前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中兩種止血方法的應(yīng)用比較

張婧+盧鉞成

【摘要】 目的 探討在前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中使用Bakri子宮球囊填塞和宮腔塞紗兩種止血方法的臨床療效。方法 對114例行剖宮產(chǎn)的前置胎盤患者進行回顧性研究， 其中66例術(shù)中使用Bakri子宮填塞球囊導管患者為Bakri組， 48例使用宮腔塞紗患者為宮腔塞紗組， 比較兩組術(shù)后24 h出血量、止血成功率、手術(shù)時間、是否需急診手術(shù)、子宮切除率、產(chǎn)褥病發(fā)生率、住院時間等。結(jié)果 兩組患者術(shù)后24 h出血量、止血成功率、急診手術(shù)比例及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Bakri組產(chǎn)褥病發(fā)生率低于宮腔塞紗組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Bakri組手術(shù)時間為（55.4±9.1）min， 短于宮腔塞紗組的（58.8±8.5）min， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組均無子宮切除病例。結(jié)論 Bakri子宮腔球囊填塞和宮腔塞紗均可作為前置胎盤剖宮產(chǎn)中的保守性治療措施， 止血療效肯定， 并發(fā)癥少， 可根據(jù)醫(yī)院和患者的具體情況選擇使用。

【關(guān)鍵詞】 Bakri子宮球囊填塞；宮腔塞紗；前置胎盤；產(chǎn)后出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.020

Comparison of application of two hemostasis ways in placenta previa cesarean section ZHANG Jing， LU Yue-cheng. Department of Obstetrics and Gynecology， Guangzhou City Women and Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effects by two hemostasis ways， as Bakri uterine balloon packing and uterine cavity gauze packing， in placenta previa cesarean section. Methods A total of 114 patients with placenta previa receiving cesarean section were taken into retrospective research. There were 66 cases as Bakri group receiving Bakri uterine balloon packing in operation， and 48 cases as uterine cavity gauze packing group receiving uterine cavity gauze packing in operation. Comparison was made on 24 h postoperative bleeding volume， hemostasis success rate， operation time， emergency operation requirement， hysterectomy rate， incidence of puerperalism， and hospital stay time between the two groups. Results There was no statistically significant difference of 24 h postoperative bleeding volume， hemostasis success rate， emergency operation proportion and hospital stay time between the two groups （P>0.05）. The Bakri group had lower incidence of puerperalism than the uterine cavity gauze packing group， but their difference had no statistical significance （P>0.05）. The Bakri group had shorter operation time as （55.4±9.1） min than （58.8±8.5） min in the uterine cavity gauze packing group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no hysterectomy case in both groups. Conclusion Both of Bakri uterine balloon packing and uterine cavity gauze packing can act as conservative treatment measures in placenta previa cesarean section， along with affirmative hemostasis effect and few complications. Selection can be made in accordance with practical situation of hospital and patients.

【Key words】 Bakri uterine balloon packing； Uterine cavity gauze packing； Placenta previa； Postpartum hemorrhage

前置胎盤是指妊娠28周后胎盤附著于子宮下段， 下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口， 位置低于胎先露部， 是產(chǎn)后出血的重要原因之一。近年由于剖宮產(chǎn)率上升， 人工流產(chǎn)次數(shù)增加， 輔助生育技術(shù)的使用， 雙胎妊娠發(fā)生率增加等使前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢。剖宮產(chǎn)是前置胎盤主要的分娩方式， 術(shù)中往往因止血困難造成大量出血， 病情兇險。前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中通常使用的止血方法包括局部縫扎、B-Lynch縫合、宮腔填塞紗布條、宮腔填塞球囊、子宮動脈栓塞等。近年在本院臨床實踐中比較常用Bakri子宮填塞球囊導管止血和宮腔填塞紗布條止血。本文就本院在前置胎盤剖宮產(chǎn)中使用這兩種方法預防及治療產(chǎn)后出血的療效做一回顧性分析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 對2013年1月～2016年12月在廣州市婦女兒童醫(yī)療中心住院行剖宮產(chǎn)的前置胎盤患者進行回顧性病例對照分析， 術(shù)中使用Bakri子宮填塞球囊導管的66例患者為Bakri組；使用宮腔填塞紗布條止血的48例患者為宮腔塞紗組， 均排除胎盤植入。兩組孕婦年齡、孕周、孕產(chǎn)次、新生兒出生體重等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前對病情進行全面評估， B超了解胎盤位置， 排除胎盤植入；科室組織討論， 制定手術(shù)方案， 確定麻醉方式， 備血。

