TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性大面積腦梗死顱內(nèi)壓管理中的應(yīng)用研究*

周映彤 黎羅明 鄒達良

TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性大面積腦梗死顱內(nèi)壓管理中的應(yīng)用研究*

周映彤①黎羅明①鄒達良①

目的：觀察和分析TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測在急性大面積腦梗死顱內(nèi)壓管理中的臨床意義。方法：選取本院2015年3月-2016年5月的60例急性大面積腦梗死患者作為研究對象，入院24 h內(nèi)進行TCD監(jiān)測，并檢查血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的含量。根據(jù)顱內(nèi)壓狀態(tài)將患者分為試驗組（高顱內(nèi)壓患者）和對照組（正常顱內(nèi)壓患者），每組30例，兩組除常規(guī)治療外，對試驗組患者采取降顱內(nèi)壓治療，評估兩組患者的預后效果。結(jié)果：試驗組的血清NSE含量明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.91，P＜0.05）。根據(jù)TCD監(jiān)測結(jié)果，試驗組中頸內(nèi)動脈（ICA）、大腦中動脈（MCA）平均血流速度均較對照組減慢，且MCA減慢更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。試驗組患者MCA的Vs、Vm、Vd均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），試驗組PI、RI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者治療后隨訪6個月，試驗組的預后良好率為73.33%，對照組的預后良好率為80.00%，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.37，P＞0.05）。結(jié)論：急性大面積腦梗死可通過TCD及時了解顱內(nèi)血流動力及血管阻力改變，及時反映顱內(nèi)壓和腦血流量，為判斷病情及確定治療方案提供參考，減少盲目降顱壓治療，避免過度降顱壓的危害，改善患者的預后。

急性大面積腦梗死； 經(jīng)顱多普勒； 顱內(nèi)壓監(jiān)測

急性大面積腦梗死屬于神經(jīng)內(nèi)科急重癥，常因梗死后腦細胞水腫致顱內(nèi)壓（ICP）增高，甚至腦疝形成，死亡率高[1]。早期發(fā)現(xiàn)并正確判斷ICP是否增高，并及時給予有效治療至關(guān)重要。一直以來，監(jiān)測ICP多使用有創(chuàng)性操作方式，存在一定風險，較少被患者接受。近年來，研究者較多關(guān)注經(jīng)顱多普勒超聲（Transcranial Doppler，TCD）這一非侵入性技術(shù)進行顱內(nèi)監(jiān)測，側(cè)面反映ICP和腦血流量，進而明確該類患者是否存在高顱壓情況，對降顱內(nèi)壓治療提供依據(jù)[2]。本文選取本院2015年3月-2016年5月60例急性大面積腦梗死患者作為研究對象，采用TCD對ICP進行監(jiān)測，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果指導治療取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年3月-2016年5月的60例急性大面積腦梗死患者為研究對象，全部經(jīng)頭顱CT、MRI確診，均符合中國第四屆腦血管病會議修訂的診斷標準[3]。納入標準：所有患者均在發(fā)病24 h內(nèi)入院診治，經(jīng)頭顱CT檢查排除腦出血，確定病變部位為單側(cè)大腦中動脈供血區(qū)，且梗死灶最大徑大于5 cm，且累及2個以上的腦葉。其中男38例，女22例，年齡45～79歲，平均（62.8±4.7）歲。臨床表現(xiàn)為均有偏癱，肌力0～3級；意識障礙患者31例，其中具體昏迷患者13例，昏睡9例，嗜睡9例；失語21例；有高血壓史29例，糖尿病史23例?；颊呷朐?4 h內(nèi)進行顱內(nèi)壓監(jiān)測，根據(jù)顱內(nèi)壓狀態(tài)將60例急性大面積腦梗死患者分為試驗組（高顱內(nèi)壓患者）30例和對照組（正常顱內(nèi)壓患者）30例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者均知情同意。

1.2 檢查方法 入選患者均接受所有的生命支持治療，采用床邊監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測患者每天的基本生命體征，若有突發(fā)情況立即記錄，連續(xù)監(jiān)測兩周?；颊呷§o脈血10 mL，離心取上清液置-70 ℃保存待測，送至檢驗科測定血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）含量；患者取仰臥位，采用TCD監(jiān)測顱內(nèi)動脈血流特點，用2 MHz探頭經(jīng)顳窗探測MCA、ACA、PCA，記錄收縮期峰值流速（Vs）、舒張期峰值流速（Vd）、平均血流速度（Vm）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI），觀察頻譜形態(tài)，監(jiān)聽聲頻。

