認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合阿立哌唑改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能的作用研究

蘭建萍 鄭 順

認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合阿立哌唑改善精神分裂癥患者認(rèn)知功能的作用研究

蘭建萍 鄭 順

精神分裂癥；阿立哌唑；認(rèn)知行為干預(yù)；認(rèn)知功能

精神分裂癥患者治療困難，復(fù)發(fā)率高，常引起患者社會(huì)功能缺陷和認(rèn)知功能障礙，改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能障礙對(duì)于其預(yù)后具有非常重要的意義[1]。作為第二代精神分裂癥治療藥物，阿立哌唑主要作用于多巴胺系統(tǒng)，臨床研究顯示阿立哌唑?qū)τ诰穹至寻Y患者的陽(yáng)性癥狀和陰性癥狀的改善作用明顯，然而對(duì)于患者認(rèn)知功能缺陷的改善情況并不十分理想[2～4]。認(rèn)知功能的改善能夠在一定程度上預(yù)測(cè)患者的轉(zhuǎn)歸情況[5]。因此，近年來(lái)對(duì)于精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善研究成為精神分裂癥治療的熱點(diǎn)[6～8]。認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是一種心理療法，旨在改善患者不合理的心理認(rèn)知[9]。臨床研究顯示，認(rèn)知行為干預(yù)治療能夠有效改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能[10]。本研究對(duì)比分析認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合阿立哌唑治療和僅使用阿立哌唑治療兩種方案對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的改善情況，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選擇2012年5月—2015年12月在我院精神科住院的精神分裂癥患者90例，隨機(jī)分為研究組45例，男28例，女17例，平均年齡（25.89± 5.34）歲，平均受教育年限（13.40±3.50）年，平均病程（1.95±0.85）年；對(duì)照組45例，男30例，女15例，平均年齡（26.12±6.15）歲，平均受教育年限（13.32± 3.77）年，平均病程（1.97±0.94）年。兩組患者性別比例、年齡、受教育年限、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得了我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與所有患者的監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)際疾病分類（第10版）中關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與本研究前1個(gè)月有服用阿立哌唑進(jìn)行治療的患者；（2）有嚴(yán)重器質(zhì)性損傷的患者；（3）精神發(fā)育遲緩的患者；（4）懷孕或者處于哺乳期的婦女；（5）有酒精或者其他物質(zhì)依賴者。

2 方法

2.1 治療方法對(duì)照組患者予阿立哌唑口腔崩解片（規(guī)格：5mg），1天1次。起始劑量為10mg，用藥2周后，可根據(jù)個(gè)體的療效和耐受性情況逐漸增加劑量，最大可增至30mg，此后可維持此劑量不變，每日最大劑量不應(yīng)超過(guò)30mg，平均劑量為（20.15±4.75）mg，療程2個(gè)月。如果在治療過(guò)程中患者出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的錐體外系反應(yīng)，則酌情使用鹽酸苯海索或者普萊洛爾進(jìn)行治療，如患者出現(xiàn)嚴(yán)重的焦慮失眠癥狀，采取苯二氮卓類藥物治療。研究組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予認(rèn)知行為干預(yù)治療，分為個(gè)體干預(yù)和集體干預(yù)相結(jié)合的方式，每周2次，1次40～60min，共計(jì)16次。共2個(gè)干預(yù)小組包括1名主管護(hù)師、1名主治醫(yī)師以及1名臨床工娛療康復(fù)師所組成，主要負(fù)責(zé)制定個(gè)體干預(yù)計(jì)劃和集體干預(yù)計(jì)劃，以及各位患者的階段治療目標(biāo)。具體干預(yù)方法為：第一階段，評(píng)估小組針對(duì)患者的認(rèn)知行為狀況進(jìn)行定性和定量。第二階段，建立醫(yī)患之間的信任，向患者宣教，幫助其理解并強(qiáng)化其認(rèn)知行為以及應(yīng)對(duì)方式相關(guān)的內(nèi)容。第三階段，實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。培養(yǎng)和提高患者的自我照顧能力，訓(xùn)練其生活技能、人際交往能力、情緒控制和職業(yè)技能。第四階段，評(píng)估干預(yù)效果以及強(qiáng)化干預(yù)。對(duì)2個(gè)月的干預(yù)效果進(jìn)行總結(jié)分析，評(píng)估患者癥狀的改善情況，并對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的改善。干預(yù)過(guò)程中對(duì)于患者取得的進(jìn)步給予適當(dāng)?shù)募?lì)，如贊美和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)等。

