全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

沈凱，孫興兵，張學(xué)偉，王淼

（無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫214011）

全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響

沈凱，孫興兵，張學(xué)偉，王淼

（無錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無錫214011）

目的系統(tǒng)地對(duì)比研究在老年骨科手術(shù)患者中應(yīng)用全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉的實(shí)際價(jià)值，重點(diǎn)分析這兩種麻醉方法對(duì)患者的術(shù)后短期認(rèn)知功能的實(shí)際影響。方法選取52例老年骨科手術(shù)患者，結(jié)合臨床隨機(jī)表法分為觀察組與對(duì)照組，各26例。對(duì)照組與觀察組分別行全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)比兩組麻醉前后的MMSE評(píng)分、拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果麻醉后，觀察組MMSE評(píng)分是（65.1+3.7）分，對(duì)照組MMSE評(píng)分是（43.6+4.1）分(P＜0.05)；且觀察組拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間分別為（21.35±9.25）min、（17.51±8.41）min、（23.51±10.51）min，均低于對(duì)照組的（31.98±12.14）min、（29.54±9.54）min、（32.58±11.51）min，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論在老年骨科手術(shù)患者中，與全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)其術(shù)后短期的認(rèn)知功能的影響較小，具備普及的意義與價(jià)值。

老年；骨科；全身麻醉；腰硬聯(lián)合麻醉；認(rèn)知功能老年骨折在臨床上的發(fā)病率較高，外科手術(shù)往往是常用的治療方法，但是由于術(shù)中麻醉的影響，患者在手術(shù)治療后會(huì)存在短期認(rèn)知功能障礙，會(huì)對(duì)手術(shù)治療的效果和患者的預(yù)后質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。這就說明，在對(duì)老年骨科患者行手術(shù)治療的過程中要特別重視麻醉方法的選擇，以最大限度地保護(hù)患者的認(rèn)知功能[1]。本研究選取收治的52例老年骨科手術(shù)患者進(jìn)行對(duì)照研究，由于本次研究達(dá)到了預(yù)期的研究目標(biāo)，所以現(xiàn)作如下匯報(bào)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年9月～2015年8月無錫市錫山人民醫(yī)院收治的52例老年骨科手術(shù)患者，結(jié)合臨床隨機(jī)表法將其平均地列入觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組26例基線資料：男17例，女9例，年齡62～84歲，平均(72.2±2.4)歲，其中，尺橈骨骨折、鎖骨骨折、髖部骨折、股骨干骨折患者分別是5例、6例、8例、7例；觀察組26例基線資料：男15例，女11例，年齡65～85歲，平均(72.5±2.5)歲，其中，尺橈骨骨折、鎖骨骨折、髖部骨折、股骨干骨折患者分別是6例、5例、6例、9例。兩組基線資料（涵蓋性別、平均年齡以及病癥分型等方面）比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組行全身麻醉鎮(zhèn)痛泵用曲馬多0.8加昂丹司瓊8mg在進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)，需要給予0.3mg/kg的依托咪酯（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992）、0.1 mg/kg順苯磺酸阿曲庫銨（東英江蘇藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20060926）、3μg/kg的芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421）和2mg/kg異丙酚（中孚藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H37023744）；待患者出現(xiàn)明顯的肌松弛之后，對(duì)患者實(shí)施常規(guī)氣管插管操作，與此同時(shí)需要及時(shí)地給予器械通氣治療。患者在術(shù)中吸入2%七氟烷（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080680）維持麻醉，調(diào)節(jié)七氟烷濃度維持BIS值在40～50之間；在手術(shù)后，接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛泵，泵液中含0.8mg/kg曲馬多（江蘇亞邦生緣藥業(yè)有限公司產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20040454）加8mg昂丹司（江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060195）加0.9%氯化鈉溶液至60mL，維持劑量2mL/h，鎮(zhèn)痛泵劑量為0.5mL，鎖定時(shí)間15min，負(fù)荷劑量為泵內(nèi)溶液5mL，與此同時(shí)，患者的自控量始終保持為2mL[2]。

1.2.2 觀察組行腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)針部位為患者的L3～L4間隙部位，然后在患者的硬膜外腔部位行穿刺操作；術(shù)者借助于25G筆尖式針腰穿針緩緩地刺入患者的蛛網(wǎng)膜下腔，見腦脊液后下蛛網(wǎng)膜下腔注入2mL藥液（配方：10GS1mL+ 0.75%鹽酸布比卡因注射液2mL稀釋為0.5%的重比重液3mL），腰麻給藥后迅速退出腰穿針；將硬膜外導(dǎo)管插入頭端，然后經(jīng)由硬膜外導(dǎo)管將10mL利多卡因注入；手術(shù)治療后，需要對(duì)患者及時(shí)地行自控鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛方法與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)（1）借助于MMSE量表[3]評(píng)估患者的精神狀態(tài)，量表中主要是包括語言、地點(diǎn)定向力和時(shí)間定向力、注意力、即刻記憶、延遲記憶力、視空間以及計(jì)算力等，滿分為100分，得分越高，情況越好。（2）觀察記錄兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉前后兩組MMSE評(píng)分對(duì)比麻醉前，兩組MMSE評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；麻醉后，與對(duì)照組相比，觀察組MMSE評(píng)分明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。2.2兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間對(duì)

表1 麻醉前后兩組MMSE評(píng)分對(duì)比（

表1 麻醉前后兩組MMSE評(píng)分對(duì)比（

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

組別觀察組對(duì)照組MMSE評(píng)分74.2±2.4 65.1±3.7a74.5±2.5 43.6±4.1例數(shù)26 26時(shí)間麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后

