsilateral two double J tubes after ureteroscopy holmium laser lithotripsy. Methods 128 patients with holmium laser lithotripsy treatment who enrolled in our hospital from Jan. 2013 to Dec. 2013 were randomly divided into experimental group and control group，64 cases in each group. The single double J tube was used in the control group，ipsilateral two double J tube in the experimental group. The indexes including the incidence of severe hydronephrosis，stone clearance rate，Visual analogue scale （Visual analog scale，VAS），blood urine，bladder irritation were compared. Results The stone clearance rates after 15-day treatment，60-day treatment in the two groups were no different （89.1% vs 87.5%；89.1% vs 98.4%；P＞0.05）. The incidence of moderate and severe hydronephrosis in the experimental group were signif i cantly lower（4.7% vs 21.9%，P＜0.05）. The incidence of blood urine，bladder irritation and VAS score in the two groups were not signif i cant difference（P＞0.05）. Conclusions The incidence of moderate and severe hydronephrosis are lower after holmium laser lithotripsy in patients with ureteral calculi by indwelling ipsilateral two double J tube，especially those with higher risk of ureteral stricture.

Ureteral calculi Holmium laser lithotripsy Double J tube

310006 杭州 中國(guó)人民解放軍第117醫(yī)院

*通信作者