冷凍球囊消融術(shù)治療房顫療效觀察

王超君,賀海蓉,孫超峰△

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(西安 710061),2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究中心(西安 710061)

△通訊作者

冷凍球囊消融術(shù)治療房顫療效觀察

王超君1,賀海蓉2,孫超峰1△

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(西安 710061),2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床研究中心(西安 710061)

目的：探討冷凍球囊消融術(shù)治療房顫的安全性和有效性。方法：房顫患者91例，23例采用冷凍球囊消融術(shù)治療(球囊組)，68例采用藥物治療(藥物組)。以手術(shù)中肺靜脈與心房電隔離(PVI)終止房顫發(fā)作為急性治療成功指標(biāo),以出院后12個(gè)月是否復(fù)發(fā)評價(jià)遠(yuǎn)期治療成功率,同時(shí)比較兩組治療的安全性。結(jié)果：球囊組患者中,經(jīng)冷凍消融,98.8%的肺靜脈實(shí)現(xiàn)PVI,手術(shù)均終止房顫發(fā)作。出院后12個(gè)月,冷凍球囊組治療成功率為66.7%(14/21,2例失訪),藥物組治療成功率為35.3%(24/68),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.455,P<0.01)。同時(shí)球囊組患者癥狀明顯減輕,生活質(zhì)量提高。安全性方面，球囊組也優(yōu)于藥物治療組。結(jié)論：應(yīng)用冷凍球囊消融技術(shù)治療房顫的有效性和安全性均優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療，為房顫的治療提供了新思路。

房顫是最為常見的心律失常疾病,也是腦卒中最常見的原因,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,增加病死率。目前，傳統(tǒng)藥物治療仍是房顫治療的主流[1]。然而，藥物往往不能有效的消除房顫癥狀，防止復(fù)發(fā)，而且治療的副作用常常會(huì)抵消其治療作用。在過去10年中，致力于實(shí)現(xiàn)肺靜脈與心房電隔離(Pulmonary vein isolation, PVI)的導(dǎo)管消融技術(shù)得到了長足發(fā)展,成為房顫治療的新技術(shù)[2]。由于房顫的異位興奮常常起源于肺靜脈,PVI是房顫消融治療的核心。導(dǎo)管射頻消融已被證明具有相當(dāng)?shù)某晒β蔥3],然而，射頻消融需要點(diǎn)對點(diǎn)的消融方式,操作復(fù)雜且耗時(shí)長,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也相對較高。冷凍球囊技術(shù)能夠一次性形成環(huán)形損傷區(qū)域，簡單而快速的實(shí)現(xiàn)PVI。本研究對我院2014年11月至2016年3月收治的23例房顫患者采用冷凍球囊消融技術(shù)治療并與藥物治療組進(jìn)行比較,評價(jià)此治療方法的有效性和安全性。

對象與方法

1 研究對象 因房顫而住院的患者91例。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院時(shí)有明顯房顫發(fā)作癥狀或在入院前2個(gè)月內(nèi)有心電圖記錄的房顫發(fā)作, 患者均簽署了知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：左心房直徑大于50 mm,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)小于40%,紐約心功能評級III級或IV級,充血性心衰,入院前6個(gè)月內(nèi)有腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),入院前接受過房顫消融治療或房顫手術(shù)治療,有人工瓣膜或植入性起搏器。91例患者分為兩組,球囊組23例,藥物組68例。球囊組與藥物組患者既往使用胺碘酮無效的比率分別為43.5% 與 17.6%,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其它資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2 治療方法 ①球囊組：手術(shù)前所有患者接受心臟超聲檢查用以評估左心房直徑及LVEF,經(jīng)食道超聲排除左心房內(nèi)血栓。手術(shù)前3 d停止使用抗心律失常藥物。首先由股靜脈穿刺,送入導(dǎo)管,穿刺房間隔到達(dá)左房,送入球囊、充氣,置于肺靜脈口,造影劑顯示完全封堵后,冷凍消融。每支肺靜脈消融兩次后,環(huán)形電極置入肺靜脈檢測是否達(dá)到電隔離。消融結(jié)束后觀察30 min,確認(rèn)已完全終止房顫發(fā)作。術(shù)后持續(xù)監(jiān)測心電圖,24 h常規(guī)進(jìn)行心臟超聲檢查排除手術(shù)并發(fā)癥。②藥物組：房顫的藥物治療包括節(jié)律控制、心率控制和抗凝治療三方面。藥物的種類及劑量參考2006年美國心臟病協(xié)會(huì)(AHA/ACC)指南和中國房顫治療指南制定。藥物組患者中,17.6%的患者使用胺碘酮(平均200 mg,1次/d),4.4%的患者使用普羅帕酮(100 mg/次,3次/d)。35.3%的患者接受β受體阻滯劑治療(倍他樂克47.5 mg/次，1次/d)?？鼓委煼矫?1.5%的患者使用華法林(1 mg/次,1次/d,每周監(jiān)測凝血),17.6%的患者使用阿司匹林(0.1 g/次,1次/d)。

