血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足的臨床效果

金昌 吳常生 趙蒙 閆瑞強(qiáng) 穆永旭 胡曉燕

·專題研究·

血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足的臨床效果

金昌 吳常生 趙蒙 閆瑞強(qiáng) 穆永旭 胡曉燕

目的： 探討血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足的方法及臨床療效。方法： 選取2014年1月—2016年1月我院收治的48例糖尿病足患者，在綜合內(nèi)科對癥治療的基礎(chǔ)上采用血管腔內(nèi)介入治療。結(jié)果： 48例患者下肢動脈造影提示共62條患肢動脈存在不同程度狹窄病變，其中股動脈中下段及腘動脈病變率最高，占53.2%；其中20例行血管內(nèi)支架植入術(shù)，28例行球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)；治療后6個月隨訪，臨床癥狀較治療前均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；踝肱指數(shù)（ABI）值明顯高于治療前（0.80±0.03 vs. 0.56±0.02），且未見血管再狹窄或閉塞等情況；經(jīng)介入治療恢復(fù)患肢血供后，創(chuàng)面均得到有效修復(fù)。結(jié)論： 血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足具有并發(fā)癥少、能進(jìn)行多處病變操作、可重復(fù)治療、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床推廣價值。

糖尿病足； 血管； 腔內(nèi)介入； 踝肱指數(shù)

糖尿病足是糖尿病的主要慢性并發(fā)癥之一[1]，其發(fā)病機(jī)制涉及廣泛，主要包括神經(jīng)病變、血管病變以及感染等[2]。最常見的表現(xiàn)為下肢皮膚潰瘍合并感染，嚴(yán)重者可因發(fā)生下肢壞疽而被截肢甚至死亡，文獻(xiàn)報道5年病死率可達(dá)27%[3]。下肢動脈血管閉塞性病變是糖尿病足發(fā)生潰瘍的重要原因[4]。傳統(tǒng)的保守治療方法是控制血糖、抗感染、改善血液循環(huán)、局部換藥等對癥支持治療，傷口愈合慢，治療效果不理想，已經(jīng)閉塞的大血管無法再通[5],雖然，外科手術(shù)治療下肢動脈缺血得到認(rèn)可，但膝下動脈的處理一直是外科臨床治療的難題。近年來血管腔內(nèi)治療技術(shù)飛速發(fā)展，有著病死率低、并發(fā)癥少，能進(jìn)行多處病變操作，可重復(fù)治療等優(yōu)勢，在糖尿病足的治療方面顯示出外科手術(shù)無法比擬的優(yōu)勢。本研究為探討血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足的方法及臨床療效，對48例糖尿病足患者行綜合內(nèi)科對癥治療的基礎(chǔ)上采用血管腔內(nèi)介入治療，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2014年1月—2016年1月我院收治的48例糖尿病足患者，其中男25例，女23例，年齡50～78歲，糖尿病史5～14年，所有患者均以足部感染或潰瘍不愈為主要癥狀來院就診。入院時空腹血糖7.2～12.6 mmol/L，餐后血糖11.8～27.4 mmol/L。術(shù)前均行CTA檢查，初步了解患者病變情況。參考WHO制定的糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病患者并有肢端血管和神經(jīng)病變，合并感染；（2）踝肱指數(shù)（ABI）＜0.9，糖尿病患者肢端合并干性或濕性壞疽；（3）超聲彩色多普勒檢查示肢端血管血流量異常改變；（4）電生理檢查結(jié)果示患者運(yùn)動神經(jīng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢；（5）血管造影證實血管狹窄或阻塞，X線、CT、MRI等檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)或骨關(guān)節(jié)等異常改變。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）下肢感染急性期或感染未得到控制；（2）心功能不全者；（3）肝、腎功能障礙者；（4）有出血傾向以及凝血功能障礙者；（5）造影劑過敏者；（6）血糖、血壓控制不佳者；（7）3～6個月內(nèi)發(fā)生過腦梗死、心肌梗死者。

二、治療方法

1. 一般治療：對全部48例患者進(jìn)行降糖、降壓、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)和局部換藥等治療，控制血糖（空腹血糖不超過7 mmol/L，餐后2 h血糖≤10 mmol/L）。根據(jù)患肢創(chuàng)面與藥敏結(jié)果使用抗生素。

