全身麻醉與硬膜外麻醉對(duì)于骨科老年患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能影響

鄭均旗

【摘要】 目的 觀察全身麻醉、硬膜外麻醉對(duì)骨科老年患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能影響。方法 90例股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者， 采用隨機(jī)抽簽法分為觀察組和對(duì)照組， 各45例。觀察組實(shí)施硬膜外麻醉， 對(duì)照組實(shí)施全身麻醉， 觀察比較兩組患者的麻醉效果。結(jié)果 觀察組麻醉24 h的簡易精神狀況檢測量表（MMSE）評(píng)分（30.1±1.0）分優(yōu)于對(duì)照組的（27.2±1.1）分， 差異有統(tǒng)觀察組計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。麻醉后6 、12 h觀察組的認(rèn)知功能障礙（POCD）發(fā)生率分別為6.7%、8.9%顯著低于對(duì)照組的22.2%、24.4%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 硬膜外麻醉在術(shù)后12 h對(duì)骨科老年患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能較全身麻醉較小。

【關(guān)鍵詞】 全身麻醉；硬膜外麻醉；骨科老年患者；認(rèn)識(shí)功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.062

Impact of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function after surgery of orthopaedic elderly patients ZHENG Jun-qi. Department of Anesthesia， Shandong Province Zaozhuang City Hospital of Traditional Chinese Medicine， Zaozhuang 277000， China

【Abstract】 Objective To observe the impact of general anesthesia and epidural anesthesia on short-term cognitive function after surgery of orthopaedic elderly patients. Methods A total of 90 femoral fractures patients with open reduction and internal fixation were divided by random sampling method into observation group and control group， with 45 cases in each group. The observation group received epidural anesthesia， and the control group received general anesthesia. Anesthesia effect was observed and compared in two groups. Results The observation group had better mini mental state examination （MMSE） score after 24 h of anesthesia as （30.1±1.0） points than （27.2±1.1） points in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The observation group had incidence of postoperative cognitive dysfunction （POCD） after 6 and 12 h of anesthesia respectively as 6.7% and 8.9%， which were significantly lower than 22.2% and 24.4% in the control group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Epidural anesthesia shows less impact on short-term cognitive function of orthopaedic elderly patients in postoperative 12 h comparing with general anesthesia.

【Key words】 General anesthesia； Epidural anesthesia； Orthopaedic elderly patients； Cognitive function

在臨床中， 因老年機(jī)體功能減弱加之手術(shù)創(chuàng)傷， 在術(shù)后常形成中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥， 該病的臨床癥狀有精神模糊、記憶力降低， 甚至人格發(fā)生變化等。依據(jù)此類的程度可劃分為術(shù)后POCD和術(shù)后譫妄等疾病， 而前者主要是指患者的認(rèn)知以及人格等均受到影響[1]。基于此， 本次主要開展不同麻醉方式對(duì)骨科老年患者術(shù)后短期認(rèn)知的影響， 結(jié)果所獲頗高， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年6月～2016年10月間行股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定患者90例， 采用隨機(jī)抽簽法的原則分為觀察組和對(duì)照組， 各45例。觀察組中男32例、女13例；年齡65～84歲， 平均年齡（75.4±4.8）歲；對(duì)照組中男

27例、女18例， 年齡65～88歲， 平均年齡（73.6±5.1）歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn)[2] ①經(jīng)CT檢查或核磁共振成像（MRI）檢查確診為股骨骨折患者；②與相關(guān)骨科臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致；③簽署同意書患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有腦卒中或者患有腦血管意外后遺癥者；②伴有活動(dòng)性肝病患者；③既往有精神病史者；④試驗(yàn)前服用有關(guān)精神疾病治療藥物患者；⑤無法獨(dú)立完成試驗(yàn)患者。

1. 3 麻醉方案 兩組患者均在麻醉前0.5 h取阿托品0.5 mg經(jīng)肌內(nèi)注射的方式給藥治療， 待進(jìn)入手術(shù)室嚴(yán)密觀察患者的生命體征， 建立上肢靜脈通路；同時(shí)給予乳酸林格氏液經(jīng)靜脈滴注的方式給藥， 藥速控制在10 ml/min。

1. 3. 1 對(duì)照組 采取全身麻醉方式， 經(jīng)麻醉誘導(dǎo)經(jīng)靜脈通道給藥芬太尼（5 μg/kg）、咪達(dá)唑侖（0.04 mg/kg）以及依托咪酯藥物（0.3 mg/kg）、維庫溴銨藥物（1～2 mg）， 經(jīng)3 min后可實(shí)施氣管插管操作；待插管完成后可實(shí)施麻醉呼吸機(jī)予以氧氣供應(yīng)。