3 隨 訪 手術(shù)中實(shí)現(xiàn)肺靜脈與心房的電隔離定義為急性手術(shù)成功。隨訪結(jié)束時(shí),患者房顫無復(fù)發(fā),定義為遠(yuǎn)期治療成功。心電圖顯示持續(xù)超過30 s的房顫發(fā)作或出現(xiàn)持續(xù)超過30 s的明顯房顫癥狀均定義為房顫復(fù)發(fā)?；颊叻謩e在出院后的1、3、6、12個(gè)月回訪，包括體格檢查，12導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，以觀察房顫復(fù)發(fā)情況。

結(jié) 果

1 兩組房顫復(fù)發(fā)情況比較 在平均(11.2±4.8)個(gè)月的隨訪中,藥物組房顫復(fù)發(fā)率64.5%(成功率35.3%),球囊組房顫復(fù)發(fā)率33.3%(成功率66.7%)，遠(yuǎn)期成功率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.455,P<0.01 )。

2 球囊組術(shù)后情況 ①急性消融手術(shù)成功：共消融了23例患者87支肺靜脈。急性手術(shù)成功率98.8%。所有的消融均由冷凍球囊完成。47.8%的患者使用了23 mm球囊,52.2%患者使用28 mm球囊。平均消融時(shí)間(228.9±15.9)s ,平均消融溫度(-44.6±5.8)℃。②手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥：3例發(fā)生了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。1例患者術(shù)后發(fā)生心包填塞，緊急轉(zhuǎn)入外科手術(shù)修補(bǔ)心臟,術(shù)中可見心包內(nèi)血性積液，心臟右心室面可見血腫。手術(shù)后情況好轉(zhuǎn)，出院時(shí)已完全康復(fù)。1例患者突發(fā)術(shù)中血壓下降,血管造影顯示左冠狀動(dòng)脈前降支第7段完全堵塞,術(shù)中通過導(dǎo)絲后,血流恢復(fù),遠(yuǎn)端血流評級TIMI3級后手術(shù)繼續(xù),術(shù)后患者狀態(tài)穩(wěn)定,隨訪中也無明顯異常。1例患者術(shù)后穿刺部位出現(xiàn)10 mm×10 mm血腫，未經(jīng)特殊處理，4 d后自行完全吸收。 ③術(shù)后疾病負(fù)擔(dān)：冷凍球囊消融手術(shù)明顯消除了房顫癥狀。在隨訪末期,有房顫癥狀的患者比例明顯下降,心悸從82.6%降至28.6%,呼吸困難從52.2%降至14.3%,頭暈從21.7%降至9.5%。減少了需要使用藥物的患者例數(shù),消融前43.5%的患者需要使用抗心律失常藥物,術(shù)后降至21.7%。需要抗凝藥物治療的患者比例從13.0%降至3.5%。

討 論

1 冷凍球囊消融治療的有效性 冷凍球囊消融技術(shù)治療房顫的有效性已經(jīng)在世界范圍內(nèi)得到證實(shí)。歐美臨床研究報(bào)道的急性成功率81.3%～97.5%[4]與本研究98.8%的急性成功率接近。其余手術(shù)指標(biāo)如平均消融時(shí)間和平均消融溫度等也接近。本研究的遠(yuǎn)期治療成功率66.7%,略低于歐美研究報(bào)道的遠(yuǎn)期成功率69%～75%[2,4]。這可能與病例選擇及病例數(shù)量不同有關(guān)，目前我們正在探索影響遠(yuǎn)期成功率的因素。