2. 手術(shù)治療：患者取仰臥位，局麻后以Seldinger技術(shù)穿刺股動脈。成功后送入血管鞘，對患肢血管進(jìn)行造影，觀察患者下肢動脈病變的數(shù)量、范圍、程度等。對于股動脈嚴(yán)重狹窄的患者使用球囊擴(kuò)張后將自膨式支架置入；對于膝下動脈階段性狹窄的患者，使用長度80～120 mm，直徑1.5～4 mm 的球囊給予逐步加壓擴(kuò)張。最后行造影，若支架擴(kuò)展不滿意可以再用球囊擴(kuò)張。術(shù)中靜脈注入4 000 U肝素以防止術(shù)中血栓形成，當(dāng)手術(shù)時間延長時，在1 h后追加1 000 U肝素。

3.術(shù)后處理：（1）術(shù)后要對穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎，防止發(fā)生血腫。（2）術(shù)后3 d內(nèi)每12小時應(yīng)用低分子肝素進(jìn)行皮下注射，后改口服阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行二聯(lián)抗血小板聚集治療至少6個月，減少再狹窄的發(fā)生[6-7]。

三、療效評價及隨訪

依據(jù)自覺癥狀改善狀況、Wagner分級下降及創(chuàng)面愈合情況制定以下療效評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效：自覺癥狀消失或Wagner分級下降1～2級，潰瘍面愈合40%～80%；（2）無效：治療前后病變無改善或Wagner分級上升1級，潰瘍面積愈合＜40%或擴(kuò)大須截肢。術(shù)后6個月隨訪。內(nèi)容包括患肢臨床癥狀（麻木、疼痛、皮溫、皮膚色澤）及ABI。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料如臨床癥狀（麻木、疼痛、皮溫）用例（%）表示，比較用χ2檢驗，計量資料ABI用±s表示，比較用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、血管造影表現(xiàn)

48例共62條患肢動脈均有不同程度串珠狀或蟲蝕狀狹窄改變，嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)閉塞動脈。病變血管數(shù)量為股動脈中下段及腘動脈33條（53.2%）、脛前動脈19條（30.7%）、股動脈上段及髂動脈10條（16.1%）。

二、介入治療患者手術(shù)成功率和并發(fā)癥情況

手術(shù)成功率為100%，手術(shù)時間60～120 min；48例糖尿病足患者中，20例行血管內(nèi)支架植入術(shù)，28例行球囊經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）。所有實施介入手術(shù)治療的患者療效評價均為有效，術(shù)后足部皮膚血液供應(yīng)得到改善，溫度明顯升高，足背動脈搏動增強(qiáng),治療前后的血管改變?nèi)?圖1、2)。均未出現(xiàn)局部血腫、內(nèi)支架移位、血管壁破裂及栓塞等并發(fā)癥。

三、治療前后臨床癥狀比較

治療后6個月隨訪，臨床癥狀較治療前有明顯改善，ABI值明顯高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表2。未見血管再狹窄或閉塞等情況；經(jīng)介入治療恢復(fù)患肢血供后，創(chuàng)面均得到有效修復(fù)（圖3、4）。

表2 治療前與術(shù)后6個月臨床癥狀及ABI比較

討 論

臨床研究表明，糖尿病下肢血管病變的發(fā)生率高，且血管病變下肢截肢率比正?；颊吒呓?0倍[2]。常用血管腔內(nèi)介入治療技術(shù)有血管腔內(nèi)溶栓術(shù)、PTA、支架植入術(shù)和機(jī)械性血栓切除術(shù)等。缺血癥狀的改善、傷口的愈合是影響預(yù)后的關(guān)鍵。缺血區(qū)域源血管的開通最有利于改善癥狀[8]。所以一方面要根據(jù)檢查結(jié)果確定阻塞位置，一方面還要明確血管灌注區(qū)段模型。研究表明血管灌注區(qū)段模型的應(yīng)用能有效提高患者預(yù)后[9]。

圖1 PTA術(shù)前僅有部分脛前動脈顯影↑，無脛后及腓動脈顯影；圖2 PTA術(shù)后脛前動脈、脛后及腓動脈均顯影↑；圖3 治療前外踝部潰瘍面；圖4 治療后潰瘍面愈合。

