連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術中的應用

楊伯煒,王樹德,王 君,張俊秾,徐海文,郭 平

甘肅省慶陽市長慶油田職工醫(yī)院(慶陽745100)

△通訊作者

連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯在老年患者下肢手術中的應用

楊伯煒,王樹德,王 君△,張俊秾,徐海文,郭 平

甘肅省慶陽市長慶油田職工醫(yī)院(慶陽745100)

目的：探討老年患者單側下肢手術中，連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯麻醉的應用價值。方法：選擇擇期擬行單側下肢手術患者66例,ASA II或Ⅲ級,隨機分為：A組33例，腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛(PCEA)；B組33例，連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯(LPB)，連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛。記錄兩組患者的圍術期血壓、心率、麻醉鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：兩組麻醉方法都能很好的滿足手術需求，對阻斷手術應激反應的作用都較強。與A組比較，B組血流動力學更加平穩(wěn)，無需血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定,術后12 h VAS、12 h和24 h肌力恢復評分均優(yōu)于A組(P<0.055)，總體鎮(zhèn)痛滿意度均可達II～Ⅳ級，但達到Ⅳ級(優(yōu))A組15例、B組51例，兩組有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿管留置延長、低血壓等副作用發(fā)生率B組低于A組(P<0.05)。兩組均發(fā)生因鎮(zhèn)痛不滿意、導管脫落改為PCIA或者伍用氟比洛芬酯止痛病例。結論：連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯麻醉可作為單側下肢手術患者的麻醉選擇，定位準確、成功率高、鎮(zhèn)痛完善、血流動力學穩(wěn)定，惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度等并發(fā)癥發(fā)生率低，無神經(jīng)損傷、感染、血腫發(fā)生，尤其適用于合并有多種基礎疾病或多系統(tǒng)器官功能退行性改變造成經(jīng)典麻醉方式選擇管理困難的老年患者，并能較好的應用于圍術期鎮(zhèn)痛。

下肢骨折是老年患者常見疾患，由于此類患者多合并有高血壓、心臟病、肺部感染等基礎病和多系統(tǒng)器官功能退行性改變等疾患，從而增加了圍手術期患者高危因素及麻醉風險。下肢神經(jīng)阻滯麻醉由于其操作簡單、對機體生理功能影響小、血流動力學穩(wěn)定[1]，逐步得到了臨床應用。本研究應用神經(jīng)刺激器定位技術實施連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯,旨在探討其用于單側下肢手術圍術期麻醉鎮(zhèn)痛效果及應用價值,以期為臨床應用提供參考。

對象與方法

1 研究對象 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇本院2013年3月至2016年5月，擬行單側下肢手術治療患者66例，男34例，女32例，年齡70～83歲，ASA II或Ⅲ級，無腰叢、坐骨神經(jīng)及椎管內(nèi)阻滯禁忌證，疾病診斷包括：股骨頸骨折11例,股骨干骨折14例,單膝關節(jié)置換19例,脛腓骨骨折22例。隨機分為兩組：A組33例，采用腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)，經(jīng)硬膜外間隙自控鎮(zhèn)痛(PCEA)；B組33例，采用連續(xù)腰叢聯(lián)合后路坐骨神經(jīng)阻滯(LPB)，連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛。

2 術前準備 所有患者均禁食禁飲，無術前用藥,麻醉前簽署知情同意書，入室后接PHILIPSMP50麻醉監(jiān)護儀(美國)監(jiān)測ECG、HR、BP、SpO2。面罩吸氧2 L/min,復方氯化鈉5～7 ml/(kg·h)靜脈輸注，依據(jù)手術時間及出血量調(diào)整輸液量。器械準備：A組一次性腰硬聯(lián)合穿刺套件 (山東潔瑞)；B組選擇Braun公司Stimuplex神經(jīng)刺激儀及一次性連續(xù)下肢神經(jīng)阻滯套件(19G 100 mmHg, PAJUNK, Made in Germany)，術后鎮(zhèn)痛輸注設備均選擇電子泵(福尼亞)。藥品準備：2%利多卡因注射液(5 ml,100 mg，禾豐藥業(yè))，0.75%鹽酸左布比卡因注射液(5 ml,37.5 mg,珠海潤都)，咪達唑侖注射液(1 ml，2 mg，宜昌人福)，芬太尼注射液(2 ml,0.1 mg，宜昌人福)，舒芬太尼注射液(1 ml,0.05 mg,宜昌人福),昂丹司瓊注射液(4 ml,8 mg,齊魯制藥)。

