橈偏型拇指攣縮畸形的手術(shù)治療

周炎，劉世清，瞿新叢，鄧明，明江華，陳慶

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060；2.湖北省羅田縣人民醫(yī)院骨科，湖北 羅田 438600)

橈偏型拇指攣縮畸形的手術(shù)治療

周炎1，劉世清1，瞿新叢2，鄧明1，明江華1，陳慶1

(1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430060；2.湖北省羅田縣人民醫(yī)院骨科，湖北 羅田 438600)

目的 探討橈偏型拇指攣縮畸形矯形手術(shù)的治療效果。方法 對(duì)2009年6月至2013年6月收治的12例橈偏型拇指攣縮畸形患者進(jìn)行矯形手術(shù)，采用瘢痕切除及軟組織攣縮松解，骨關(guān)節(jié)矯形及尺側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)重建，食指背側(cè)皮瓣或游離植皮修復(fù)組織缺損的治療方案。術(shù)后定期隨訪，了解關(guān)節(jié)融合情況、相關(guān)并發(fā)癥及拇指活動(dòng)功能。根據(jù)Kawabata保留指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形來(lái)評(píng)分。結(jié)果 術(shù)后皮瓣及植皮完全成活，傷口均一期愈合?；颊呔@隨訪6～21個(gè)月，平均13個(gè)月，術(shù)后拇指外觀及功能均得到明顯改善。末次隨訪時(shí)拇指功能按照Kawabata等標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，由術(shù)前(1.92±1.11)分增加到術(shù)后(3.83±1.28)分，其中優(yōu)8例，良3例，差1例，優(yōu)良率為91.7%。術(shù)后1例拇指再發(fā)橈偏畸形。結(jié)論 橈偏型拇指攣縮畸形通過(guò)軟組織攣縮松解、骨關(guān)節(jié)矯形重建及組織缺損修復(fù)，可明顯改善拇指外觀及功能。

拇指外展；瘢痕攣縮；外科手術(shù)

因外傷或燒燙傷導(dǎo)致的橈偏型拇指攣縮畸形臨床并不少見(jiàn)，大多因早期未得到及時(shí)的治療，隨著生長(zhǎng)發(fā)育導(dǎo)致骨、關(guān)節(jié)及軟組織畸形，嚴(yán)重影響拇指外觀及功能，且部分患者因拇指畸形產(chǎn)生自卑情緒。隨著手外科矯形手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的手部先天及后天畸形通過(guò)手術(shù)獲得了良好的效果。橈偏型拇指攣縮畸形治療的目的是盡可能恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)，達(dá)到外形及功能的重建[1]。手術(shù)治療橈偏型拇指攣縮畸形涉及骨、關(guān)節(jié)及軟組織矯形，術(shù)前重視查體，制定合理的手術(shù)方案，術(shù)中精細(xì)的手術(shù)操作，是術(shù)后療效保障的關(guān)鍵。2009年6月至2013年6月，我們應(yīng)用軟組織攣縮松解、骨關(guān)節(jié)矯形重建及組織缺損修復(fù)治療橈偏型拇指攣縮畸形12例，術(shù)后經(jīng)6～21個(gè)月隨訪，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共12例，男8例，女4例；年齡15～24歲，平均18.3歲。燒燙傷9例，銳器割傷2例，電擊傷1例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～15年，平均8.5年。拇指瘢痕攣縮部位：指間關(guān)節(jié)橈側(cè)7例，掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)5例。拇指X線片顯示：所有患者均合并掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)橈側(cè)半脫位或完全脫位；7例指間關(guān)節(jié)橈偏患者均存在末節(jié)指骨不同程度發(fā)育不良，其中2例關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)軟骨下骨毛糙；5例掌指關(guān)節(jié)橈偏患者骨質(zhì)發(fā)育及關(guān)節(jié)間隙基本正常。查體：7例指間關(guān)節(jié)橈偏患者拇指外展、內(nèi)收、對(duì)掌及掌指關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常，指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)均受限，其中5例被堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織替代；5例掌指關(guān)節(jié)橈偏患者拇指內(nèi)收功能均受限，余活動(dòng)功能不同程度受限。掌指關(guān)節(jié)橈偏角度為第一掌骨與近節(jié)指骨的夾角，指間關(guān)節(jié)橈偏角度為近節(jié)指骨與遠(yuǎn)節(jié)指骨的夾角，其中橈偏角90°～60°5例，60°～30°6例，小于30°1例。

