三甲基氯化錫中毒并發(fā)心律失常臨床分析

袁經(jīng)林，楊晨，賴平，邱悅?cè)?/p>

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟醫(yī)療部，江西贛州341000）

三甲基氯化錫中毒并發(fā)心律失常臨床分析

袁經(jīng)林1，楊晨1，賴平1，邱悅?cè)?

（1.贛南醫(yī)學(xué)院，江西贛州341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心臟醫(yī)療部，江西贛州341000）

目的探討三甲基氯化錫中毒并發(fā)心律失常的發(fā)病機(jī)制及其臨床意義。方法對387例三甲基氯化錫中毒并發(fā)心律失常患者心電圖相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果三甲基氯化錫中毒并發(fā)心律失常發(fā)生率為41.9%，嚴(yán)重中毒患者易并發(fā)心律失常，與患者中毒途徑、時間有一定關(guān)聯(lián)?；颊呖捎胁煌潭鹊某霈F(xiàn)心律失常，主要表現(xiàn)為竇性心動過速、竇性心動過緩、室性早搏、ST-T改變等。結(jié)論三甲基氯化錫致心律失?？赡芘c低鉀、竇房結(jié)及心肌異位興奮性增高或中毒性心肌炎有關(guān)，其發(fā)生機(jī)制值得進(jìn)一步研究。

三甲基氯化錫；中毒；心律失常；心電圖

1 資料與方法

1.1 臨床資料我們通過以“三甲基氯化錫”為關(guān)鍵詞在萬方、維普及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)檢索，共檢索出89篇文獻(xiàn)，去除未明確記錄心電圖及重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)，共有17篇文獻(xiàn)納入分析范圍，結(jié)合本院2016年8月12日收治的1起14例三甲基氯化錫中毒患者，共收集18起共387例三甲基氯化錫中毒患者，其中15起為塑料加工引起，中毒人數(shù)為119例，男84例，女35例，死亡4例，并發(fā)心律失常71例占59.7%；2起為食用TMT污染的豬油引起，中毒人數(shù)為265例，男135例，女130例，死亡3例，并發(fā)心律失常91例占34.3%；1起為飲用三甲基氯化錫污染水源引起的中毒病例，中毒3例，男2例，女1例，心電圖均正常。見表1。

表1 18起共387例三甲基氯化錫中毒心律失常匯總（n）Table1 A totalof 387 casesof arrhythm ia induced by trimethyltin chloride poisoningwere collected from 18 events（n）

1.2 方法通過萬方、維普及中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫收集2017年前發(fā)表的與三甲基氯化錫中毒事故有關(guān)的文獻(xiàn)，納入明確為三甲基氯化錫中毒，記錄心電圖特點(diǎn)，排除可靠性差及重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)，結(jié)合本院收治的一批明確為三甲基氯化錫中毒病例，用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)據(jù)目前的相關(guān)報(bào)道，三甲基氯化錫中毒臨床癥狀與中毒途徑有一定關(guān)系，呼吸道、消化道途徑中毒患者癥狀較重，皮膚途徑中毒性患者癥狀較輕，但以經(jīng)皮膚途徑侵入多見。患者首先表現(xiàn)為全身乏力，頭暈或頭痛，部分患者可伴有胸悶、惡心、嘔吐、腹痛、納差、耳鳴、聽力減退、視力模糊、肢體麻木、出汗、多尿等，較重者精神癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)記憶力下降、反應(yīng)遲鈍、精神萎靡、思維遲緩、淡漠、抑郁、煩躁、易激惹，還有部分患者表現(xiàn)為睡眠障礙、幻覺、妄想、注意力不集中、暴怒、錯構(gòu)、情感障礙、虛構(gòu)、行為異常等，甚至出現(xiàn)癲癇發(fā)作、昏迷、突發(fā)室顫、心臟驟停等可能，三甲基氯化錫中毒無特異性臨床表現(xiàn)，容易誤診。