2 治療的安全性 本研究中手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率低于同期歐美研究,且無嚴(yán)重并發(fā)癥如永久性膈神經(jīng)麻痹,心房食管瘺及肺靜脈狹窄等。唯一1例發(fā)生心包填塞的是本院的第2例手術(shù)患者,考慮出現(xiàn)心包血性積液與操作不熟練損傷心室壁所致,后續(xù)手術(shù)謹(jǐn)慎操作,患者均未再發(fā)生此嚴(yán)重并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道球囊消融手術(shù)右側(cè)膈神經(jīng)損傷,最終導(dǎo)致麻痹的發(fā)生率在3%～11%之間[5],本研究在手術(shù)中對右側(cè)膈神經(jīng)進(jìn)行了密切的觀察和保護(hù),最終無1例患者發(fā)生膈神經(jīng)損傷、麻痹。

3 治療中應(yīng)注意的事項(xiàng) 冷凍球囊消融適用于陣發(fā)性房顫,經(jīng)藥物治療無效或不能耐受藥物治療的病人,其操作簡單,效果明顯。但應(yīng)注意,左心房內(nèi)血栓是冷凍球囊消融手術(shù)的絕對禁忌證,因此術(shù)前一定要進(jìn)行食道超聲檢查排除。手術(shù)操作易引起右側(cè)膈神經(jīng)損傷和肺靜脈的機(jī)械損傷,有可能導(dǎo)致術(shù)后右側(cè)膈神經(jīng)麻痹及肺靜脈狹窄,因此手術(shù)操作中應(yīng)該特別注意保護(hù)右側(cè)膈神經(jīng)、避免肺靜脈損傷。穿刺部位血腫可能發(fā)生在任何需要穿刺的操作中,特別是需要通過較大直徑的導(dǎo)管時(shí),故所有操作及手術(shù)傷口包扎應(yīng)按照醫(yī)療規(guī)范進(jìn)行并術(shù)后密切觀察傷口，一旦出現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。

總之,與傳統(tǒng)藥物治療方案相比,冷凍球囊消融治療在減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā),減輕疾病負(fù)擔(dān)和提高患者生活質(zhì)量方面效果顯著,是針對房顫更為有效的治療手段。本研究病例數(shù)較少,后續(xù)還需進(jìn)行大樣本研究,推廣冷凍球囊消融技術(shù)在臨床中的應(yīng)用。

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(收稿：2016-11-10)

The effectiveness of cryoballoon ablation on atrial fibrillation

Wang Chaojun , He Hairong , Sun Chaofeng

Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University (Xi’an 710061)

Objective：This study aimed to determine the safety and effectiveness of cryoballoon ablation (CBA) treatment for atrial fibrillation (AF) by comparing it with drug therapy.Methods: This study investigated 91 patients (23 patients underwent CBA while 68 patients

rug therapy). The effectiveness of treatment was evaluated by both acute procedure success (the achievement of complete pulmonary vein isolation by ablation) and long-term treatment success (no recurrence of AF at 12 months after discharge) . CBA was also compared with drug therapy in safety. Results: CBA produced electrical isolation in 98.8% of the pulmonary vein isolation. All procedure stoped AF episode. The treatment success rate at 12 months was 66.7% (14 of 21; 2 patients were lost during the follow-up) in the CBA patients and 35.3% in the drug patients (χ2=6.455,P<0.01). CBA also significantly eliminated AF symptoms and elevated the patients' life quality. The safety indicators were better in the CBA group than in the drug group, and the symptoms at 12 months had improved significantly in CBA patients. Conclusion: This study showes that CBA is superior to drug therapy in terms of effectiveness and safety in AF treatment. It represents a new solution for the treatment of AF.

Atrial fibrillation/therapy Cryosurgery/methods @Cryoballoon ablation

心房顫動(dòng)/治療 冷凍外科手術(shù)/方法 @冷凍球囊消融術(shù)

R541.75

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.039