TT-TG值檢測在單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)臨床診斷中的意義

閆 斌,徐 超,王 鑫

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院外二科(烏魯木齊830002)

TT-TG值檢測在單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)臨床診斷中的意義

閆 斌,徐 超,王 鑫

新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院外二科(烏魯木齊830002)

目的：探討脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離(TT-TG)值檢測對單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的臨床診斷價值。方法：選取單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)的未成年患者98例，納入觀察組；同期選取健康體檢的98例健康未成年人，納入對照組。兩組被試人員接受膝關(guān)節(jié)CT檢查，分析患者患膝與健康人健膝TT-TG距離。結(jié)果：觀察組TT-TG距離值為(16.39±3.97) mm，對照組TT-TG距離值為(15.59±3.61) mm，兩組膝關(guān)節(jié)TT-TG數(shù)值比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.342，P>0.05)。 結(jié)論：單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者其患膝與健康人健膝 TT-TG距離無明顯差異，臨床單獨參考患者TT-TG值用以診斷單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)不客觀。

髕骨不穩(wěn)是臨床多見的髕股關(guān)節(jié)疾病，患病人群中以10～18歲左右年輕人及經(jīng)常性運動過量的人為主，1000人中約有一人患髕骨不穩(wěn)，發(fā)病率較高。其中，女性患病率遠大于男性[1-2]。若患者本身患有膝關(guān)節(jié)發(fā)育不良，發(fā)生輕微的外傷時極有可能引起髕骨不穩(wěn)疾病的相關(guān)臨床表現(xiàn)。脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離(TT-TG)是指對膝關(guān)節(jié)在放射學(xué)上行X線、CT或MRI平掃檢查時在獲得的軸位圖像上測量的脛骨結(jié)節(jié)中點與股骨滑車最深點的水平距離(單位為mm)。有文獻指出[3]，TT-TG是髕骨不穩(wěn)的一個獨立因素。本文旨在探究TT-TG值檢測在單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者臨床診斷中的意義。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年3月至2016年3月于我院接受治療的單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者98例，納入觀察組，其中男31例，女67例；年齡13～18歲，平均年齡(15.45±1.13)歲；左膝44例，右膝54例；髕骨脫位42例, 髕骨半脫位56例；脫位次數(shù)3～12次, 平均(5.78±1.25)次。所有患者均符合以下標準：①具有典型的單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)臨床表現(xiàn)與體征，并經(jīng)膝關(guān)節(jié)CT檢查，確診無誤。②無嚴重的心肝腎功能障礙及患甲狀腺、甲狀旁腺疾病等對骨代謝產(chǎn)生影響的疾病。③無再生障礙性貧血患者、妊娠期婦女等對X射線極度敏感或不適合接受CT掃描檢查患者。④無心理疾病，無嚴重交流障礙者。⑤無脊柱及四肢有明顯畸形者。⑥均為漢族，年齡12～18歲。⑦患者及其家屬均同意參與研究。同期選取于我院接受健康體檢的未成年人98例，納入對照組，其中男42例，女56例；年齡12～18歲，平均年齡(15.01±1.81)歲。所有志愿者均符合以下標準：①年齡12～18歲，體型發(fā)育正常，漢族。②無膝關(guān)節(jié)外傷及手術(shù)史。③無對X射線極度敏感或不適合接受CT掃描檢查者。④Lysholm膝關(guān)節(jié)評分≥90分。兩組被試人員在性別、年齡等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會的審查，并獲得批準。