2.2 心電圖特點(diǎn)文獻(xiàn)報(bào)道的心電圖特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：竇性心動過速、竇性心動過緩、竇性心律不齊、房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏、ST段下移、QT間期延長、T波低平，并出現(xiàn)u波等，中、重度中毒患者并發(fā)心律失常的發(fā)生率更大。

3 討論

三甲基氯化錫中毒致心律失常顯示其可能對心臟具有毒性作用，心律失常多見于中、重度中毒患者，除心臟驟停，其他心律失常一般無需抗心律失常藥物治療。對竇性心動過緩患者注意監(jiān)測電解質(zhì)，同時備用臨時起搏器，在不使用藥物的情況下，其心律失常往往隨著病情的好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常[2]。若急性三甲基氯化錫中毒已并發(fā)心律失常，則多提示乃中、重度中毒患者。尤其是竇性心動過速、竇性心動過緩、傳導(dǎo)阻滯等往往提示病情危重，易突發(fā)心室顫動死亡，值得臨床高度重視。不同的個體及種族對毒物的敏感性不同，內(nèi)臟器官毒物濃度與毒物種類及接觸毒物時間長短有關(guān)。大多數(shù)出現(xiàn)心電圖改變患者，多伴有心肌酶譜增高，提示兩者有一定聯(lián)系。三甲基氯化錫中毒尚無特殊解毒劑,以對癥、支持治療為主。救治中應(yīng)積極防治并發(fā)癥,尤其注意嚴(yán)重低血鉀、心律失常患者的監(jiān)護(hù)，患者病情常變化迅速。在本院就診的一批患者中，曾出現(xiàn)了無明顯征兆的情況下，患者出現(xiàn)心臟驟停，故對于臨床中毒患者積極預(yù)防心臟驟停的出現(xiàn)。亞急性TMT中毒與急性三甲基氯化錫中毒有一定差異，主要引起低鉀血癥及心臟損害，其低鉀血癥發(fā)生率相當(dāng)高，心臟損害主要表現(xiàn)為心肌酶升高及心律失常的發(fā)生，心律失常以竇性心律不齊及竇緩為主[3]。

三甲基氯化錫患者主要表現(xiàn)為持續(xù)的低鉀血癥和精神神經(jīng)癥狀，目前國內(nèi)外三甲基氯化錫中毒機(jī)制的研究也主要集中在這兩方面，三甲基氯化錫并發(fā)心律失常的機(jī)制研究甚少，可能機(jī)制為：（1）三甲基氯化錫具親脂質(zhì)特性，可直接損害心肌、傳導(dǎo)組織或致中毒性心肌炎[4]，導(dǎo)致各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為竇房結(jié)沖動形成障礙，如竇性心動過速、竇性心動過緩和竇性心律不齊。有報(bào)道稱在死亡病例的心臟血凝塊中檢測出三甲基氯化錫成分，提示其致心律失常作用可能是由心臟毒性直接引起[5]。（2）低鉀血癥可引起心肌興奮性提高，出現(xiàn)典型的ST-T波改變和u波，誘發(fā)心律失常。TMT中毒的心電圖很特別，雖然低鉀血癥發(fā)生率很高，但與心律失常發(fā)生率并不一致，可能低鉀血癥是促發(fā)心律失常的其中一個因素[6]。（3）三甲基氯化錫中毒容易導(dǎo)致中毒性腦病，腦心反射參與交感神經(jīng)功能紊亂，交感一副交感相互關(guān)系失調(diào)是心律失常的基礎(chǔ)之一，可引起除極和復(fù)極異常，交感神經(jīng)功能失調(diào)所致Q-T間期延長可引起致命性心律失常[7]。（4）TMT是氧化磷酸化抑制劑，可以抑制所有ATP酶的活性，TMT也可抑制心肌Ca2+-ATP通道和Na+-K+-ATP通道[8]。鉀離子與陰離子耦合流出，ATP敏感的胞漿膜鉀通道，鈉激活的鉀通道及廿碳烯酸激活的鉀通道開放，以上均可導(dǎo)致細(xì)胞外鉀離子聚積而使心肌的興奮性異常，從而奠定了心律失常的細(xì)胞及分子基礎(chǔ)。（5）有證據(jù)表明TMT嚴(yán)重影響了細(xì)胞內(nèi)Ca2+的代謝，而Ca2+在基因表達(dá)調(diào)控心肌細(xì)胞分裂、增值、細(xì)胞老化等方面發(fā)揮重大的生理作用[9]。（6）TMT可誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)誘生型一氧化氮合酶表達(dá)增多，引起活性氧（ROS）表達(dá)增多，從而導(dǎo)致心肌細(xì)胞調(diào)亡，生物電形成及傳播發(fā)生障礙。