比觀察組患者術(shù)后拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

表2 兩組患者術(shù)后拔管時(shí)間、睜眼時(shí)間及語言恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

注：與對(duì)照組相比，aP＜0.05

項(xiàng)目拔管時(shí)間（min）睜眼時(shí)間（min）語言恢復(fù)時(shí)間（min）對(duì)照組（n=26）31.98±12.14 29.54±9.54 32.58±11.51觀察組（n=26）21.35±9.25a17.51±8.41a23.51±10.51a

3 討論

老年骨折在臨床上的發(fā)病率和致殘率均比較高，外科手術(shù)能夠有效地復(fù)位患者的骨折部位，改善其局部肢體功能，有著確切的治療效果。在對(duì)老年骨折患者行外科手術(shù)治療時(shí)，由于患者的年齡特點(diǎn)，其自身的各項(xiàng)功能均處于衰退狀態(tài)，所以手術(shù)耐受性較差，容易受到術(shù)中麻醉等因素的影響，從而會(huì)出現(xiàn)一系列的術(shù)后并發(fā)癥，其中最常見的就是術(shù)后認(rèn)知功能障礙，這一并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)效果造成嚴(yán)重影響，也會(huì)對(duì)患者出院后的生存狀態(tài)造成嚴(yán)重干擾，這就要求在為老年骨折患者選取麻醉方法時(shí)要慎重，盡量選取安全可靠的麻醉方法，以免對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能造成嚴(yán)重干擾[4]。有研究指出，在老年骨折手術(shù)患者中，針對(duì)存在術(shù)后認(rèn)知功能障礙的患者而言，其典型的病理表現(xiàn)就是血清水平出現(xiàn)不同程度的異常升高現(xiàn)象，其原因很可能就在于，在術(shù)后，患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙時(shí)，這一病癥也會(huì)對(duì)患者的神經(jīng)功能造成不同程度的損傷，在這個(gè)意義上講，血清水平能夠在很大程度上標(biāo)志著患者的神經(jīng)細(xì)胞的細(xì)胞毒性嚴(yán)重程度[5]，所以在對(duì)患者的術(shù)后神經(jīng)功能障礙情況進(jìn)行監(jiān)測時(shí)，上述指標(biāo)均能夠成為有效的參考指標(biāo)。在以往對(duì)老年骨科患者行外科手術(shù)治療時(shí)，全身麻醉屬于一種傳統(tǒng)麻醉方式，這一麻醉方式既能夠進(jìn)行有效的通氣治療，并能夠有效地供氧，所以十分有助于加強(qiáng)患者的呼吸管理，可起到麻醉的效果。但是有研究人員指出，在對(duì)老年骨折患者行全身麻醉時(shí)，在誘導(dǎo)時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)，與此同時(shí)，在插拔管時(shí)，患者的循環(huán)應(yīng)激反應(yīng)也往往比較明顯，導(dǎo)致患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)明顯的波動(dòng)，容易損傷患者的心血管系統(tǒng)，從而會(huì)對(duì)手術(shù)治療的效果和患者的預(yù)后質(zhì)量造成不可逆的影響[6]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和臨床對(duì)老年骨折患者的生理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)的不斷深化，腰硬聯(lián)合麻醉在老年骨折患者中的應(yīng)用價(jià)值日益凸顯，這一麻醉方法是硬膜外麻醉與腰麻的有機(jī)結(jié)合，所以同時(shí)兼具了這兩種麻醉方式的優(yōu)點(diǎn)，其臨床優(yōu)勢(shì)在于阻滯效果好、起效快，并且可以使麻醉的時(shí)間得到有效延長[7]。與此同時(shí)，腰硬聯(lián)合麻醉過程中往往是在患者的椎管內(nèi)進(jìn)行麻醉操作，并可以及時(shí)地通氣以及供氧，所以對(duì)于血流動(dòng)力的有著顯著的激活作用，因而不會(huì)對(duì)患者的術(shù)后認(rèn)知功能造成嚴(yán)重?fù)p傷[8]。

本次研究中，麻醉后，觀察組MMSE評(píng)分（65.1±3.7）分，拔管時(shí)間（21.35±9.25）min，睜眼時(shí)間（17.51±8.41）min，語言恢復(fù)時(shí)間（23.51±10.51）min，對(duì)照組MMSE評(píng)分（43.6+4.1）分，拔管時(shí)間（31.98±12.14）min，睜眼時(shí)間（29.54±9.54）min，語言恢復(fù)時(shí)間（32.58±11.51）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示，在老年骨科手術(shù)患者中，與全身麻醉比較，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)其術(shù)后短期的認(rèn)知功能的影響較小，具備普及的意義與價(jià)值。

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[2]劉劍飛.全麻和椎管內(nèi)麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者預(yù)后影響分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(24):97-98.

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[4]農(nóng)玉梅,黃志明,黃生，等.硬聯(lián)合麻醉用于老年骨科手術(shù)的臨床對(duì)比觀察[J].中國保健營養(yǎng),2013,23(1):146-147.

[5]劉劍飛.腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉在老年股骨頸骨折手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果對(duì)比觀察[J].臨床合理用藥雜志,2014,7 (4):104-105.

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[8]齊嘉文.全身麻醉和硬腰聯(lián)合麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響[J].中外醫(yī)療,2016,35(2):154-155.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.029