本次研究的48例患者共62條患肢動脈均有不同程度串珠狀或蟲蝕狀狹窄改變，其中最多的是股動脈中下段及腘動脈33條，占53.2%；脛前動脈19條，占30.7%；股動脈上段及髂動脈10條，占16.1%。術(shù)后患者臨床療效明顯，足部皮膚血液供應(yīng)得到改善，溫度明顯升高，足背動脈搏動增強(qiáng)，患者足部潰瘍可加速愈合，近期療效令人滿意。并且所有患者均未出現(xiàn)血腫、內(nèi)支架移位、血管破裂及血管栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。傳統(tǒng)外科手術(shù)難以在糖尿病下肢動脈病變的治療中取得滿意的療效，因此血管腔內(nèi)介入治療對糖尿病下肢動脈病變的臨床效果、重建或恢復(fù)下肢血運(yùn)、減輕糖尿病足患者癥狀、減少下肢壞死及截肢率等方面具有重要意義[10]。

部分學(xué)者認(rèn)為膝下動脈球囊擴(kuò)張后遠(yuǎn)期通暢率較低[11-12]。但部分學(xué)者認(rèn)為膝下動脈成形術(shù)的主要目的是降低截肢平面和挽救腳的功能。膝下動脈PTA后可迅速恢復(fù)遠(yuǎn)端組織供血，促進(jìn)缺血性潰瘍愈合，從而有助于提高缺血肢體的救肢率[13]。本次研究48例患者中膝關(guān)節(jié)以下病變動脈共19條，占全部病變血管的30.7%，手術(shù)均獲得了技術(shù)成功。術(shù)后6個月隨訪提示患肢麻木、皮溫、疼痛、潰瘍等臨床癥狀均有不同程度的減輕或痊愈，ABI值明顯升高，并且血管腔未見明顯再狹窄，收到了良好的近期療效。

綜上所述，血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足具有病死率低、并發(fā)癥少、能進(jìn)行多處病變操作、可重復(fù)治療、療效確切等優(yōu)點(diǎn)，具有較高的臨床推廣價值。但本研究由于病例數(shù)有限，治療時間較短，其遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步觀察。

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（本文編輯：王劍鋒）

金昌，吳常生，趙蒙，等. 血管腔內(nèi)介入治療糖尿病足的臨床效果[J/CD].中華介入放射學(xué)電子雜志，2017,5 （1）：1-4.

Therapeutic effect of endovascular interventional therapy in treating diabetic foot

Jin Chang, Wu Changsheng, Zhao Meng, Yan Ruiqiang, Mu Yongxu, Hu Xiaoyan.
The First Aff i liated Hospital of Baotou Medical College, Inner Mongolia University of Science and Technology, Baotou 014010, China

Hu Xiaoyan, Email: 2211800842@qq.com

Objective:To explore the methods and clinical effect of endovascular interventional therapy for diabetic foot.Methods:48 patients with diabetic foot treated in our hospital from January 2014 to January 2016 underwent endovascular interventional therapy accordingly.Results:In the 48 patients, the lower extremity arterial angiography showed a total of 62 stenosis lesions, among which, the middle and lower femoral artery and the popliteal artery showed the highest rate (53.2%) of stenosis. Accordingly, 20 patients underwent endovascular stenting and the other 28 patients (P ＜0.01) underwent percutaneous transluminal balloon angioplasty. In the follow up after six months of the treatment, the ankle-brachial index (ABI) was signif i cantly higher than that before the treatment (P ＜0.01), and their clinical symptoms were improved signif i cantly (0.80 ± 0.03 vs. 0.56 ± 0.02). No vascular restenosis or occlusion were observed , the wounds were effectively repaired.Conclusions:Endovascular interventional therapy is a safe and effective strategy in treating diabetic foot. It can be applied on multiple lesions and repeated as an eff i cient strategy yet with less complications, thus, it has high clinical value.

Diabetic foot; Blood vessel; Endovascular intervention; Ankle brachial index

·讀者·作者·編者·

《中華介入放射學(xué)電子雜志》可直接使用的常用縮略語中英文對照表

2016-12-03）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2017.01.001

014010 包頭，內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院介入治療科

胡曉燕，Email:2211800842@qq.com