1. 2. 2 Bakri組胎兒娩出后給予靜脈推注長效宮縮劑卡貝縮宮素；等待自然娩出胎盤；胎盤娩出后如有活動性出血予宮體注射欣母沛250 μg， 同時放置Bakri球囊。放置方法：先將Bakri球囊注液口的閥門取下， 通過剖宮產(chǎn)子宮切口將球囊放入子宮腔內(nèi)， 引流管通過宮頸口、陰道導出外陰， 助手經(jīng)陰道取出引流管， 并重新安裝閥門， 將導管末端用膠布固定在患者大腿上， 陰道消毒后填塞紗布， 防止球囊脫落， 縫合子宮后， 通過陰道外的注液管向球囊內(nèi)推注生理鹽水300～500 ml， 直至達到球囊膨脹止血目的。持續(xù)縮宮素靜脈滴注并常規(guī)使用抗生素24 h預防感染， 記錄引流管引流血量及宮底高度， 24 h后取出。取出球囊時， 打開閥門使充盈液自然流出， 完全排空后將球囊從陰道輕輕抽出。

1. 2. 3 宮腔塞紗組胎兒娩出后予靜脈推注長效宮縮劑卡貝縮宮素；胎盤娩出后如有活動性出血予宮體注射欣母沛250 μg， 同時宮腔填塞紗布條。采用寬4～6 cm， 長2 m的無菌紗布條， 用溫生理鹽水浸濕， 右手持卵圓鉗夾住紗布條一端從切口處送入宮腔， 自左側(cè)宮角開始， 從左至右， 從上到下依次均勻而緊密地填滿宮腔， 確保兩側(cè)宮角處不留死腔。填滿后用卵圓鉗鉗住紗布條尾端， 通過宮頸口送入陰道內(nèi)以方便取出， 由一名助產(chǎn)士負責確認紗布尾端是否在陰道內(nèi)， 并向外牽拉至陰道口以方便取出。如無明顯活動性出血， 予縫合子宮切口， 縫合時注意切勿縫住紗布條， 以免造成異物感染及取出困難。術(shù)畢在腹部標記子宮輪廓， 持續(xù)縮宮素靜脈滴注并常規(guī)使用抗生素24 h預防感染， 24 h后取出。兩組患者如出血>1500 ml或持續(xù)活動性陰道出血， 考慮行雙側(cè)髂內(nèi)或子宮動脈栓塞術(shù)；出血不能控制， 危及生命者行子宮切除術(shù)。如放置球囊或塞紗后無活動性出血， 不需進一步采取其他止血措施， 作為止血成功。

1. 3 觀察指標 觀察比較兩組術(shù)后24 h出血量、止血成功率、手術(shù)時間、是否需急診手術(shù)、子宮切除率、產(chǎn)褥病發(fā)生率、住院時間。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（最小值～最大值）[M（Min～Max）]表示， 組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率表示， 采用χ2 檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后24 h出血量、止血成功率、急診手術(shù)比例及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Bakri組產(chǎn)褥病發(fā)生率低于宮腔塞紗組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。Bakri組手術(shù)時間為（55.4±9.1）min， 短于宮腔塞紗組的（58.8±8.5）min， 差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。兩組均無子宮切除病例。

3 討論

近年由于剖宮產(chǎn)率上升， 人工流產(chǎn)次數(shù)增加， 輔助生育技術(shù)的使用， 雙胎妊娠發(fā)生率增加等使前置胎盤的發(fā)生率呈上升趨勢；二胎政策放開進一步增加了前置胎盤發(fā)生率。前置胎盤由于胎盤附著于子宮下段， 肌層菲薄， 收縮力差， 胎盤剝離后往往出現(xiàn)大量出血。尤其合并前次剖宮產(chǎn)史者， 常常發(fā)生難以控制的出血， 使輸血、產(chǎn)后感染、子宮切除等幾率增加。對于希望保留生育功能的患者來說， 保守治療在處理前置胎盤出血中尤為重要。有效控制出血， 減少輸血、感染及子宮切除率對減少孕產(chǎn)婦死亡率、保留患者生育功能、提高婦女生活質(zhì)量具有十分重要的意義。