1.3 觀察指標及評價標準 檢查血清中NSE含量，評估患者的腦損傷程度。記錄TCD檢測參數(shù)，包括Vs、Vd、Vm、PI和RI。對患者持續(xù)評估6個月，利用格拉斯哥匹茲堡腦功能評分（Glasgow-Pittsburgh cerebral performance catergories，CPC）評價患者的預后。1分：患者存在意識，只有輕度腦損害；2分：患者存在意識，中度腦損害；3分：患者存在意識，重度腦損害；4分：患者處于持續(xù)昏迷，植物狀態(tài)；5分：患者出現(xiàn)腦死亡。持續(xù)評估6個月，預后效果分為良好（CPC 1～2分）和差（CPC 3～5分）[4]。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清NSE含量比較 試驗組患者的血清NSE含量為（49.47±9.57） U/L，高于對照組的血清NSE含量（31.22±10.84）U/L，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.91，P＜0.05）。

2.2 兩組患者的動脈平均血流速度比較 試驗組患者的ICA、MCA平均血流速度均較對照組減慢，且MCA減慢更為明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；試駔組雙側(cè)大腦前動脈（ACA）平均血流速度與對照組比較，代償性加快，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的動脈平均血流速度比較（x－±s） cm/s

2.3 兩組患者病灶側(cè)MCA血流動力學指標比較 與對照組比較，試驗組患者MCA的Vs、Vm、Vd均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；試驗組PI、RI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者病灶側(cè)MCA血流動力學指標比較（x－±s）

2.4 兩組患者針對性治療預后效果比較 兩組患者治療后隨訪6個月，評估預后效果。試驗組的預后良好率為73.33%，對照組的預后良好率為80.00%，兩組良好率比較，差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=0.37，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者針對性治療預后效果比較 例（%）

3 討論

大面積腦梗死多由頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮質(zhì)支出現(xiàn)完全性卒中引起，臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、失語以及不同程度的意識障礙，絕大部分患者都有一側(cè)肢體癱瘓，還伴有缺氧嚴重、ICP增高、神經(jīng)功能缺損等癥狀，具有發(fā)展快、預后差、病死率高的特點[5]。短期內(nèi)患者死亡原因多為腦水腫中線移位、顱內(nèi)高壓腦疝等，所以治療目標是維持足夠腦血流灌注、降低ICP并預防腦疝形成[6]。腦梗死患者發(fā)病后1～7 d較容易出現(xiàn)病情惡化[7]。因此及時掌握患者發(fā)病后的血流動力學變化情況，監(jiān)測患者的ICP，準確判斷患者的病情，對于調(diào)整治療方案、判斷預后和評估療效具有重要的臨床意義。

臨床常用的ICP監(jiān)測方法是有創(chuàng)性的監(jiān)測方法，需將壓力傳感器植入顱內(nèi)，不可避免地帶來顱內(nèi)感染、顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥，并且常因患者頭部移動或臨床工作人員操作不當，導致ICP監(jiān)測失敗，患者接受的意愿性比較低[8]。而TCD檢查方便，安全無創(chuàng)，可準確判斷患者的病情，特別是對大面積腦梗死，符合率高達96%，患者容易接受[9]。通過TCD監(jiān)測，可直接獲得顱內(nèi)血流動力學指標，明確腦梗死的范圍和嚴重程度，及時反映ICP[10]。在顱高壓尤其是顱高壓末期，經(jīng)顱多普勒頻譜波形有特異性改變，顱內(nèi)大動脈的TCD頻譜參數(shù)PI、RI、Vd和 Vm均與ICP有關(guān)[11]。如果僅根據(jù)病情的嚴重程度進行經(jīng)驗性降顱壓治療，用藥時很難掌握劑量和時程甚至會加重腦水腫和腦缺血而影響預后。通過TCD監(jiān)測結(jié)果確定治療方案，可有效避免降顱壓的盲目性，減輕對患者傷害的同時節(jié)約搶救時間，改善患者的預后。

