感染性休克的臨床治療進(jìn)展研究

蔣麗梅

【摘要】 感染性休克屬于全身炎癥，毒素或者是病原微生物經(jīng)過(guò)血液入侵至全身，激活免疫系統(tǒng)和宿主細(xì)胞，從而形成內(nèi)源性炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子，同時(shí)對(duì)身體的系統(tǒng)和器官產(chǎn)生影響，造成細(xì)胞和組織的破壞，還會(huì)影響新陳代謝，嚴(yán)重的還會(huì)導(dǎo)致各個(gè)重要器官衰竭，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為休克。為了進(jìn)一步研究感染性休克在臨床中的治療情況，本文對(duì)感染性休克的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

【關(guān)鍵詞】 感染性休克； 臨床治療； 進(jìn)展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.16.091 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2017）16-0162-03

感染性休克屬于全身性的感染，特征表現(xiàn)為對(duì)各個(gè)關(guān)鍵器官損害，其死亡率超過(guò)25%，且呈不斷上升趨勢(shì)。感染性休克患者常突然起病，迅速進(jìn)展惡化，病情極其危重[1]。本文結(jié)合了之前的治療方法，對(duì)其臨床治療方法進(jìn)行綜述。

1 病理分析

在休克發(fā)展的過(guò)程中，微血管主要經(jīng)歷三個(gè)階段，即麻痹、擴(kuò)張和痙攣。伴隨著休克的不斷發(fā)展，會(huì)出現(xiàn)無(wú)氧糖酵解和快速糖代謝異常的情況，從而釋放出大量的血管活性物質(zhì)，如緩激肽或者是組胺等[2]。伴隨著酸中毒、缺氧的逐漸加重和氧自由基的不斷增多，使得凝血系統(tǒng)被激活，從而引起嚴(yán)重的DIC，還可能會(huì)引起各個(gè)器官功能的不斷衰竭，致使患者出現(xiàn)休克的癥狀。在血流動(dòng)力學(xué)改變以前可能會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞損傷的情況，由此可以判斷細(xì)胞代謝障礙可能是原發(fā)的，是由病原產(chǎn)物或者是微生物直接導(dǎo)致的[3]。導(dǎo)致全身連鎖反應(yīng)的誘因有病毒及其產(chǎn)物，革蘭陽(yáng)性球菌的腸毒素、外毒素，革蘭陰性桿菌的外毒素、內(nèi)毒素及蛋白酶等。引發(fā)上述反應(yīng)的核心物質(zhì)是革蘭陰性桿菌內(nèi)毒素的類脂質(zhì)，它可以與多種效應(yīng)細(xì)胞進(jìn)行直接作用，使各種炎性介質(zhì)得以產(chǎn)生，從而使炎癥反應(yīng)不斷放大[4]。在機(jī)體抗感染上抗炎介質(zhì)與炎癥介質(zhì)發(fā)生的相互作用起著重要的作用，比如炎癥介質(zhì)出現(xiàn)過(guò)度的表達(dá)就會(huì)使原發(fā)性細(xì)胞受到損傷，使多個(gè)器官功能出現(xiàn)衰竭的情況；抗炎介質(zhì)出現(xiàn)過(guò)度的表達(dá)就會(huì)使細(xì)胞炎癥反應(yīng)不斷降低，促使繼發(fā)性感染不斷增加，進(jìn)而引起感染性休克和細(xì)胞破壞的癥狀[5]。

2 治療方法

2.1 抗休克治療

對(duì)于原發(fā)性基礎(chǔ)疾病來(lái)說(shuō)，需要積極控制感染，對(duì)休克進(jìn)行積極糾正是最迫切的治療辦法。對(duì)動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和深靜脈通路進(jìn)行積極的創(chuàng)建，在早期血管活性藥物使用和血容量補(bǔ)充的時(shí)候，主要以血流動(dòng)力學(xué)變化為依據(jù)，對(duì)酸中毒進(jìn)行糾正，使重要臟器的功能得到維護(hù)，使急性腎損害的發(fā)生機(jī)率得到有效降低[6]。感染性休克的核心就是抗休克治療，在血管活性藥物使用和補(bǔ)液時(shí)，需要以血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)信息為依據(jù)。（1）血容量補(bǔ)充。輸注膠體液和晶體液對(duì)于血壓維持沒(méi)有明顯不同，晶體液補(bǔ)充比較合適，在給嚴(yán)重的低蛋白血癥患者輸注膠體液時(shí)，需要格外的注意[7]。（2）代謝性酸中毒的糾正。通過(guò)對(duì)代謝性酸中毒進(jìn)行糾正可以使心肌收縮力得到增強(qiáng)，使血管對(duì)活性藥物的反應(yīng)性得到快速的恢復(fù)，有效抑制DIC的發(fā)生。通過(guò)酸中毒的糾正，可以使血液的酸堿程度得到改善，使血管的反應(yīng)性得到增加，促使因有效容量不足造成的酸性代謝產(chǎn)物積聚而引發(fā)的酸中毒得到根本的改變[8]。（3）使用血管活性藥物。收縮血管藥物是比較理想的治療藥物，借助α受體的興奮作用使平均動(dòng)脈壓得到提升，進(jìn)而使灌注得到改善。