1.2 手術(shù)方法 瘢痕攣縮的松解切除：對(duì)于能被動(dòng)復(fù)位，且軟組織張力小的條索狀瘢痕行“Z”字成形術(shù)，術(shù)中保護(hù)指掌側(cè)固有動(dòng)脈及神經(jīng)；對(duì)于堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織，切除瘢痕并松解皮下攣縮組織，切開(kāi)緊縮的關(guān)節(jié)囊，必要時(shí)可犧牲瘢痕側(cè)變異的血管，并盡可能保留指神經(jīng)，恢復(fù)拇指正常外觀。

骨關(guān)節(jié)矯形及穩(wěn)定性重建：對(duì)于軟骨面完整及間隙良好的關(guān)節(jié)，被動(dòng)復(fù)位后選擇2枚直徑0.8 mm克氏針交叉固定掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)于伸直位；對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨面毛糙，關(guān)節(jié)強(qiáng)直畸形患者，采用關(guān)節(jié)功能位融合(2例指間關(guān)節(jié)行功能位融合)。注意觀察瘢痕側(cè)血管神經(jīng)的張力。固定前應(yīng)檢查拇指掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)側(cè)向穩(wěn)定性，確定是否對(duì)尺側(cè)結(jié)構(gòu)重建。側(cè)向不穩(wěn)定患者，取尺側(cè)“Z”字形皮膚切口，顯露關(guān)節(jié)囊并橫行切開(kāi)，在關(guān)節(jié)兩側(cè)基底部附近由掌側(cè)向背側(cè)各鉆一橫行骨性隧道。在前臂切取1/4～1/3寬的掌長(zhǎng)肌腱6～8 cm，將其一端與穿在粗短圓針上的絲線系住。關(guān)節(jié)復(fù)位后緊縮關(guān)節(jié)囊，然后用圓針帶著肌腱穿過(guò)關(guān)節(jié)兩端骨孔，出骨孔后將肌腱在關(guān)節(jié)間隙處作“8”字交叉，適當(dāng)調(diào)節(jié)張力后縫合肌腱及韌帶[2](掌指關(guān)節(jié)橈偏型拇指尺側(cè)副韌帶重建4例)。

組織缺損修復(fù)：對(duì)于行“Z”字成形術(shù)患者取全厚皮片游離植皮(掌指關(guān)節(jié)攣縮松解創(chuàng)面3例)；對(duì)于瘢痕切除后遺留的軟組織缺損創(chuàng)面，選擇食指背側(cè)皮瓣修復(fù)(指間關(guān)節(jié)瘢痕創(chuàng)面7例，掌指關(guān)節(jié)瘢痕創(chuàng)面2例)。供區(qū)游離植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后拇指石膏托功能位固定，抬高患肢，予以抗炎、抗凝、鎮(zhèn)痛等治療，密切觀察拇指指端血循及皮瓣血運(yùn)。3～4周后拆除石膏，關(guān)節(jié)復(fù)位患者術(shù)后4～5周拔除克氏針，關(guān)節(jié)融合患者術(shù)后6～8周拔除克氏針，并進(jìn)行拇指功能鍛煉。

1.4 術(shù)后隨訪及功能評(píng)價(jià) 所有患者均定期隨訪，了解關(guān)節(jié)融合情況、相關(guān)并發(fā)癥及拇指活動(dòng)功能。術(shù)后功能評(píng)定根據(jù)Kawabata等[3]標(biāo)準(zhǔn)，即保留指關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及成角畸形來(lái)評(píng)分，掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之和大于70°為2分，50°～70°為1分，小于50°為0分；關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好為1分，不穩(wěn)為0分；尺偏或橈偏畸形小于10°為2分，10°～20°為1分，大于20°為0分。三項(xiàng)積分之和大于或等于4分為優(yōu)，2分或3分為良，小于2分為差。

