經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)妊娠相關(guān)性血小板減少癥剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期凝血功能的影響

段崇珍,魯曉紅

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng)712000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽(yáng)712000),3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽(yáng)712000)

△通訊作者

經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)妊娠相關(guān)性血小板減少癥剖宮產(chǎn)患者圍術(shù)期凝血功能的影響

段崇珍1,2,魯曉紅3△

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)(咸陽(yáng)712000)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽(yáng)712000),3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科(咸陽(yáng)712000)

目的：探討經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)輔助全麻對(duì)妊娠相關(guān)性血小板減少癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術(shù)期凝血功能的影響。方法：選取擬在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)的患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和TEAS組，各40例，兩組均采取靜脈全身麻醉，誘導(dǎo)和維持方法相同。TEAS組在全麻誘導(dǎo)前30 min選取雙側(cè)內(nèi)關(guān)、合谷行穴位電刺激至手術(shù)結(jié)束,兩組分別于麻醉誘導(dǎo)前(TEAS組在電刺激之前,T0)、胎兒取出后20 min(T1)采集靜脈血,進(jìn)行血栓彈力圖(TEG)檢測(cè)。結(jié)果：TEAS組丙泊酚和瑞芬太尼用量比對(duì)照組明顯降低(P<0.05)；血栓彈力圖各監(jiān)測(cè)值組間比較：T0時(shí)刻兩組間各參考值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；K值T1時(shí)刻TEAS組比對(duì)照組高(P<0.05)；MA值T1時(shí)刻TEAS組較對(duì)照組低(P<0.05)。組內(nèi)比較： K值TEAS組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻升高(P<0.05)；MA值對(duì)照組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻升高(P<0.05),TEAS組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻降低(P<0.05)。結(jié)論：經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)妊娠相關(guān)性血小板減少癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的高凝狀態(tài)有一定的緩解作用。

妊娠相關(guān)性血小板減少癥(Pregancy associated thrombocytopenia, PAT)是妊娠前無(wú)血小板減少的病史，首次發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)低于正常值(<100×109/L)，血小板抗體陰性，凝血功能正常[1]。用傳統(tǒng)的凝血四項(xiàng)來(lái)評(píng)估血小板減少癥產(chǎn)婦的凝血功能及預(yù)測(cè)產(chǎn)婦的出凝血狀態(tài)是不全面的[2]，只能監(jiān)測(cè)無(wú)血小板參與下凝血與纖溶過(guò)程中某一階段的血漿凝血因子活性。血栓彈力圖(Thrombelastography ,TEG)反應(yīng)凝血和纖溶的動(dòng)態(tài)變化全過(guò)程，排除了離心對(duì)血小板的影響，目前被廣泛用于心臟手術(shù)、肝移植術(shù)、急診創(chuàng)傷及產(chǎn)后已經(jīng)大出血等可能出現(xiàn)凝血功能障礙的疾病[3]。目前臨床研究證實(shí)經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)輔助全麻對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)痛作用，降低應(yīng)激免疫反應(yīng)及產(chǎn)婦術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率[4]。TEAS在臨床上以其方便、安全、有效、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛的研究和認(rèn)可，本研究將TEAS輔助全麻用于PAT剖宮產(chǎn)的患者，通過(guò)檢測(cè)TEG觀察TEAS對(duì)產(chǎn)婦圍術(shù)期凝血功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),征得患者和家屬知情同意并簽署知情同意書(shū)。選取我院2015年1月至2016年9月急診或擇期擬在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)，合并血小板減少(血小板<100×109/L)的足月產(chǎn)婦 80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和TEAS組，每組各40例。年齡23～35歲，體重55～85 kg，身高154～172 cm，孕38+3～ 40+3周，產(chǎn)次1～ 3次,ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，凝血四項(xiàng)在正常范圍內(nèi)。選取的產(chǎn)婦符合PAT的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且血小板為(50～100)×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前服用影響凝血功能的藥物,術(shù)前輸入血制品或血小板,既往有先天性或獲得性凝血系統(tǒng)疾病,心腦血管疾病及精神病病史的,合并出血傾向、前置胎盤、胎盤早剝的患者,術(shù)前過(guò)度緊張宮縮疼痛難忍的患者,穴位穿刺部位感染者。兩組產(chǎn)婦的年齡、體重、身高、孕周、手術(shù)時(shí)間等比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較