如今比較常見(jiàn)的藥物就是去甲腎上腺素，在以后的治療中希望有更多、更好的藥物可供選擇。臨床使用較多的是β受體興奮劑，例如異丙腎上腺素，它可以使心肌收縮力得到增強(qiáng)，使中等程度的擴(kuò)血管作用得到加快，在心肌收縮力增強(qiáng)的同時(shí)也會(huì)有引發(fā)心肌耗氧量增多的情況，這就使得患者比較容易出現(xiàn)心率失常的現(xiàn)象[9]。臨床上普遍使用的藥物是多巴胺，它可以使多巴胺受體得到不斷的興奮，根據(jù)使用劑量的大小，可以使心肌收縮力得到不斷的增強(qiáng)，使尿量逐漸增加，促使內(nèi)臟血管不斷擴(kuò)張。多巴酚丁胺是一種β受體興奮劑，它的主要作用就是不斷提升心肌收縮力，可以有效改善內(nèi)臟灌注的治療效果，同時(shí)也是心功能低患者的首選藥物，通常不可以單獨(dú)使用[10]。酚妥拉明是擴(kuò)血管的代表性藥物，它的操控比較簡(jiǎn)單，見(jiàn)效非?？欤缃裨谂R床上得到了普遍的使用。

總之，抗休克治療的最基本方法依然是休克早期擴(kuò)容治療，在對(duì)擴(kuò)容液體的種類進(jìn)行研究的時(shí)候，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)膠體液或者是晶體液的傾向，對(duì)于容量反應(yīng)性較差的患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)該盡早糾正酸中毒或者是及時(shí)使用血管活性藥物[11]。

2.2 抗感染治療

明確感染部位，并考慮盡早采取措施控制感染（12 h內(nèi)），在控制感染源的基礎(chǔ)上，推薦在感染性休克確診后盡早開(kāi)始（1 h內(nèi)）使用有效的抗生素治療。在發(fā)病初期，沒(méi)有確定病原菌以前可以依據(jù)臨床表現(xiàn)和原發(fā)病灶來(lái)對(duì)致病菌進(jìn)行推測(cè)，使用經(jīng)驗(yàn)型廣譜抗生素進(jìn)行有效的治療，同時(shí)使用強(qiáng)力殺菌劑進(jìn)行配合治療[12]。推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度。經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)根據(jù)患者現(xiàn)有的疾病和當(dāng)?shù)夭≡植继攸c(diǎn)，盡可能針對(duì)最有可能的病原菌使用抗生素。建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重感染和難治性多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌和假單胞菌感染患者。對(duì)有呼吸衰竭和感染性休克的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療。肺炎鏈球菌感染的感染性休克患者選擇抗生素時(shí)，應(yīng)以殺菌藥物為主，目的是快速控制SIRS反應(yīng)，遏制感染性休克的病理生理學(xué)進(jìn)展。經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過(guò)5 d?；颊咝枰e極進(jìn)行涂片檢查和病原微生物培養(yǎng)，當(dāng)原菌微生物被明確以后，結(jié)合患者臨床情況降級(jí)到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委?。但是，?duì)銅綠假單胞菌感染及部分心內(nèi)膜炎，以及存在無(wú)法清除的感染病灶，這些情況應(yīng)延長(zhǎng)抗生素聯(lián)合使用的時(shí)間。認(rèn)真分析感染性休克治療指南并對(duì)臨床表現(xiàn)進(jìn)行仔細(xì)研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克患者通過(guò)早期合理使用抗生素可以使其存活率得到不斷提高[13-14]。

