鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用*

阮才政 胡明云 許傳金 洪永俊

鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用*

阮才政①胡明云①許傳金①洪永?、?/p>

目的：探討鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)在成年人脛骨遠(yuǎn)端骨折治療中的應(yīng)用效果。方法：選取2013年5月-2015年6月在陽春市人民醫(yī)院骨科進(jìn)行診治的60例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組與試驗(yàn)組，每組30例，其中試驗(yàn)組患者采用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定法（MIPPO）進(jìn)行治療，常規(guī)組采用鋼板內(nèi)固定（ORIF）治療，收集兩組患者治療前后的臨床信息，比較兩組的預(yù)后情況。結(jié)果：試驗(yàn)組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)耗時(shí)、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，明顯低于常規(guī)組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組優(yōu)良率為96.67%，高于常規(guī)組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：采取鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療成年人脛骨遠(yuǎn)端骨折效果滿意，較傳統(tǒng)方法具有明顯的優(yōu)勢，值得在臨床中推廣使用。

脛骨遠(yuǎn)端骨折； 鎖定鋼板； 微創(chuàng)治療

脛骨遠(yuǎn)端骨折最為常見的骨科創(chuàng)傷性疾病之一，該疾病主要是由于膝關(guān)節(jié)遭受外界壓力后導(dǎo)致的一類臨床病變，如交通事故、壓傷和高空跌落等原因引起[1]。該類疾病以成年人較為多見。目前，對脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療，主要采用手術(shù)為主要治療方法，其中加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)為最傳統(tǒng)又常用的治療方法。然而，該手術(shù)過程容易損傷脛骨組織，術(shù)后出現(xiàn)患者脛骨血運(yùn)功能受到影響、預(yù)后不佳和術(shù)后發(fā)生感染等并發(fā)癥[2-3]。因此，針對脛骨遠(yuǎn)端骨折的這些情況，探索更為有效的手術(shù)方法，對提高本疾病的治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥有積極的臨床意義。為此，本課題組嘗試使用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨骨折患者，并與傳統(tǒng)加壓鋼板內(nèi)固定手術(shù)做對比，全面評價(jià)兩者的治療效果，為脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年5月-2015年6月在陽春市人民醫(yī)院骨科診斷并治療的60例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者為研究對象，所有患者均經(jīng)過X線DR平片檢查確診為脛骨遠(yuǎn)端骨折，并進(jìn)行其他臨床常規(guī)檢查，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)組與試驗(yàn)組，每組30例，其中常規(guī)組男18例，女12例，年齡18～60歲，平均（40.2±1.6）歲，；試驗(yàn)組男17例，女13例，年齡20～62歲，平均（40.5±1.8）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書，均經(jīng)過電話隨訪1年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）X線片示脛骨遠(yuǎn)端骨折；（2）有明確的外傷史；（3）患肢明顯畸形，活動(dòng)受限；（4）局部壓痛明顯，縱向叩擊痛陽性；（5）患肢局部腫脹明顯，皮下瘀斑[4]。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡為18～70歲；③病情2周內(nèi)的骨折，未做手術(shù)治療；③自愿成為本課題的研究對象。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨腫瘤者的脛骨遠(yuǎn)端骨折；②有代謝性和內(nèi)分泌性骨病；③患有精神病者。

1.4 手術(shù)治療方法 所有入組的脛骨骨折患者入院后均進(jìn)行常規(guī)的臨床檢查和術(shù)前準(zhǔn)備，常規(guī)組采用普通鋼板內(nèi)固定手術(shù)，而試驗(yàn)組鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)。常規(guī)組的手術(shù)方法：采取普通鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療方法，常規(guī)術(shù)前處理后，手術(shù)切口約10 cm，充分暴露骨組織后，進(jìn)行鋼板內(nèi)固定。試驗(yàn)組的手術(shù)方法：用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)方法進(jìn)行治療。準(zhǔn)確定位骨折部位的手術(shù)入路，根據(jù)患者的病情確定具體的手術(shù)方法。手術(shù)時(shí)，在骨折的遠(yuǎn)端和近端分別切兩個(gè)2 cm的小切口，然后剝離皮下與骨膜，形成一手術(shù)隧道，準(zhǔn)確地置入大小適當(dāng)?shù)逆i定鋼板，再鉆孔打釘，完成相關(guān)的手術(shù)過程后縫合皮膚。兩組患者手術(shù)完成后均給予相同的藥物治療，并指導(dǎo)相關(guān)的功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患者的手術(shù)出血量、手術(shù)總耗時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。另外對所有患者運(yùn)用Johner-Wruhs法進(jìn)行術(shù)后療效評定，包括骨不連/感染、神經(jīng)血管損傷、畸形（內(nèi)翻/外翻、術(shù)中/再度完全、旋轉(zhuǎn)、短縮）、膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍和距下關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍、疼痛、步態(tài)和緊張的工作效率等方面的評定。評定結(jié)果分優(yōu)、良、尚好和差四個(gè)等級，優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（x－±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間比較（x－±s）