對于前置胎盤引起的產(chǎn)時產(chǎn)后出血， 較常用的止血方法有局部縫扎、宮腔填塞紗布、B-lynch縫合等， 必要時行雙側(cè)髂內(nèi)或子宮動脈栓塞術(shù)， 對于難治性產(chǎn)后出血則需行子宮切除術(shù)。既往本院多采用宮腔塞紗治療， Bakri球囊引入后因其便捷性使用日益增多。Bakri球囊是由Bakri[1]設(shè)計的專門針對產(chǎn)后出血的球囊。該球囊導管結(jié)構(gòu)由球囊和導管組成， 導管長度58 cm， 球囊最大容量為500 ml， 采用雙球囊的設(shè)計， 避免了球囊過度充盈可能造成的破裂；導管外接的容量袋可以準確計量宮腔內(nèi)出血的情況。其治療產(chǎn)后出血的主要機制是刺激子宮體收縮和機械壓迫收縮差的子宮下段。Bakri球囊導管插入子宮后， 以無菌水充盈， 球囊即可順應(yīng)宮腔形狀膨脹， 充分填塞宮腔壓迫胎盤剝離面而止血。由于球囊的可塑性， 可以根據(jù)子宮的大小及形狀， 決定注水的量；必要時可以施加并維持壓力的方法， 更好的讓球囊壓迫子宮下段， 使血流暫停或減緩， 有利于血小板的聚集、活化和凝血因子的釋放， 迅速形成血栓， 堵塞剝離面血管， 達到止血的目的[2， 3]。

自問世以來， Bakri球囊在國外廣泛被用于產(chǎn)后出血的治療， 文獻報道的有效率為75%～88%[3-7]。本研究中， 前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用Bakri球囊填塞止血成功率為89.4%， 與文獻報道相近， 略低于宮腔塞紗組， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其術(shù)后24h出血量及需行急診手術(shù)的比例與宮腔塞紗組相比均無顯著性差異， 但手術(shù)時間短， 說明該方法止血效果肯定， 且在使用的便捷性上有一定優(yōu)勢。產(chǎn)褥病發(fā)生率少于宮腔塞紗組， 雖差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 也提示Bakri球囊填塞在不增加產(chǎn)褥感染方面有一定優(yōu)勢， 但造價較為昂貴。

宮腔塞紗是最早利用宮腔填塞治療產(chǎn)后出血的方法之一[8]。其止血原理與Bakri球囊類似。隨著球囊的發(fā)明， 宮腔塞紗的應(yīng)用逐漸減少， 文獻報道該種方法可能有潛在的增加感染、子宮血腫及隱性出血的風險[9， 10]， 但結(jié)論并不明確。也有研究報道該方法療效確切， 且并未增加產(chǎn)褥病發(fā)生率[11]。本研究中， 宮腔塞紗組止血成功率達91.7%， 無子宮切除患者， 療效和Bakri組相近。產(chǎn)褥病發(fā)生率高于Bakri組， 但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。宮腔塞紗的優(yōu)勢在于價格低廉， 簡便易得， 且止血療效肯定， 相對安全， 故基層醫(yī)院及經(jīng)濟條件較差的患者可選擇使用。使用時應(yīng)注意關(guān)閉子宮切口時切勿縫住紗布；填塞時不要留有死腔；拔除時可能造成患者不適， 動作應(yīng)輕柔。

綜上所述， Bakri球囊填塞和宮腔塞紗均是前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中有效的止血方法， 二者各有優(yōu)勢。臨床根據(jù)患者及各醫(yī)院的實際情況選用合適的方法， 有助于減少產(chǎn)婦出血量， 減少手術(shù)并發(fā)癥， 縮短產(chǎn)后恢復時間， 保留患者生育功能。

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