2 麻醉方法 產(chǎn)婦術(shù)前嚴(yán)格禁飲食≥8 h,入室后開(kāi)放左上肢靜脈通路,輸注乳酸林格氏液體,控制輸液量500～1000 ml。常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓(SBP/ DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)。TEAS組在麻醉誘導(dǎo)前30 min選取雙側(cè)內(nèi)關(guān),合谷穴,連接HANS 200E穴位刺激儀,選用疎密波(2 Hz /100Hz),由弱至強(qiáng)調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度至產(chǎn)婦能耐受的最大值。電刺激持續(xù)至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組在相應(yīng)的部位連接穴位刺激儀,但不做任何刺激。導(dǎo)尿、消毒、鋪巾準(zhǔn)備就緒,實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。面罩給氧去氮 3 min,靜脈注入丙泊酚1.5 mg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg,插入喉罩連接邁瑞麻醉機(jī)行間歇正壓通氣,潮氣量 8 ml/kg,呼吸頻率 12 次/min,吸呼比1∶2, PETCO2保持在35～45 mmHg。胎兒取出后靜脈給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg 、托烷司瓊0.1 mg/kg,術(shù)中持續(xù)泵入丙泊酚 4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min),BIS維持40～60。術(shù)畢停止一切麻醉藥物的輸注,送入麻醉恢復(fù)室,待患者能睜眼,握拳,抬頭≥3 s,咽喉反射存在,完全清醒,吸入空氣SpO2≥96%,VT≥ 6 ml/kg,拔出喉罩。

3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) ①麻醉前(T0)、胎兒取出后20 min(T1)各時(shí)間點(diǎn)采集下肢靜脈血(TEAS組在電刺激之前就開(kāi)始采集靜脈血 ),使用TEG分析儀(Haemoscope公司,美國(guó))進(jìn)行檢測(cè),讀取凝血反應(yīng)時(shí)間(R)、血凝塊形成時(shí)間(K)、凝固角(α角)，最大振幅(MA),監(jiān)測(cè)于采集后1 h內(nèi)完成。②記錄術(shù)中輸液量、出血量、麻醉藥的總用量。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦血栓彈力圖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表2。兩組產(chǎn)婦術(shù)前(T0時(shí)刻)TEG各參數(shù)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。K值T1時(shí)刻TEAS組比對(duì)照組高(P<0.05)；MA值T1時(shí)刻TEAS組較對(duì)照組低(P<0.05)。組內(nèi)比較： K值TEAS組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻升高(P<0.05)；MA值對(duì)照組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻升高(P<0.05),TEAS組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻降低(P<0.05)。

表2 兩組產(chǎn)婦血栓彈力圖監(jiān)測(cè)結(jié)果比較

注：與對(duì)照組同時(shí)段比較，*P<0.05；組內(nèi)與T0比較，△P<0.05

2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中麻醉情況比較 見(jiàn)表3。兩組產(chǎn)婦術(shù)中輸液量和出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TEAS組丙泊酚和瑞芬太尼的用量少于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)中麻醉情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

妊娠相關(guān)性血小板減少癥孕晚期的產(chǎn)婦,由于血液稀釋,血小板數(shù)量下降,凝血因子增強(qiáng),產(chǎn)婦血液仍處于高凝狀態(tài)；產(chǎn)婦纖溶功能減弱,血小板的功能并未受到影響,這種狀態(tài)有利于避免產(chǎn)后大出血。麻醉插管和手術(shù)刺激在整個(gè)圍手術(shù)期是引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的兩個(gè)主要因素,可導(dǎo)致交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮,促進(jìn)兒茶酚按的釋放,激活血小板及內(nèi)外源性凝血系統(tǒng),全麻的患者血流緩慢,血小板易激活[5],均易導(dǎo)致血液高凝,導(dǎo)致術(shù)后血栓形成。妊娠期的高凝既是一種保護(hù)因素又是誘發(fā)凝血障礙的危險(xiǎn)因素。產(chǎn)后出血與術(shù)后高凝都嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦術(shù)后康復(fù),血栓彈力圖是一新型的監(jiān)測(cè)凝血功能的方法,可動(dòng)態(tài)觀察凝血狀態(tài)變化,能更清楚的反映體內(nèi)患者凝血狀態(tài)[6]。