2.2 兩組患者術(shù)后療效比較 兩組患者術(shù)后療效經(jīng)Johner-Wruhs法評定，試驗(yàn)組優(yōu)良率為96.67%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.043，P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為6.67%，低于常規(guī)組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.32，P=0.038），見表3。

表2 兩組患者術(shù)后療效比較 例（%）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上常見的創(chuàng)傷性疾病，該處骨折一般呈粉碎性，不穩(wěn)定，位置與踝關(guān)節(jié)接近，軟組織覆蓋率不高且比較脆弱，骨折可損傷軟組織和關(guān)節(jié)，使得內(nèi)固定治療的難度加大[5]，需給予更加謹(jǐn)慎的治療與護(hù)理，治療的主要目的是讓骨折和關(guān)節(jié)進(jìn)行最大限度的復(fù)位，并通過有效的功能鍛煉方法，讓骨折患者的脛骨功能恢復(fù)到正常狀態(tài)。

脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)治療方法有傳統(tǒng)雙切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)。傳統(tǒng)雙切口復(fù)位鋼板內(nèi)固定因軟組織損傷較嚴(yán)重而容易出現(xiàn)感染、傷口不愈合以及骨延遲愈合等問題。因此，在手術(shù)中盡量保護(hù)骨折周邊的軟組織，并讓骨折斷端保持充足的血供對本病的治療和預(yù)后有重要的臨床意義。鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)以保護(hù)軟組織為精髓，同時(shí)配合鎖定加壓鋼板治療可以最大程度地保護(hù)骨折處血液供應(yīng)，促進(jìn)骨折愈合，該技術(shù)被廣泛應(yīng)用于四肢骨折[6-7]，尤其是遠(yuǎn)端骨折的治療[8-11]。研究表明，鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，具有切口小、術(shù)中對周邊軟組織損傷小及高固定強(qiáng)度的優(yōu)點(diǎn)。本術(shù)式可以保護(hù)骨折周邊的軟組織，保護(hù)好骨折遠(yuǎn)端的血供，讓患者早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后由于長期臥床引起的下肢深靜脈血栓的產(chǎn)生及下肢關(guān)節(jié)僵硬、運(yùn)動(dòng)受限等并發(fā)癥[12-15]。

本研究對常規(guī)組與試驗(yàn)組成年人脛骨骨折患者的治療術(shù)式進(jìn)行了不同的嘗試：常規(guī)組患者采用鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，而試驗(yàn)組采用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)的治療方法。本課題組對兩組患者進(jìn)行了預(yù)后的跟蹤和對比分析。結(jié)果表明，試驗(yàn)組患者在手術(shù)出血量、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間和骨折愈合時(shí)間等指標(biāo)優(yōu)好于常規(guī)治療組。鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)采用鈦合金為鎖定鋼板，該鋼板具有其抗彎曲、壓縮、扭轉(zhuǎn)能力較強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)；另外，該鋼板內(nèi)能改變骨骼與骨板間的摩擦力，有效保護(hù)骨折患者的骨膜、并保護(hù)血運(yùn)能力；同時(shí)，該術(shù)式能減少螺釘?shù)臄?shù)量及手術(shù)對骨質(zhì)的破壞，能增強(qiáng)手術(shù)復(fù)位后的穩(wěn)定性[16-18]。

同時(shí)，筆者還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05），提示鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折對患者傷害性小，術(shù)后并發(fā)癥低，提示本手術(shù)方法具有小切口，創(chuàng)傷少，恢復(fù)快，感染幾率小的優(yōu)點(diǎn)[19]。鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折可最大限度地保護(hù)骨折周圍的血運(yùn)、防止軟組織激惹、縮短骨折愈合時(shí)間，符合生物學(xué)接骨術(shù)治療骨折的先進(jìn)理念[20-21]，成為目前治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的最主要方法之一，值得推薦。

在使用鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)用于脛骨遠(yuǎn)端骨折的療治中，筆者有如下體會(huì)：術(shù)中應(yīng)充分利用軟組織鏈，采用間接復(fù)位法[22]；術(shù)中可以借助韌帶導(dǎo)向幫骨折復(fù)位，復(fù)位成功后再進(jìn)行骨板內(nèi)固定；對于關(guān)節(jié)面的骨折，可以進(jìn)行X線透視下復(fù)位；必要時(shí)切口內(nèi)暴露關(guān)節(jié)面后行骨折復(fù)位；術(shù)中要盡力保護(hù)遠(yuǎn)端骨折部位的血供功能；在患者情況許可情況下，盡早進(jìn)行功能訓(xùn)練，以利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[23]。

綜上所述，鎖定鋼板小切口微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)是一種全新的骨折固定方式，合理使用本治療方法，對提高脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果具有重要的臨床價(jià)值。

[1]楊俊，白楊，聶軍，等.鎖定鋼板在青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折治療中的應(yīng)用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（24）：4473-4475.

