C6棘突形態(tài)的臨床意義

陳貴新，姜亮，陳振

(1.北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191；2.營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)同濟醫(yī)院骨科，遼寧 營口 115007)

C6棘突形態(tài)的臨床意義

陳貴新1,2，姜亮1，陳振1

(1.北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191；2.營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)同濟醫(yī)院骨科，遼寧 營口 115007)

目的 探討如何根據(jù)C6棘突的形態(tài)選擇頸后路手術(shù)方式。方法 通過對100例頸椎病患者C5、C6和C7棘突長度及其頂點連線所成角度(以180°角為基線，相對基線向后成角為正角，向前成角為負角)的測量，進行比較分析。結(jié)果 本組100例患者中C5、C6、C7棘突頂點角度平均值0.56°。正角49例，其中6例C6/C7比值大于0.8；負角51例中39例(76.4%)C6/C7棘突長度的比值均大于等于0.8，其余12例C6/C7棘突長度的比值小于0.8，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.001)；C6/C7平均值0.78，比值大于0.8的44例，比值小于等于0.8的56例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P≤0.001)。Ono等關(guān)于尸體解剖和影像學測量結(jié)果顯示：C6/C7棘突長度比值大于0.8時，項韌帶附著于C6棘突上的比例高達95%。結(jié)論 C5、C6和C7棘突頂點連線角度小于0°和/或者C6/C7棘突高度比值大于0.8時，需考慮保留或重建C6棘突的肌肉韌帶復合體。C6棘突的形態(tài)決定其解剖作用，對頸后路手術(shù)方式有重要臨床意義。

C6棘突；形態(tài)；頸椎后路；手術(shù)；意義

隨著社會的發(fā)展、經(jīng)濟水平的提高，生活方式逐漸改變，頸椎病發(fā)病率也在增加。頸后路椎管擴大成形術(shù)或頸椎后路椎板切除減壓術(shù)是治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的常用術(shù)式[1]。盡管神經(jīng)功能的恢復較為理想，但術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率為5.2%～61.5%，是影響患者生活質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一[2]。目前軸性癥狀困擾著骨科醫(yī)生，其發(fā)病機制尚無定論。雖然預防措施很多，但軸性癥狀的發(fā)生率仍然很高。因此，如何降低頸椎術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生仍是骨科醫(yī)生追求的目標。

C2棘突相對長且粗大，是頸后肌群附著的主要部位；破壞C2的肌肉附著，容易導致軸性癥狀出現(xiàn)；這是共識。尚存爭議的是C7、還是C6與C7的棘突是另一個頸后肌群附著的主要部位。一般情況下C7棘突相對長且粗大，但部分C6棘突存在解剖變異，異常增高或延長，也可能成為頸后肌群附著的重要部位。這時破壞C6棘突附著肌肉，可能影響軸性癥狀的出現(xiàn)，也值得關(guān)注。本研究關(guān)注C5、C6與C7棘突的解剖關(guān)系，現(xiàn)研究如下。

1 資料與方法

圖1 C5、C6、C7棘突長度測量示意圖 圖2 C5與C6棘突頂點連線與C6和C7的棘突頂點連線的夾角示意圖

2 結(jié) 果

100例中C5棘突長度平均值為(22.58±4.04)mm，C6棘突長度平均值為(30.11±5.98)mm，C7棘突長度平均值為(38.73±4.78)mm；C5～6長度差值的平均值為(7.53±3.92)mm，C6～7長度差值的平均值為(8.61±4.04)mm；C5、C6、C7棘突頂點角度平均值0.56°。

100例中49例為正角(12.73±11.34)°(見圖3)，C6～7差值平均值(11.24±11.34)mm約是C5～6差值平均值(5.53±2.78)mm的2.03倍，顯示C7棘突相對粗大，而C5和C6相對短??；C6/C7值(0.71±0.08)。另51例為負角(-11.13±8.81)°，其中C6～7差值平均值(6.09±2.85)mm約是C5～6差值平均值(9.45±3.91)mm的0.644倍，提示C6棘突相對粗大；C6/C7值(0.84±0.07)(見表1)。

100例中C6/C7棘突長度的比值小于等于0.8的56例中，C6～7差值平均值(11.41±2.96)mm約是C5～6差值平均值(5.82±3.37)mm的1.96倍，顯示C7棘突相對粗大，而C5、C6相對短??；C6/C7棘突長度的比值大于0.8的44例，C6～7差值平均值(5.05±1.78)mm約是C5～6差值平均值(9.7±3.48)mm 0.52倍，提示C6棘突相對粗大(見表2)。

C5～7棘突頂點連線夾角與棘突高度比值的關(guān)系：在夾角為負角的51例中，39例(76.4%)C6/C7棘突長度的比值均大于等于0.8(見圖4)；其余12例C6/C7棘突長度的比值小于0.8(見圖5)。作者認為，如果C5、C6和C7棘突頂點連線所成角度為負角時，提示C6棘突也是頸后肌群附著的重要部位。

圖3 正角示意圖 圖4 負角示意圖(C6/C7棘突長度比值大于等于0.8) 圖5 負角示意圖(C6/C7棘突長度比值小于0.8)