2 檢查方法 ①影像學(xué)檢查：所有被試人員穿著X射線防護衣,具體如下：防護鉛衣(0.5 mmPb)、鉛帽(0.5 mmPb)、鉛圍脖(0.5 mmPb)、鉛圍裙(0.25 mmPb),鉛圍裙保護至膝關(guān)節(jié)上方5 cm處。被試人員采取仰臥姿勢，正躺于檢查床中部，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)充分伸展，下肢肌肉松弛，雙下肢持中立，髕骨朝前。采用高質(zhì)量64排西門子CT 機對被試人員進行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)檢查，常規(guī)掃描后平掃，管電壓120 kV，有效電流60 mAs，掃描范圍均以髕骨為中心點，自髕骨上緣以上2～3 cm至脛骨結(jié)節(jié)下緣以下2～3 cm，層厚1.5 mm，間隔0.7 mm。②CT測量參數(shù)及方法：將CT掃描所得的圖像資料輸至Workspace工作站，在被試人員膝關(guān)節(jié)軸位圖像上選取兩個掃描平面，第一個在股骨滑車近端，通過此掃描平面能夠觀察到股骨滑車外側(cè)關(guān)節(jié)或股骨髁間窩頂呈現(xiàn)“羅馬拱門”的樣貌；第二個在脛骨結(jié)節(jié)近端。疊加兩次所得圖像，作參考線相切于股骨后髁，然后分別作兩條線過股骨滑車最低點和脛骨結(jié)節(jié)中點并垂直于參考線，兩條垂線的距離即為脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離(TT-TG)。見圖1。工作站測量工具采用0.01 mm精度標尺。

結(jié) 果

1 不同測量者測量相關(guān)系數(shù) 隨機抽取兩名觀察者，經(jīng)計算，第一位觀察者的自身信度為0.951；第二位觀察者的自身信度為0.961這兩位觀察者相互間信度為0.981，見圖2。

A：為過股骨滑車最低處做后髁切線的垂線：B：選取脛骨結(jié)節(jié)中點；C：由圖A、B的疊加得到,兩條垂線間的距離即為TT-TG

圖1 CT測量參數(shù)及方法

A：第一位觀察者兩次測量結(jié)果圖像；B：第二位觀察者兩次測量結(jié)果圖像；C:兩位觀察者相互間測量結(jié)果圖像

2 患者患膝與健康人健膝膝關(guān)節(jié) TT-TG 間距數(shù)值比較 觀察組TT-TG間距為(16.39±3.97) mm，對照組TT-TG間距為(15.59±3.61) mm，兩組膝關(guān)節(jié)TT-TG數(shù)值比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(t=1.342，P=0.123)。

討 論

國外研究[4]顯示脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離(TT-TG)增大與髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)、脫位有密切關(guān)聯(lián)。張瀚元等[5]通過研究設(shè)置對照組與觀察組，發(fā)現(xiàn)髕骨不穩(wěn)患者所在的觀察組TT-TG間距明顯高于健康個體所在的對照組(P<0.05)。

目前關(guān)于TT-TG的測量主要有X線、CT、MRI 三種方法。CT機具有骨組織成像清晰的優(yōu)點，同時，經(jīng)CT掃描檢查后，醫(yī)師可從多個參考平面觀察患者膝關(guān)節(jié)的影像結(jié)構(gòu)，更便于醫(yī)師測量TT-TG[6]。本次研究結(jié)果也再次證明通過CT檢查并測量TT-TG數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，隨機選取兩位觀察者的自身信度分別為0.951及0.961，兩位觀察者間信度為0.981，具有較高的可信度，臨床實施過程具有較好的重復(fù)性。目前國內(nèi)外尚無骨骺未閉健康青少年人群的正常TT-TG 距離研究報道。我們假設(shè)骨骺閉合和未閉合人群的TT-TG相關(guān)參數(shù)可能不一樣。本次研究可通過CT對骨骺未閉健康青少年的TT-TG值進行測量，確立骨骺未閉合健康青少年TT-TG 距離參考值。