2.3 糖皮質(zhì)激素治療

對(duì)現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素的使用并不能有效降低感染性休克患者的死亡數(shù)，這也是臨床上一直爭(zhēng)議的事情[15]。目前，國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者認(rèn)為，在極其嚴(yán)重的感染性休克患者中可以使用糖皮質(zhì)激素，主要是針對(duì)于由于肺炎導(dǎo)致的感染性休克，可以使用氫化可的松200 mg/d靜脈注射，在此療程中，需要密切注意患者的休克情況，一旦休克糾正，應(yīng)該及時(shí)停止注射糖皮質(zhì)激素藥物[16]。

2.4 保障重要臟器的功能

患者在休克期間，全身各個(gè)臟器的功能會(huì)下降，并且心臟、肺部、腎臟等臟器容易發(fā)生功能不全問(wèn)題，一旦休克沒(méi)有在短時(shí)間內(nèi)得到控制，那么患者發(fā)生休克之后臟器的功能就無(wú)法糾正[17]。一些患者尤其是老年人和幼兒發(fā)生功能不全的概率最大，因此，在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)參數(shù)下對(duì)患者進(jìn)行補(bǔ)液治療，并且選擇合適的補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量[18]。患者發(fā)生休克之后，機(jī)體的皮膚和腸道血管會(huì)首先收縮確保其他重要器官的氧氣來(lái)源，一些患者容易出現(xiàn)少尿、無(wú)尿的現(xiàn)象，由此可以鑒別為腎前性。如果患者的水負(fù)荷沒(méi)有明顯增加的趨勢(shì)，可以補(bǔ)充血量并且觀察血壓恢復(fù)正常值后患者的尿量，如果患者出現(xiàn)持續(xù)少尿或者無(wú)尿的現(xiàn)象，可以采用連續(xù)性腎臟來(lái)輔助治療[19]。

2.5 其他方法

在臨床上，感染性休克的治療是一項(xiàng)較為復(fù)雜和龐雜的工作，由于感染性休克發(fā)生的原理和生理學(xué)過(guò)程也比較復(fù)雜，在疾病發(fā)生的過(guò)程中，各個(gè)臟器的功能不同程度會(huì)下降，并且彼此之間相互影響，因此，在治療和后期觀察中需要注意各種并發(fā)癥的出現(xiàn)[20]。所以說(shuō)，臨床觀察和研究都需要積極地對(duì)感染性休克的疾病發(fā)病原理和治療手段進(jìn)行研究和探索。

（1）胰島素。胰島素可以強(qiáng)化血糖，能夠有效降低患者的死亡率，但是，血糖應(yīng)該控制在8～10 mmol/L。血糖過(guò)低，患者容易出現(xiàn)低血糖并發(fā)癥，從而增加患者的死亡率[21]。（2）活化蛋白C?；罨鞍證是人體自身分泌的一種活化蛋白，能夠有效降低感染性休克患者的死亡率。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，基因充足活化蛋白C的增加，能夠有效降低患者的死亡率，但是效果不被社會(huì)認(rèn)可，目前并沒(méi)有上市的藥品[22]。（3）補(bǔ)充多種微量元素。多種微量元素也可以降低感染性休克患者的死亡率，但是在臨床上缺乏強(qiáng)有力的依據(jù)。（4）對(duì)于有可能出血的患者來(lái)講，可以采用注射H2受體阻斷劑或者質(zhì)子泵抑制劑的方式來(lái)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍；注射低分子肝素能夠有效預(yù)防深靜脈血栓的形成；對(duì)于感染性休克患者來(lái)講，可以對(duì)其進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)來(lái)預(yù)防一些其他并發(fā)癥的發(fā)生[23-24]。

感染性休克的治療是目前臨床上比較熱門的課題，采用快速補(bǔ)液、擴(kuò)容試驗(yàn)、糖皮質(zhì)激素等方式來(lái)展開(kāi)臨床研究，但是，卻一直飽受爭(zhēng)議。對(duì)臨床研究進(jìn)行探索分析，能夠有效降低感染性休克患者的死亡率，這也是全社會(huì)期待的結(jié)果[25]。此外，研究人員也在對(duì)新型的血管活性物質(zhì)進(jìn)行研究，希望能夠采用更加成熟和完善的治療方式來(lái)規(guī)范感染性休克的治療，對(duì)臨床治療方案進(jìn)行不斷的優(yōu)化和改進(jìn)，大大降低死亡率。

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