綜上所述，三甲基氯化錫中毒事件在全球均有發(fā)生，中毒可對全身多臟器功能影響，它的中毒機(jī)制及病理改變未完全了解，目前國內(nèi)外大部分對它中毒機(jī)制研究集中在引起低鉀血癥的原因和對神經(jīng)系統(tǒng)毒性作用。臨床上，三甲基氯化錫中毒患者出現(xiàn)心律失常較常見，且病情變化快，有致命性，它致心律失常的具體機(jī)制尚不清楚，本文僅對三甲基氯化錫中毒致心律失常的可能機(jī)制進(jìn)行了探討，還需更多的臨床數(shù)據(jù)分析及相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)深入研究其發(fā)生的機(jī)制。

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Clinicalanalysisof trimethyltin chloride poisoning cases complicated w ith arrhythm ia

Yuan Jing-lin1,Yang Chen1,LaiPing1,Qiu Yue-qun2
（1.Gannan MedicalUniversity,Ganzhou,Jiangxi,341000,China;2.Departmentof Cardiovascular,The FirstA ffiliated Hospitalof Gannan MedicalUniversity,Ganzhou，Jiangxi，341000，China）

Objective To investigate the pathogenesis and clinical significance of the poisoning cases induced by trimethyltin chloride complicated w ith arrhythmia.Methods The electrocardiograms of 387 poisoning cases induced by trimethyltin chloride complicated w ith arrhythmiawere reviewed.Results The incidence rates of arrhythmia induced by trimethyltin chloride poisoningwas41.9%,the severe poisoning caseswere inclined to complicatew ith arrhythmia.It is related to theways and times of poisoning.the poisoning cases induced by trimethyltin chloride could have differentdegreesof arrhythm ia,mainly for sinus tachycardia,sinusbradycardia,ventricular prematurebeat,ST-T changeetc.Conclusion Arrhythm ia induced by trimethyltin chloride poisoningmay be associated w ith low potassium,the excitability of the sinoatrial node andmyocardial ectopic increased or toxicmyocarditis,themechanism isworthy to further study.

Trimethyltin chloride;Poisoning;Arrhythmia;Electrocardiogram近年來，隨著我國工業(yè)的發(fā)展，各種塑料制品應(yīng)用更加廣泛，有機(jī)錫作為塑料生產(chǎn)、加工中的熱穩(wěn)定劑，效果好、用量少、透明度高，但其雜質(zhì)三甲基氯化錫（Trimethyl tin Chloride,TMT）屬劇毒，可以經(jīng)呼吸道、皮膚和消化道吸收引起中毒事故的發(fā)生[1]，本研究收集國內(nèi)1998～2016年387例三甲基氯化錫中毒的病例資料，重點(diǎn)分析三甲基氯化錫致心律失常的發(fā)病機(jī)制及其臨床意義，以期更好的指導(dǎo)臨床。

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.17.003

江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（GJJ160987）

邱悅?cè)海珽-mai l:qiuyuequn66@sohu.com