3 麻醉方法 ①CSEA方法：選擇L3-4間隙行腰硬聯(lián)合穿刺，常規(guī)消毒鋪單后，用阻力消失法確定針尖已達硬膜外腔后，用25G腰穿針行蛛網(wǎng)膜下腔穿插，確認有清澈腦脊液流出時給予0.75%布比卡因1.5 ml+50%葡萄糖 0.3 ml，退出腰穿針后置入硬膜外導管3～5 cm，推注1.5%鹽酸利多卡因4～5 ml試驗劑量后備用，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時間已過、病人自感疼痛時，硬膜外持續(xù)按需推注0.5%鹽酸左布比卡因5～7 ml至術畢。本組術后鎮(zhèn)痛選擇硬膜外腔持續(xù)+自控(PCEA)至后48 h，配方：舒芬太尼0.02 mg+0.75%鹽酸左布比卡因150 mg+昂丹司瓊8 mg+生理鹽水至100 ml,持續(xù)量2 ml/h，自控1 ml,鎖定時間15 min。② LPB方法：術前告知患者使用神經(jīng)刺激器定位操作過程中相關不適, 緩慢靜脈注射咪達唑侖0.02 mg/kg，芬太尼1～2 μg/kg?；颊咔扰P位，患肢在上，屈曲30～40度，膝關節(jié)彎至90度,確定穿刺點[腰叢神經(jīng) (L4法)，經(jīng)髂后上棘畫棘突連線的平行線,經(jīng)L4棘突畫兩平行線的垂直線,以兩平行線之間段的中外1/3 交界點為穿刺點。后路坐骨神經(jīng),髂后上棘至股骨大轉子間連線,中點垂直向下4～5 cm處,此穿刺點應位于骶裂孔-股骨大轉子連線上]。常規(guī)消毒鋪單,連接神經(jīng)刺激器及神經(jīng)阻滯套件,設置初始電流強度1～2 mA，脈沖頻率1～2 Hz。通過觀察擬阻滯神經(jīng)支配的肌肉收縮，確定刺激針位置，當閾電流減小至最低強度(低于0.5 mA或0.30 mA)，仍可誘發(fā)該神經(jīng)下所支配的肌肉群產(chǎn)生的最大顫搐時，表明阻滯針已達目標位置，回抽無血后注入5%葡萄糖注射液5 ml預沖，遂行連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯置管固定，并給予2%鹽酸利多卡因15 ml+0.75%鹽酸左布比卡因10 ml+0.9%注射鹽水10 ml行腰叢神經(jīng)阻滯，繼之泵注0.2%鹽酸左布比卡因8～10 ml/h持續(xù)量，自控3～5 ml，鎖定時間30 min，至術后48 h。同時完成后路坐骨神經(jīng)阻滯，穿刺成功后單次給予2%鹽酸利多卡因10 ml+0.75%鹽酸左布比卡因10 ml+0.9%注射鹽水10 ml。

4 觀察指標 ①觀察患者術前基礎值,麻醉后5 min,切皮即刻,切皮后10 min,切皮后30 min,術畢時血壓、心率變化。②鎮(zhèn)痛效果：觀察患者術后4、12、24、48 h的靜息時視覺模擬評分(VAS),以0～2分為優(yōu),3～5分為良,6～8分為可,>8分為差。③肌力：記錄患者各時間點患肢股四頭肌肌力,0為完全癱瘓,1為微縮,2為不能抗重力(差)，3為抗重力不抗阻力(尚可),4為可抗弱阻力(良好),5為正常。④鎮(zhèn)痛滿意度：術后隨訪患者，評定每日鎮(zhèn)痛滿意度,I度為差，II度為中，Ⅲ度為良，Ⅳ度為優(yōu)。⑤副作用：記錄出現(xiàn)惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿潴留發(fā)生及追加鎮(zhèn)痛藥物情況。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 一般資料 兩組患者性別、年齡、ASA分級、體重、身高、基礎病和手術時間比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見表1)。其中：A組11例有合并癥，其中高血壓7例，慢性阻塞性肺病2例，哮喘1例，心律失常1例；B組18例有合并癥，其中高血壓10例，糖尿病4例，心律失常2例，腦梗死2例。