TCD通過超聲頻譜信號及參數(shù)變化反映血流動力學變化，正常人群的顱內(nèi)血管兩側(cè)血流速度基本相等，特別是MCA的Vm變化較小，其數(shù)值反映血供情況，血流量增加時Vm增高，反之則Vm降低[12]。MCA作為頸內(nèi)動脈段的延續(xù)，走向比較恒定，代表性比較強。腦灌注壓（CPP）取決于動脈壓和ICP的差，腦血流量與CPP成正比，與腦血管阻力成反比。PI、RI指數(shù)上升表明血管阻力增大，CPP下降，腦血流量減少[13]。PI在TCD檢測過程中不受聲角度影響，準確實用[14]。ICP輕度升高時，靜脈血管受壓變窄，此時微動脈、毛細血管及微靜脈受壓現(xiàn)象更明顯，血液回流受阻，機體自主調(diào)節(jié)，使動脈壓升高，繼而誘發(fā)CPP升高，出現(xiàn)過度灌注；當ICP進一步升高時，腦血管受壓更為嚴重，自主調(diào)節(jié)功能喪失，CPP下降，血流速度下降，Vm、Vs、Vd減慢，PI、RI增大[15]。嚴重ICP增高患者的主要危險在于腦疝或CPP下降導致的腦缺血，繼而可致死亡[16]?？梢娫缙诎l(fā)現(xiàn)并正確判斷患者是否存在ICP增高，并對高顱內(nèi)壓患者及時給予降顱內(nèi)壓治療十分重要。

NSE是一種主要存在于大腦神經(jīng)內(nèi)分泌細胞和神經(jīng)元內(nèi)的特異酶，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮重要作用[17]。一旦突發(fā)腦梗死，NSE就會從缺血受損的細胞中釋放出來，通過血腦屏障進入體循環(huán)，因此外周血中NSE含量可作為反映急性期腦損傷程度的重要指標[18]。急性大面積腦梗死后，腦組織出現(xiàn)缺血、乏氧及壞死等病變，造成神經(jīng)元、神經(jīng)細胞受損，NSE的含量升高。通過檢測血清中NSE水平準確判斷腦梗死患者腦損害情況，同時結(jié)合TCD監(jiān)測參數(shù)，準確對急性大面積腦梗死病情進行判斷，調(diào)整治療方案并準確評估患者的預后至關(guān)重要[19]。

通過對臨床60例急性腦梗死患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，TCD顱內(nèi)壓監(jiān)測對急性大面積腦梗死患者具有重要的臨床意義。試驗組患者血清中的NSE含量明顯高于對照組（P＜0.05），顯示急性大面積腦梗死患者顱內(nèi)壓升高，腦部缺氧嚴重，腦神經(jīng)受損加重。試驗組與對照組比較，ICA、MCA平均血流速度均明顯減慢，ACA平均血流速度代償性加快，MCA的Vm、Vs、Vd均明顯減慢，PI、RI均顯著增大，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明急性大面積腦梗死高顱內(nèi)壓患者的TCD頻譜呈現(xiàn)高阻力低血流頻譜信號，CPP下降，腦水腫明顯，ICP升高，全腦呈高阻力狀態(tài)。根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，對高顱內(nèi)壓患者在降血壓或擴張血管以改善腦循環(huán)時，采取降顱內(nèi)壓措施，如適當脫水控制ICP，減輕腦水腫，降低腦血管阻力[20]。通過兩組患者針對性治療后持續(xù)隨訪6個月，試驗組的預后良好率為73.33%，對照組的預后良好率為80.00%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明對急性大面積腦梗死高顱內(nèi)壓患者行針對性降顱內(nèi)壓治療預后良好，與急性大面積腦梗死正常顱內(nèi)壓患者的轉(zhuǎn)歸相當，可明顯提高急性大面積腦梗死高顱內(nèi)壓患者的生命質(zhì)量，具有重要的臨床意義。

綜上所述，TCD在急性大面積腦梗死患者的顱內(nèi)壓監(jiān)測中具有重要作用，可盡早準確判斷患者是否需要進行降顱內(nèi)壓治療，及時調(diào)整治療方案，避免降顱內(nèi)壓治療的盲目性，提高患者的生存質(zhì)量，改善其預后，為救治急性大面積腦梗死患者贏得寶貴時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，值得臨床上推廣應(yīng)用。

[1]王學仕，陳姝鳳，高雙苓.大面積腦梗死38例臨床分析[J].中國醫(yī)藥科學，2011，1（9）：91-92.

[2]佟旭，曹亦賓.經(jīng)顱多普勒超聲評價腦血管反應(yīng)性和腦血流自動調(diào)節(jié)[J].中國卒中雜志，2014，9（7）：613-617.

[3]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379.

[4]喻文，羅紅敏.中毒導致心搏驟停的亞低溫治療：一項多中心回顧性隊列研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2015，27（4）：279.

[5]賀力男，田紅軍，張雨佳，等.大面積腦梗死的臨床分析及診治體會[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（17）：183-184.

[6]李國前，蔡俊穎，楊小霞，等.經(jīng)顱多普勒超聲動態(tài)評價立普妥對腦梗死患者腦血流動力學的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2010，12（6）：536-537.