2 結(jié) 果

本組12例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)中出血量100～300 mL，平均200 mL。手術(shù)時(shí)間90～140 min，平均120 min。所有患者術(shù)后拇指及皮瓣均血供良好，皮瓣及游離植皮均存活。12例患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～21個(gè)月，平均13個(gè)月。術(shù)后拇指外觀及功能均得到明顯改善，2例行關(guān)節(jié)融合術(shù)患者術(shù)后8周指間關(guān)節(jié)完全融合。末次隨訪時(shí)拇指功能按照Kawabata等[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，由術(shù)前(1.92±1.11)分增加到術(shù)后(3.83±1.28)分，術(shù)前與術(shù)后評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其中，優(yōu)8例，良3例，差1例，優(yōu)良率為91.7%。術(shù)后1例植皮區(qū)再發(fā)攣縮，拇指掌指關(guān)節(jié)有18°橈偏，功能評(píng)價(jià)為差。

典型病例為一16歲男性患者，因拇指燙傷后7年，瘢痕增生攣縮致拇指橈偏畸形入院。查體：拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)被堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織替代，橈偏角約90°，拇指掌指關(guān)節(jié)正常。術(shù)中通過(guò)切除橈側(cè)瘢痕組織后徹底松解，保留拇指指間關(guān)節(jié)，克氏針復(fù)位固定，遺留4.0 cm×2.0 cm創(chuàng)面，采用4.5 cm×2.5 cm食指背側(cè)皮瓣覆蓋，供區(qū)游離植皮。術(shù)后皮瓣及植皮均成活，拇指外觀良好，效果滿意(見(jiàn)圖1～4)。

3 討 論

瘢痕攣縮導(dǎo)致的拇指畸形以?xún)?nèi)收型多見(jiàn)，主要表現(xiàn)為虎口區(qū)攣縮引起拇指外展功能不同程度受限，臨床上對(duì)其治療有較多報(bào)道[4-6]。拇指橈偏(外展)畸形根據(jù)瘢痕不同部位，表現(xiàn)為掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)橈偏，由于拇指外展及對(duì)掌肌腱止點(diǎn)基本位于第一掌骨上，故不會(huì)對(duì)拇指外展及對(duì)掌功能產(chǎn)生較大影響，大多數(shù)患者幼年時(shí)并無(wú)強(qiáng)烈的手術(shù)要求。當(dāng)瘢痕攣縮的力量超過(guò)關(guān)節(jié)、韌帶、肌腱的張力時(shí)，可引起關(guān)節(jié)扭曲、關(guān)節(jié)半脫位或全脫位，造成兒童骨生長(zhǎng)遲緩、骨發(fā)育受限及彎曲畸形等[7]，就診時(shí)大多因?qū)δ粗竿庥^不滿而要求手術(shù)，所以相對(duì)于內(nèi)收型拇指攣縮畸形，橈偏型拇指攣縮更注重對(duì)外觀矯形。手術(shù)時(shí)間建議越早越好，以減小瘢痕組織對(duì)拇指骨骼發(fā)育的影響，減輕對(duì)患兒幼小心靈造成的傷害[8]。

圖1 拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)瘢痕攣縮，橈偏畸形 圖2 術(shù)前正側(cè)位X線片示拇指指間關(guān)節(jié)橈側(cè)半脫位

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示拇指指間關(guān)節(jié)矯正后行克氏針固定 圖4 食指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)后拇指外觀良好