表1 兩組患者的一般資料

2 術中生命體征評價 A組患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后5 min迅速起效，其中16例(48.5%)血壓、心率波動幅度較大,經(jīng)快速擴容和靜脈緩注麻黃堿5～10 mg改善。B組患者下肢神經(jīng)阻滯后10 min起效,15～20 min后阻滯完善,麻醉效果滿意,術中生命體征平穩(wěn),血流動力學穩(wěn)定,無1例使用血管活性藥物,與B組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.01)，見表2、3。術后隨訪，均無神經(jīng)損傷、感染、血腫等并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者術中心率及收縮壓的最高值和最低值

注：與A組比較，*P<0.01

3 鎮(zhèn)痛效果及患肢股四頭肌肌力評價 A組術后鎮(zhèn)痛12 h的VAS評分高于B組患者(P<0.01)，術后12、24 h時項B組肌力恢復均優(yōu)于A組(P<0.05)，其余各時項無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表4。

表3 兩組患者血壓、心率的變化

注：與A組比較，*P<0.01

4 鎮(zhèn)痛滿意度及副作用發(fā)生例數(shù)比較 手術當天、第2天、第3天分別按99例(33例×3)計數(shù)，顯示兩組均有較好的鎮(zhèn)痛滿意度，均可達II～Ⅳ級，但達到Ⅳ級(優(yōu))A組15例，B組51例，兩組比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。副作用：B組患者術后惡心嘔吐、皮膚瘙癢、尿管留置延長、低血壓的發(fā)生率均低于A組(P<0.05)。A組5例，B組9例患者術后3 d內(nèi)，因鎮(zhèn)痛不滿意伍用氟比洛芬酯止痛,其中，A組1例，B組4例，術后鎮(zhèn)痛期間，因導管脫落造成鎮(zhèn)痛失敗，遂改為PCIA，見表5。

表4 兩組鎮(zhèn)痛效果及股四頭肌肌力

注：與A組比較，*P<0.01

表5 兩組患者副作用發(fā)生例數(shù)

注：與A組比較,*P<0.05

討 論

本研究旨在選擇神經(jīng)刺激儀定位下連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯作為單側下肢手術的麻醉方法，并與經(jīng)典的腰硬聯(lián)合麻醉對照觀察。結果顯示：兩種麻醉方法都能夠很好的滿足手術需求，對阻斷手術應激反應的作用都較強，對心血管、肺功能的干擾、內(nèi)分泌功能的影響和術后鎮(zhèn)痛效果，都優(yōu)于全身麻醉。椎管內(nèi)麻醉在臨床上對老年患者逐漸慎用或相對禁忌，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉極易引起血流動力學激烈波動，雖然硬膜外阻滯麻醉起效較緩慢，對循環(huán)擾亂程度較輕，但由于老年人椎間孔變窄或者閉塞，導致硬膜外腔注入局麻藥時廣泛擴散，蛛網(wǎng)膜絨毛明顯增大，致使局麻藥更易滲透過硬脊膜，血流動力學仍然難以維持相對的穩(wěn)定[2]。