[7]古坤意，潘秋燕，鄒良玉，等.經(jīng)顱多普勒檢測大面積腦梗死急性期血流動力學改變探討[J]. 中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13（10）：30-32.

[8]李肖亮，杜波，單愛軍，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血患者無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測與腦功能狀態(tài)相關(guān)性及其應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2013，12（4）：393-397.

[9]梁兵，袁芳，梁云云，等.腦血流有效灌注壓的無創(chuàng)檢測及其對急性腦梗死的臨床意義[J].中國卒中雜志，2014，9（8）：638-644.

[10]李曉紅，顧英，孫亞楠，等.經(jīng)顱多普勒輔助腦梗死溶栓治療的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2015，12（14）：34-37.

[11]何兵孝，曹寶萍，李俠，等.去骨瓣減壓術(shù)后經(jīng)顱多普勒參數(shù)與顱內(nèi)壓相關(guān)性研究[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10（6）：540-542.

[12]溫世斌，尤玉娟，葛曉玲，等.大面積腦梗死腦血流動力學動態(tài)變化研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（15）：8-10.

[13]徐莉，王占強，周利.經(jīng)顱多普勒超聲對椎基底動脈狹窄經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)后腦血流灌注的評估價值[J].中國全科醫(yī)學，2013，16（6）：704-706.

[14]蘭俊香.TCD對老年眩暈患者椎、基底動脈檢測分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011， 3（22）：172.

[15]昌軍，張健，危晴天.丹紅注射液對重型顱腦損傷術(shù)后患者腦氧代謝及腦部血流的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2013，11（7）：895-896.

[16]楊學，陳勁草，郭世剛.去大骨瓣減壓術(shù)治療急性大面積大腦梗死并腦疝23例療效觀察[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，8（15）：152-153.

[17]姜麗娜.神經(jīng)元特異性烯醇化酶在中樞神經(jīng)功能損傷中的表達及意義[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（13）：149-150.

[18]黃偉雄，李玉權(quán)，邱素麗，等.急性腦梗死患者血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶的表達及臨床意義[J].中國實用醫(yī)刊，2013，40（6）：4-5.

[19]楊歡，張秀玲，王小平，等.大面積腦梗死后顱內(nèi)血管血流動力學動態(tài)變化特點及其與預后的關(guān)系[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（5）：64-66.

[20]郭義君，曾勁松，童武松，等.顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測對開顱減壓治療高血壓性腦出血的指導作用[J].中國腦血管病雜志，2012，9（9）：481-482.

Application of TCD Intracranial Pressure Monitoring in Intracranial Pressure Management of Acute Large Area Cerebral Infarction

ZHOU Ying-tong，LI Luo-ming，ZOU Da-liang.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：020-023

Objective：To observe and analyze the clinical significance of TCD intracranial pressure monitoring in management of intracranial pressure in acute large area cerebral infarction.Method：From March 2015 to May 2016，60 cases with acute large area cerebral infarction in our hospital were selected as the research objects，all the cases were examined by TCD within 24 hours after admission to hospital，the patients were divided into experimental group （high intracranial pressure cases） and control group（normal intracranial pressure cases），30 cases in each group，two groups excepted routine treatment，the experimental group was treated with intracranial pressure reduction treatment，the prognosis of the two groups were evaluated. Result：The serum NSE level in the experimental group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant（t=6.91，P＜0.05）.According to the results of TCD，the average blood flow velocity of the internal carotid artery（ICA） and middle cerebral artery（MCA） of the experimental group were slower than those of the control group，and the MCA slowed down more significantly，the differences were statistically significant（P＜0.01）.Compared with the control group，the Vs，Vm and Vd of MCA in the experimental group were significantly decreased， the differences were statistically significant（P＜0.01），the PI and RI of the experimental group were significantly higher than those of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Both of the two groups were followed up to assess the prognosis for 6 months after the treatment，the good prognosis rate of the experimental group was 73.33%，and the control group was 80.00%，there was no significant difference （ 字2=0.37，P＞0.05）.Conclusion：The changes of intracranial hemodynamic and vascular resistance of acute large area cerebral infarction patients can be checked by TCD timely，the intracranial pressure and cerebral blood flow also can be reflected in time，the result can avoid drop intracranialpressure excessively，which can improve the prognosis of patients.

Acute large area cerebral infarction； Transcranial Doppler； Intracranial pressure monitoring

Chen Xinghai Hospital of Zhongshan City，Zhongshan 528415，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.005

2017-05-08） （本文編輯：康玥）

廣東省中山市衛(wèi)生局項目（2015A020072）

①廣東省中山市陳星海醫(yī)院 廣東 中山 528415

鄒達良