術(shù)前的體格檢查及影像學(xué)資料對(duì)制定合理的手術(shù)方案尤為重要。術(shù)前拇指掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)復(fù)位容易時(shí)可主要?dú)w結(jié)于關(guān)節(jié)穩(wěn)定裝置的失效造成，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)尺側(cè)副韌帶的重建；若是被堅(jiān)實(shí)的瘢痕組織替代，治療的重點(diǎn)需根據(jù)瘢痕組織的范圍，切除瘢痕組織后選擇合理的組織瓣覆蓋。影像學(xué)資料可指導(dǎo)選擇關(guān)節(jié)矯形的方式[9]，對(duì)于關(guān)節(jié)軟骨面破壞及關(guān)節(jié)間隙狹窄的病例，尤其是指間關(guān)節(jié)，我們完全可以選擇指間關(guān)節(jié)融合矯正，但對(duì)于掌指關(guān)節(jié)矯形，關(guān)節(jié)融合術(shù)后對(duì)拇指功能影響較大，需謹(jǐn)慎選擇。本組12例術(shù)前影像學(xué)檢查，僅2例指間關(guān)節(jié)存在關(guān)節(jié)軟骨下骨毛糙、間隙明顯狹窄，選擇關(guān)節(jié)融合術(shù)，隨訪拇指外形及功能較好。

骨及關(guān)節(jié)矯形后合理的軟組織修復(fù)顯得尤為重要，攣縮松解后創(chuàng)面的修復(fù)，可選擇游離植皮及皮瓣移位術(shù)?！癦”字成形后創(chuàng)面面積小，殘留皮膚張力好，無(wú)關(guān)節(jié)、肌腱及血管神經(jīng)裸露，可選擇全厚皮片植皮術(shù)，并盡可能地將創(chuàng)面劃分為多個(gè)細(xì)小創(chuàng)面，分區(qū)域植皮，并保持植皮區(qū)良好的張力，既能保證皮片成活，又能防止植皮區(qū)再發(fā)攣縮，可獲得較好的效果。本組1例拇指掌指關(guān)節(jié)植皮術(shù)后再發(fā)攣縮，有18°橈偏，分析可能與植皮區(qū)皮片張力較大、皮下瘢痕組織松解不徹底有關(guān)。近期有學(xué)者報(bào)道采用局部“Z”字旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)瘢痕攣縮，可有效減少術(shù)后再發(fā)攣縮，值得借鑒[10]。但大多數(shù)創(chuàng)面仍需帶蒂組織瓣進(jìn)行修復(fù)，防止瘢痕再發(fā)，影響遠(yuǎn)期療效。瘢痕創(chuàng)面的皮瓣修復(fù)應(yīng)選擇切取簡(jiǎn)便、效果滿意，對(duì)供區(qū)影響小且成功率高的皮瓣[11]。食指背側(cè)皮瓣是修復(fù)拇指皮膚軟組織缺損及攣縮畸形創(chuàng)面最理想的供區(qū)[12-13]，皮瓣來(lái)自相鄰的示指背側(cè)，其色澤、質(zhì)地與拇指相似，具有耐磨、美觀的優(yōu)點(diǎn)[14]，該皮瓣切取面積較大，且轉(zhuǎn)移范圍大，對(duì)于拇指橈側(cè)創(chuàng)面的修復(fù)較為充分，絕大多數(shù)能滿足修復(fù)的需要。本組9例患者選擇食指背側(cè)皮瓣修復(fù)，充分說(shuō)明該皮瓣在拇指創(chuàng)面修復(fù)中的實(shí)用性。劉志功等[15]報(bào)道的拇指背側(cè)逆行皮瓣修復(fù)拇指橈側(cè)軟組織缺損能達(dá)到良好的效果，可嘗試運(yùn)用。選擇何種軟組織瓣修復(fù)瘢痕創(chuàng)面需根據(jù)術(shù)者的熟練程度、創(chuàng)面大小等情況綜合考慮，達(dá)到充分修復(fù)創(chuàng)面的目的。

總之，通過(guò)軟組織攣縮松解、骨關(guān)節(jié)矯形重建及組織缺損修復(fù)治療橈偏型拇指攣縮畸形，可恢復(fù)拇指骨、關(guān)節(jié)及軟組織的平衡，明顯改善拇指外觀及功能。但本組病例數(shù)少，且隨訪時(shí)間尚短，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步隨訪觀察。

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1008-5572(2017)05-0468-03

684.2

B

2016-10-08

周炎(1984- )，男，主治醫(yī)師，武漢大學(xué)人民醫(yī)院骨科，430060。

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