1. 3. 2 觀察組 實(shí)施硬膜外麻醉方式， 經(jīng)L1～2間實(shí)施硬膜外穿刺， 協(xié)助患者呈平臥體位， 先給予3 ml的2%利多卡因藥物， 觀察患者的生命體征無異常后， 可再給予0.375%羅哌卡因2 ml/次， 直至滿足麻醉平面。在術(shù)中 ， 一旦發(fā)現(xiàn)血壓低于11.97/7.98 kPa， 需將輸液的滴速加快， 無明顯改善時(shí)， 可給藥黃堿6 mg/次經(jīng)靜脈注射；若心率頻率<50次/min， 可取阿托品0.5 mg/次經(jīng)靜脈滴注給藥。

1. 4 觀察指標(biāo)

1. 4. 1 生命體征觀察 兩組患者麻醉前后、手術(shù)30 min、手術(shù)操作時(shí)和手術(shù)完成時(shí)的心率變化和動(dòng)脈壓均值指標(biāo)。

1. 4. 2 MMSE評(píng)分評(píng)定 觀察兩組患者在術(shù)后6、12、24、72 h的MMSE評(píng)分， 做合理分析。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組生命體征指標(biāo)比較 兩組不同的時(shí)間段的心率以及動(dòng)脈壓比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組MMSE評(píng)分比較 經(jīng)分析觀察組在麻醉24 h的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。；兩組患者麻醉6、12、72 h MMSE評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組POCD的發(fā)生率比較 經(jīng)麻醉后6 h和麻醉后12 h的觀察組的 POCD的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

臨床中骨科手術(shù)相對(duì)于老年人而言， 具有極大的創(chuàng)傷性；且老年患者的器官減退；并常伴有高血壓疾病， 致使患者的耐受性極大地降低， 極易引發(fā)POCD疾病[3]。當(dāng)前麻醉藥是否對(duì)老年骨科手術(shù)的POCD發(fā)生率相關(guān)尚在研究中。在臨床中， 多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為麻醉藥物代謝完成后， 機(jī)體的大腦組織即可恢復(fù)到正常情況下， 但麻醉可導(dǎo)致大腦組織的代謝水平極大地降低， 且血流量改善， 繼而使腦細(xì)胞產(chǎn)生死亡；直到麻醉過程完成， 但大腦組織仍處于異常狀態(tài)， 使認(rèn)知出現(xiàn)障礙。

經(jīng)臨床研究[4]， 認(rèn)為老年患者的POCD的患病率和麻醉藥物、麻醉方式的選取具有一定的關(guān)系。既往的報(bào)道中， 椎管內(nèi)麻醉和局部麻醉患者的POCD發(fā)生率顯著高于全身麻醉方式， 而有些研究報(bào)道， 則提出兩者并無顯著的相關(guān)性。在使用麻醉藥物中， 部分學(xué)者[5]， 認(rèn)為不同種類的配伍術(shù)對(duì)患者的認(rèn)知具有顯著的影響， 且使用阿片類藥物和東莨菪堿類藥合用的健忘表現(xiàn)顯著高于使用阿托品以及哌替啶藥物；但此結(jié)論仍需進(jìn)一步證實(shí)。

本組研究中， 兩組患者的心率和動(dòng)脈壓指標(biāo)比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 觀察組麻醉24 h的MMSE評(píng)分顯著高于對(duì)照組；觀察組的麻醉后6、12 h POCD的發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。由此提示， 硬膜外麻醉對(duì)骨科老年患者術(shù)后的短期認(rèn)知功能影響更小， 且該發(fā)生率較POCD顯著較低。雖然在麻醉過后， 患者的認(rèn)知能力會(huì)逐漸正常， 但需要較長的時(shí)間， 而全身麻醉對(duì)患者認(rèn)知能力的影響較大， 且術(shù)后恢復(fù)水平更低。本組使用的麻醉藥物中， 阿托品具有導(dǎo)致患者對(duì)數(shù)字記憶力降低的副作用， 而咪達(dá)唑侖、依托咪酯藥物等均有一定程度的致遺忘的功能， 且芬太尼對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能具有一定的影響， 故硬膜外麻醉方式可能引起POCD。

綜上所述與， 老年骨科患者經(jīng)全身麻醉和硬膜外麻醉均會(huì)對(duì)其認(rèn)知能力造成影響， 但隨著時(shí)間的增加， 其較難恢復(fù)到正常水平；后者的麻醉方式引發(fā)POCD的可能性更低， 值得在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 王東.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 中國當(dāng)代醫(yī)藥， 2016， 10（5）：112-115.

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[3] 莫桂熙， 劉奕君， 莫堅(jiān)， 等. 全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科手術(shù)患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展， 2014， 11（9）：1704-1708.

[4] 盛絢宇.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響. 臨床骨科雜志， 2013， 7（3）：329-331.

[5] 蔡偉華， 張良清， 李志藝.全身麻醉和硬膜外麻醉對(duì)老年骨科患者術(shù)后短期認(rèn)知功能的影響.中國老年學(xué)雜志， 2013， 4（12）： 2783-2784.