研究結(jié)果顯示合并血小板減少的產(chǎn)婦仍然是高凝狀態(tài),K值是纖維蛋白凝集振幅達(dá)到20 mm所需的時(shí)間,主要反應(yīng)纖維蛋白原的功能和質(zhì)量,K延長(zhǎng)提示纖維蛋白原降低,凝血狀態(tài)為低凝。T1時(shí)刻TEAS組比對(duì)照組K值高,TEAS組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻升高(P<0.05)。TEAS可以緩解這種高凝狀態(tài),降低纖維蛋白原的過(guò)度消耗,預(yù)防術(shù)后大出血。MA是血小板通過(guò)GPbⅡ/Ⅲa相互粘附形成的血凝塊最大強(qiáng)度,主要反應(yīng)血小板功能。MA值T1時(shí)刻與對(duì)照組比較，TEAS組較低，組內(nèi)比較： MA值觀察組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻微升高,TEAS組T1時(shí)刻比T0時(shí)刻降低(P<0.05)，可見(jiàn)TEAS組血小板聚集強(qiáng)度減低，防治血小板的過(guò)度聚集或消耗，預(yù)防術(shù)后大出血。經(jīng)皮穴位電刺激可降低圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng),使術(shù)中麻醉藥品用量減少[7],本研究也與此結(jié)果一致。TEAS組導(dǎo)致K值升高,MA值較術(shù)前升高也可能與電刺激降低了對(duì)凝血因子,血小板的啟動(dòng)有關(guān)。另外,經(jīng)皮穴位低頻電刺激治療能夠促進(jìn)腹部手術(shù)后胃腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[8]。

妊娠晚期產(chǎn)婦的高凝狀態(tài)有利于避免產(chǎn)后大出血,同時(shí)易發(fā)生血栓及消耗性凝血病,研本究觀察對(duì)象為血小板>50×109/L的產(chǎn)婦仍然是高凝狀態(tài),強(qiáng)烈的應(yīng)激可以增加患者的高凝狀態(tài)[9]，經(jīng)皮穴位電刺激對(duì)產(chǎn)婦的高凝狀態(tài)起到緩解作用，關(guān)于預(yù)防術(shù)后血栓還需進(jìn)一步的臨床研究。R,α角兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量不夠大，血小板的選取范圍較大有關(guān)。

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(收稿：2016-11-01)

Effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on blood coagulation function durning cesarean delivery perioperative in pregnancy associated thrombocytopenia

Duan Chongzhen,Lu Xiaohong.

Shaanxi University of Chinese Medicine(Xianyang 712000)

Objective：To study Transcutaneous electricalacupoint stimulation( TEAS) on pregnancy associated thrombocytopenia effect of blood coagulation function durning cesarean delivery perioperative.Methods：Selection methods in 80 patients with general anesthesia downlink of cesarean delivery, were randomly divided into control group and TEAS group, all the 40 cases, two groups were taking intravenous general anesthesia, induction and maintenance, in the same way. Observation group of 30 min before induction of general anesthesia selection closed in on both sides, or to electrical stimulation GuHang point to end the operation, respectively before anesthesia induction (TEAS) before electrical stimulation (T0), fetal after 20 min (T1) venous blood was collected and tested for blood clots elastic graph (TEG).Results：Two groups of general situation and transfusion blood loss without statistical significance; TEAS group of propofol and fentanyl dosage significantly lower than the control group, has statistics meaning (P<0.05); thrombus elastic figure their monitoring values between groups: there was no statistical significance between the two groups at T0 moment ；K value time T1, high TEAS group than the control group, MA value time T1, TEAS group was low, have statistical significance (P<0.05). Group comparison: K value TEAS group higher than T0T1time moment, was statistically significant (P<0.05); MA value observation group than the T1time T0moment edged higher, TEAS group than the T1time T0time was reduced, had statistical significance (P<0.05). Conclusion：Transcutaneous acupoint electrical stimulation can relieve pregnancy associated thrombocytopenia associated maternal high coagulation state.

Pregnancy complications Thrombocytopenia Cesarean section Thrombelastography Acupoint therapy

妊娠并發(fā)癥 血小板減少 剖宮產(chǎn)術(shù) 血栓彈力描記術(shù) 穴位療法

R714.254

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.015