2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)陽(yáng)性與陰性癥狀量表（PANSS）[12]，此表包含陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀共3個(gè)因子，包含32個(gè)癥狀小項(xiàng)，評(píng)分為1～7分，評(píng)分根據(jù)患者癥狀的有無(wú)和輕重依次增加。威斯康辛卡片分類檢測(cè)（WCST）[13]，由4張刺激卡和128張反應(yīng)卡組成，被測(cè)試患者按要求完成正確分類6次并闡明分類的原則。WCST用來(lái)評(píng)價(jià)患者檢測(cè)分類、工作記憶、概括能力、認(rèn)知轉(zhuǎn)移能力。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括總應(yīng)答數(shù)、完成分類數(shù)、完成第一個(gè)分類所需應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)、正確應(yīng)答數(shù)及正確率、錯(cuò)誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤的百分?jǐn)?shù)、非持續(xù)性錯(cuò)誤、不能維持完整分類數(shù)、學(xué)習(xí)到學(xué)會(huì)共13個(gè)，統(tǒng)計(jì)完成分類數(shù)和持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)。韋氏記憶量表[14]（wechsler memory scale，WMS）：本研究采取7個(gè)分測(cè)驗(yàn)，為別為1→100背數(shù)、100→1背數(shù)、積累、圖片、再認(rèn)、再生和聯(lián)想。評(píng)價(jià)方法：2組干預(yù)者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后在患者入住前和藥物治療及認(rèn)知行為干預(yù)2個(gè)月過(guò)后使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行量表評(píng)定，一致性檢驗(yàn)的Kappa值為0.821，信效度較高。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS20.0軟件，計(jì)數(shù)資料表示方法為[n(%)]，采用χ2表示。計(jì)量資料表示方法為，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05， P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 精神癥狀治療前兩組患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀和總分之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2個(gè)月后兩組患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀和總分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)期兩組陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀和總分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

3.2 兩組患者WCST評(píng)分比較治療前兩組患者WCST評(píng)分的各指標(biāo)之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2個(gè)月后完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)等指標(biāo)較治療前均有明顯升高，而持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且研究組患者在治療2個(gè)月后完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)等指標(biāo)均明顯高于對(duì)照組，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3.3 兩組患者治療前后WMS評(píng)分比較治療前兩組患者WMS各指標(biāo)評(píng)分之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療2個(gè)月后兩組患者WMS各指標(biāo)評(píng)分均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表1 兩組精神分裂癥患者治療前后PANSS評(píng)分比較

表1 兩組精神分裂癥患者治療前后PANSS評(píng)分比較

注：PANSS：陽(yáng)性與陰性癥狀量表

表2 兩組精神分裂癥患者治療前后WCST評(píng)分比較

表2 兩組精神分裂癥患者治療前后WCST評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；WCST：威斯康辛卡片分類檢測(cè)

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表3 兩組精神分裂癥患者治療前后WMS評(píng)分比較

表3 兩組精神分裂癥患者治療前后WMS評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05；WMS：韋氏記憶量表

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4 討論

認(rèn)知功能損害是精神分裂癥患者的核心癥狀，近年來(lái)已逐漸形成共識(shí)，在精神分裂癥患者的整個(gè)病程期間均伴有認(rèn)知功能損傷，且獨(dú)立于其他癥狀之外，但認(rèn)知功能的改善對(duì)于患者的社會(huì)功能恢復(fù)至關(guān)重要[15]。近年來(lái)認(rèn)知功能損傷的程度也被作為精神分裂癥預(yù)后情況的一個(gè)重要標(biāo)志[5]。因此，對(duì)于精神分裂癥患者的治療不僅要控制患者的精神分裂癥癥狀，而且在改善患者認(rèn)知功能損傷上也顯得尤為重要。