在對兩組患者術后鎮(zhèn)痛的研究中，作者認為：腰硬聯(lián)合麻醉組，術后PCEA因硬膜外腔泵入局麻藥和阿片類藥物，局麻藥直接作用于脊神經(jīng),可以起到很好的神經(jīng)阻滯的效果，阻滯范圍可控，部分高濃度局麻藥可能透過血腦屏障，直接作用于中樞,同時也會增加尿管留置時間和低血壓的發(fā)生率。阿片類藥物直接作用于脊髓后角的阿片受體，較小的藥物劑量就可以起到理想的鎮(zhèn)痛效果，多項研究表明，幾乎所有的阿片類藥物硬膜外腔注射均可出現(xiàn)皮膚瘙癢等副作用，這是由于血漿內(nèi)組織胺含量所致的類過敏樣反應，與阿片類藥物種類無關，其應用劑量個體化，在一定劑量范圍內(nèi)，鎮(zhèn)痛用量呈正相關，超過一定范圍，增大用量，只增加副作用，更容易誘發(fā)惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、低血壓等術后并發(fā)癥，而不增加鎮(zhèn)痛效果，尤其是老年患者，其合并基礎病多、耐受力及應激調(diào)節(jié)能力較差，嚴重影響手術后的恢復，甚至導致更加嚴重的并發(fā)癥，如全身炎癥反應綜合征的發(fā)生,甚至危及生命[3]。連續(xù)腰叢神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯術用于后鎮(zhèn)痛，其鎮(zhèn)痛更完善，效果更確切，總體鎮(zhèn)痛滿意度更高,選擇濃度較低(0.2%)鹽酸左布比卡因,既有鎮(zhèn)痛效應，又無運動神經(jīng)阻滯之虞，降低可能的局麻藥毒性反應的發(fā)生，對肌力影響更小,未延長尿管留置時間，更能較好的減少神經(jīng)損傷、穿刺感染，局部血腫等并發(fā)癥的發(fā)生,利于麻醉操作及術前體位擺放，減少對術后抗凝的顧慮，更利于手術治療后患肢的活動和功能鍛煉，保證手術效果,減少術后臥床時間及深靜脈血栓發(fā)生的幾率。國內(nèi)研究表明：就神經(jīng)分布而言，部分下肢手術,如髖關節(jié)手術范圍超過腰叢阻滯范圍，對來源于第1～3腰脊神經(jīng)后支,支配關節(jié)囊后上方臀上神經(jīng)的阻滯欠佳[4]，麻醉時必須伍用少量阿片類藥物才能滿足該類手術要求[5]，因此,本研究觀察中，靜脈伍用小劑量咪達唑倫和芬太尼,既能提高患者對神經(jīng)刺激的耐受性和麻醉鎮(zhèn)痛效果,也減輕術前體位擺放給患者造成痛苦。但兩組患者術后鎮(zhèn)痛期間,均有留置導管脫落而造成鎮(zhèn)痛失敗,改為PCIA,提示麻醉醫(yī)師務必注意術后導管的安全固定,尤其是連續(xù)下肢神經(jīng)阻滯組,術后鼓勵患者早期積極康復鍛煉,更容易造成導管移位或者脫落。

綜上所述,連續(xù)腰叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉是單側下肢手術的理想的麻醉選擇,安全易行、鎮(zhèn)痛完善、對機體生理功能影響小,尤其適用于高?；蛴凶倒軆?nèi)麻醉禁忌證的老年患者,更有利于患者術后圍術期功能康復。

[1] 盧春媛,呂國義.股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年患者膝關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2014,54(3)：53-55.

[2] 梁安偉.小劑量腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在高齡患者下肢手術中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(35)：82-83.

[3] 魯 義,屠偉峰,卿朝暉,等.靜脈與硬膜外自控鎮(zhèn)痛對老年髖關節(jié)置換術患者術后鎮(zhèn)靜、舒適的及并發(fā)癥影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2015,31(2)：109-112.

[4] 徐仲煌,唐 帥,羅愛倫,等.腰叢神經(jīng)阻滯在高齡患者髖關節(jié)手術中的應用[J].中國醫(yī)學科學院學報,2010,32(3)：328-33.

[5] 張建杏,鄧 戀,王 研,等.超聲引導下股神經(jīng)阻滯應用于膝關節(jié)鏡術后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].中國臨床解剖學雜志,2014,32(3)：365-367.

(收稿：2016-08-31)

下肢 外科手術 神經(jīng)根麻醉 麻醉, 脊尾 鎮(zhèn)痛 老年人

R658.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.026