[2] Jain S，Harwoed P.Does the use of an intramedullary nai alter the duration of exteral fixation and rate of consolidation in tibial lenhening procedures?A systematic review[J].Strat Traum Linab Recon，2012，7（3）：113-121.

[3] Attal R，Hansen M，Kirjavainen M，et al.A muloticentre case series of tibia fractures treated with the Expert Tibia Nail（ENT）[J]. Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（7）：975-984.

[4] Thomas P Rüedi，Richard E Buckley，Christopher G Moran.骨折治療的AO原則[M].2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2010：624-625.

[5]饒漢榮，陳駿欽.經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床觀察[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，37（2）：41-43.

[6]劉強(qiáng).鎖定加壓鋼板與外固定架治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的對比分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2016，11（8）：3-5.

[7]江水華，郭開今，陳樹祥，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折[J].中華微創(chuàng)外科雜志，2007，7（12）：1208.

[8]石巖，王生介，趙金坤，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)在粉碎性股骨遠(yuǎn)端骨折中的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2012，18（3）：207-210.

[9]王叢林，樊文中.經(jīng)皮微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效分析[J].中外醫(yī)療，2015，10（5）：82-83.

[10]武政，劉向棟，周煜虎，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，23（7）：736-738.

[11]邱新建，方宣城，夏西尚，等.微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的臨床療效[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，20（5）：638-640.

[12]唐巖，邢宏，田野，等.鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26（2）：181-182.

[13]張浩，申國慶，高發(fā)旺，等.MIPPO技術(shù)在脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，28（4）：374-375.

[14]王薪華，孫根發(fā)，趙煒，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板技術(shù)治療脛骨復(fù)雜骨折的臨床研究[J].實(shí)用骨科雜志，2015，21（1）：84-85.

[15]陳細(xì)明，蔡樹輝，吳育鋒，等.手法復(fù)位經(jīng)皮解剖型鎖定鋼板外固定治療鎖骨骨折[J].中醫(yī)正骨，2014，26（7）：28-29.

[16]王威，陳國富.鎖定鋼板治療青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折療效觀察[J].求醫(yī)問藥（學(xué)術(shù)版），2012，10（9）：466.

[17]石晶，魏戎.鎖定鋼板內(nèi)固定治療青少年脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的臨床療效[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（12）：1280-1282.

[18]丁思明，黃煥強(qiáng)，向偉明，等.脛骨骨折閉合復(fù)位經(jīng)皮置人鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（13）：27-29.

[19]魏濤.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板置入內(nèi)固定修復(fù)脛骨遠(yuǎn)端骨折的效果及術(shù)后并發(fā)癥分析[J].醫(yī)藥指南，2015，11（33）：23-24.

[20]王立強(qiáng)，范萌，劉成剛，等.經(jīng)皮微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2015，95（35）：2865-2867.

[21]郝連升，王新昌，陳健，等.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定與切開復(fù)位內(nèi)固定治療閉合性脛骨遠(yuǎn)端骨折的對比研究[J].中醫(yī)正骨，2016，28（10）：14-23.

[22]康列和，劉文和.微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J].中國骨傷，2007，20（7）：477-478.

[23]劉顯東，王小兵，巫宗德，等.合理運(yùn)用鋼板微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察[J].中國骨傷，2011，24（5）：429-430.

Application of Minimally Invasive Percutaneous Locking Plate Osteosynthesis in Treatment of Distal Tibial Fractures

RUAN Cai-zheng，HU Ming-yun，XU Chuan-jin，et al.//
Medical Innovation of China，2017，14（18）：006-009

Objective：To explore the treatment effects and safety of minimally invasive percutaneous locking plate osteosynthesis in distal tibial fractures.Method： From May 2013 to June 2015，60 patients with distal tibial fractures treated in People’s Hospital of Yangchun City were selected，and divided into experimental group and routine group according to the random number table method，30 patients in each group.The experimental group treated with minimally invasive percutaneous locking plate osteosynthesis（MIPPO），while the routine group were treated with open reduction and internal fixation（ORIF）.The clinical information of two groups were selected and their prognosis were compared.Result：The experimental group’s bleeding volume，operation time，recover normal activity time，hospital stays，fracture healing time，all were better than those of the routine group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.The rate of postoperative complications in experimental group was 6.67%，which was lower than 26.67% of the routine group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The excellent and good rate in experimental group was 96.67%，higher than 80.00% in routine group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Minimally invasive percutaneous locking plate osteosynthesis is obviously effective in the treatment of distal tibial fractures，with the advantages of shorten operation time and hospital stay，reduce bleeding，accelerate bone healing，and decrease the risk of complications，worthy to be clinically promoted.

Distal tibial fractures， Locking plate； Minimally invasive treatment

People’s Hospital of Yangchun City，Yangchun 529600，China

10.3969/j.issn.1674-4985.2017.18.002

2017-02-28） （本文編輯：康玥）

國家自然科學(xué)基金（81473001）

①廣東省陽春市人民醫(yī)院 廣東 陽春 529600通信作者：阮才政