表2 兩組C5～7棘突長度與差值平均值比較

3 討 論

Kawaguchi等[3]定義軸性癥狀為頸椎后路術(shù)后出現(xiàn)頸背部僵硬、酸脹、乏力、活動受限、后伸功能丟失等不良現(xiàn)象。頸椎棘突、棘間韌帶和棘上韌帶共同構(gòu)成了供頸后肌群附著的后方韌帶復合體，其完整性是頸椎后方穩(wěn)定性的主要依靠，對維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定具有主要意義[4]。半棘肌附著于C2棘突和椎板，占頸椎后伸運動所需力量的37%，是維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定的重要肌肉[5]。C7棘突和椎板附著的頭半棘肌、頸夾肌、斜方肌和小菱形肌群的密度顯著高于其他頸椎，而這些肌群是啟動頸椎活動和維持的主要力量。

頸椎后路手術(shù)操作(如頸后路單開門椎管擴大成形術(shù)、頸椎后路椎板切除減壓術(shù))破壞了肌肉韌帶復合體的完整性，可能是產(chǎn)生軸性癥狀的主要原因。肌肉韌帶復合體的完整被破壞，頸椎后伸力量減弱，生理曲度丟失，肌肉進一步萎縮，頸后肌群長期處于疲勞狀態(tài)，可能導致軸性癥狀的進一步加重。軸性癥狀與體位有關(guān)：在坐位或站立位時加重，仰臥位時減輕；這與頸后肌群的分布是一致的[6-7]。頸椎術(shù)后MRI發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)頸后肌群均發(fā)生萎縮，而且萎縮程度與軸性癥狀發(fā)生率及程度是一致的。這些研究結(jié)果從另一方面提示術(shù)后肌肉萎縮可能是軸性癥狀發(fā)生的主要原因。

頸椎后路手術(shù)盡管效果較為理想，但術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率很高，嚴重影響患者生活質(zhì)量。為了減少軸性癥狀的發(fā)生，近些年已經(jīng)提出數(shù)種保留肌肉韌帶復合體的術(shù)式。據(jù)文獻報告術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率有所降低。C2與C7均很重要，C6棘突附著的肌肉韌帶是否需要保護，仍存在爭議。

C6棘突存在很大的個體差異，當C6相對粗大時，其作用應(yīng)該重視。本組病例顯示44%的患者C6和C7棘突長度比例大于0.8，而51%的患者C5、C6、C7棘突頂點連線夾角小于0°，此時行頸后路手術(shù)應(yīng)重視C6棘突的形態(tài)，可能也需要保留或重建C6附著的肌肉韌帶復合體。Ono等[8]提出C6和C7棘突長度比例大于0.8時，頸后路手術(shù)保留C6棘突，軸性癥狀發(fā)生率減少。Ono等[8]指出在正常解剖中的C7棘突和椎板附著的頭半棘肌、頸夾肌、斜方肌和小菱形肌群的密度顯著高于其他頸椎，而這些肌群是啟動頸椎活動和維持的主要力量。而C6相對粗大時，C6棘突和椎板附著的頭半棘肌、頸夾肌、斜方肌和小菱形肌群的密度也顯著增高。

C5、C6和C7棘突的長度是固定因素，C5與C6棘突頂點連線其延長線與C6和C7的棘突頂點連線的成角是較固定的因素，與頸椎屈伸角度以及頸椎的曲度關(guān)系不大。在正常狀態(tài)的頸椎側(cè)位片上，頸椎存在前屈說明頸后肌群力弱，C5與C6棘突頂點連線其延長線與C6和C7的棘突頂點連線的成角趨向負角，需要減小頸后肌肉韌帶復合體破壞；頸椎存在后伸說明頸后肌群力強，此時，C5與C6棘突頂點連線其延長線與C6和C7的棘突頂點連線的成角趨向正角，而實際測量結(jié)果卻是負角時，說明C6棘突相對粗大，需要保留C6棘突的肌肉韌帶復合體。所以，當C5、C6、C7棘突頂點連線夾角小于0°時，保留C6棘突的肌肉韌帶復合體，與頸椎屈伸角度以及頸椎的曲度關(guān)系不大。因此，C5、C6、C7棘突的長度和其成角二者在影響軸性癥狀的出現(xiàn)與否上更可靠。

本研究的不足之處在于：a)樣本數(shù)量較小，有待進一步擴大樣本數(shù)量；b)本研究對象是回顧頸椎病手術(shù)患者，調(diào)查青年健康人更佳；c)C5、C6、C7棘突的長度和其成角二者在影響軸性癥狀的出現(xiàn)與否上各自的貢獻比率需要進一步觀察、隨訪；d)還需進一步研究患者術(shù)后的功能情況、軸性癥狀發(fā)生情況。

頸后方肌肉韌帶復合體的破壞可能是導致頸后路術(shù)后軸性癥狀發(fā)生的主要因素。頸后路手術(shù)中不僅需要關(guān)注C2和C7棘突的肌肉韌帶復合體，也需關(guān)注C6與C7棘突的相對關(guān)系。如果C5、C6、C7棘突頂點連線角度小于0°和/或者C6/C7棘突高度比值大于0.8時，需考慮保留或重建C6棘突的肌肉韌帶復合體。

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1008-5572(2017)05-0461-03

R683.2

B

2016-11-22

陳貴新(1978- )，男，副主任醫(yī)師，遼寧省營口經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)同濟醫(yī)院骨科，115007。

陳貴新，姜亮，陳振.C6棘突形態(tài)的臨床意義[J].實用骨科雜志，2017，23(5)：461-463.