本研究結(jié)果顯示，患者患膝與健康人健膝TT-TG值比較，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。臨床單獨參考 TT-TG 距離值來輔助診斷患者單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)并不客觀充分。這與尹力等[7]研究結(jié)果類似?？赡艿脑蛟谟隗x骨的穩(wěn)定性由多項因素決定。首先，髕骨的穩(wěn)定性是骨性結(jié)構(gòu)及軟組織結(jié)構(gòu)共同協(xié)調(diào)的結(jié)果。其次，髕骨不穩(wěn)與股四頭肌的發(fā)育尤其是股內(nèi)側(cè)肌的發(fā)育密切相關(guān)。多數(shù)臨床研究中發(fā)現(xiàn)髕骨不穩(wěn)患者的股內(nèi)側(cè)肌肉有萎縮而且有肌肉的反復(fù)損傷的瘢痕[8]。股內(nèi)側(cè)肌肉萎縮后容易出現(xiàn)髕骨外側(cè)肌肉和外側(cè)支持帶的攣縮，進一步加重髕骨不穩(wěn)患者出現(xiàn)髕骨脫位和髕骨區(qū)域疼痛的幾率從而引起髕骨軟骨面的軟化和破壞。這與髕骨不穩(wěn)患者晚期出現(xiàn)的髕股骨關(guān)節(jié)炎和游離體的出現(xiàn)密切相關(guān)。因此，單一參考TT-TG值易導(dǎo)致結(jié)果失真。

目前，普遍認可10～15 mm為脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離正常范圍。Monk等[9]經(jīng)研究得出結(jié)論，TT-TG距離在14.5以上便存在髕骨不穩(wěn)風(fēng)險。而本研究所得的結(jié)論中，98例健康未成年人健膝處TT-TG距離值為(15.59±3.61) mm，與Monk等結(jié)論矛盾,可能的原因在于國人的正常TT-TG距離相關(guān)參數(shù)研究較少，并發(fā)現(xiàn)國人的TT-TG距離與外國人群TT-TG正常值之間有明顯差異,從而提示TT-TG距離可能與種族遺傳相關(guān)。TT-TG距離在20 mm以上時,便被外科醫(yī)師認為以此為依據(jù)需要手術(shù)干預(yù)治療。而本研究結(jié)果提示,單獨參考TT-TG間距數(shù)值易發(fā)生誤診,應(yīng)結(jié)合患者一般資料、體格資料、CT檢查共同進行判斷。

綜上,單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)患者其患膝與健康人健膝 TT-TG距離無明顯差異,臨床單獨參考患者TT-TG間距值用以診斷單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)不科學(xué)不客觀。

[1] Smith TO, Donell ST, Chester R,etal.What activities do patients with patellar instability perceive makes their patella unstable[J].Knee,2011,18(5)：333-339.

[2] Pennock AT,Alam M,Bastrom T.Variation in tibial tubercle-trochlear groove measurement as a function of age, sex, size, and patellar instability[J].Am J Sports Med,2014,42(2):389-393.

[3] Balcarek P,Jung K,Frosch KH,etal.Value of the tibial tuberosity-trochlear groove distance in patellar instability in the young athlete[J]. Am J Sports Med,2011,39(8):1756-1761.

[4] Balcarek P,Jung K,Ammon J,etal.Anatomy of lateral patellar instability:trochlear dysplasia and tibial tubercle-trochlear groove distance is more pronounced in women who dislocate the patella[J].Am J Sports Med,2011,38(11)：2320-2327.

[5] 張翰元,徐 斌,徐洪港.TT-TG 距離在診斷髕骨不穩(wěn)中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2013,48(10)：1275-1277.

[6] 帖小佳,韓亞軍,伊力哈木·托合提.脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離的CT測量與分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2014,37(6)：750-754.

[7] 尹 力,尹宗生,王 偉,等.TT-TG 間距在指導(dǎo)單側(cè)復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)診療中的價值[J].臨床骨科雜志,2015,18(2)：184-186.

[8] Wang Y,Wluka AE,Berry PA,etal. Increase in vastus medialis cross-sectional area is associated with reduced pain, cartilage loss, and joint replacement risk in knee osteoarthritis[J]. Arthritis Rheum,2012,64(12)：3917-3925.

[9] Monk AP,Doll HA,Gibbons CL,etal.The patho-anatomy of patellofemoral subluxation[J].J Bone Joint Surg Br,2011,93 (10)：1341-1347．

(收稿：2016-10-12)

*新疆維吾爾族自治區(qū)衛(wèi)生計生委計劃項目(2015Y31)

髕骨脫位/診斷 @脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距離

R684

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.024