目前臨床上對(duì)于精神分裂癥的治療主要采取藥物治療和認(rèn)知矯正治療的方法，藥物療法主要集中在氯氮平、利培酮、阿立哌唑及其聯(lián)合治療[16]，另外也有重復(fù)經(jīng)顱磁刺激療法進(jìn)行治療[17]。本研究采取認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合阿立哌唑治療的方法，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)2個(gè)月的治療后，兩組精神分裂癥患者的陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、一般病理癥狀和總分較治療前明顯降低，說(shuō)明聯(lián)合治療和單獨(dú)藥物治療均能夠有效改善精神分裂癥患者的臨床精神病理癥狀。聯(lián)合治療和單獨(dú)阿立哌唑治療對(duì)比發(fā)現(xiàn)，二者并無(wú)明顯差異，說(shuō)明認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)于患者的精神癥狀并無(wú)顯著性改善。另外，聯(lián)合治療組和單獨(dú)阿立哌唑治療2個(gè)月后，兩組患者的完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、概念化水平百分?jǐn)?shù)等指標(biāo)均明顯提高，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、持續(xù)性應(yīng)答數(shù)明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且聯(lián)合治療組優(yōu)于單獨(dú)治療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療2個(gè)月后兩組患者的WMS各指標(biāo)評(píng)分均明顯提高，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明采取阿立哌唑治療和聯(lián)合認(rèn)知行為干預(yù)治療均能夠明顯改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損傷，且認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合阿立哌唑治療的效果相比單獨(dú)使用阿立哌唑更為明顯。

綜上所述，認(rèn)知行為干預(yù)聯(lián)合阿立哌唑治療精神分裂癥患者的認(rèn)知功能損傷的效果相比單純采取阿立哌唑治療更優(yōu)。然而本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間相對(duì)并不是很長(zhǎng)，后期研究將繼續(xù)擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究探討。

［1］管麗麗，杜立哲，馬弘，等.精神分裂癥的疾病負(fù)擔(dān)（綜述）［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2012，26（12）：913-919.

［2］許秀峰.單一用藥是精神分裂癥藥物治療的主流［J］.中華精神科雜志，2014，47（3）：177-178.

［3］束慶．多次應(yīng)用第二代抗精神分裂癥藥物在苯環(huán)已哌啶誘導(dǎo)的青年大鼠運(yùn)動(dòng)增多模型中的行為藥理學(xué)機(jī)制研究［D］.南京醫(yī)科大學(xué)，2015.

［4］鄧艷.阿立哌唑和利培酮兩種藥物治療精神分裂癥的安全性及療效分析［J］.醫(yī)學(xué)信息，2016，29（19）：34-35.

［5］孫金榮，沙維偉，張曉斌，等.首發(fā)男性精神分裂癥患者認(rèn)知功能損害與精神癥狀的關(guān)聯(lián)［J］.中華行為醫(yī)學(xué)與腦科學(xué)雜志，2013，22（8）：722-724.

［6］范潔，徐曉燕，奚娟，等.阿立哌唑與利培酮改善精神分裂癥認(rèn)知功能的療效比較［J］.中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（24）：2059-2062.

［7］甘景梨，段惠峰，程正祥，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2015，37（3）：219-223.

［8］馬英.奧氮平對(duì)精神分裂癥患者認(rèn)知功能的影響探析［J］.中國(guó)處方藥，2016，14（6）：64-65.

［9］郭志華，李占江.精神分裂癥的認(rèn)知行為治療個(gè)案報(bào)告［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2013，27（8）：602-606.

［10］程進(jìn)博，笈彤宇，王巖，等.利培酮聯(lián)合認(rèn)知行為治療精神分裂癥殘留型癥狀的效果［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2015，31（5）：782-784.

［11］衛(wèi)生部.國(guó)際疾病分類（ICD-10）應(yīng)用指導(dǎo)手冊(cè)［S］.中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2001：185-197.

［12］何燕玲，張明園.陽(yáng)性和陰性綜合征量表（PANSS）及其應(yīng)用［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，1997，10（6）：353-355.

［13］Anya Pedersen，Andreas Wilmsmeier，Karl H.Wiedl et al. Anterior cingulate cortex activation is related to learning potential on the WCST in schizophrenia patients［J］.Brain and cognition，2012，79（3）：245-251.

［14］龔耀先，謝光榮，江達(dá)威，等.修訂韋氏記憶量表［C］.中國(guó)心理學(xué)會(huì)心理學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議文摘選集，1981.

［15］董玲，安翠霞，王學(xué)義，等.精神分裂癥認(rèn)知功能損害的非藥物治療研究進(jìn)展［J］.中華精神科雜志，2014，47（1）：56-58.

［16］孫緒偉.5種抗精神病藥物治療精神分裂癥的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究［D］.泰山醫(yī)學(xué)院，2014.

［17］任艷萍，周東豐，蔡焯基，等.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神分裂癥頑固性幻聽的隨機(jī)雙盲對(duì)照研究［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2010，24（3）：195-197.

（收稿：2016-08-20修回：2016-11-02）

浙江省金華市第二醫(yī)院精神科（金華321016）

蘭建萍，E-mail:lanyong1235@sina.com