容易誤診的閉孔疝:老年急性腸梗阻的特殊類型

許陽賢，章學(xué)林，謝金昆

容易誤診的閉孔疝:老年急性腸梗阻的特殊類型

許陽賢，章學(xué)林，謝金昆

目的 探討閉孔疝引起老年急性腸梗阻的臨床特點及誤診原因。方法 回顧性分析2013—2016年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院收治的曾誤診的閉孔疝引起老年急性腸梗阻4例的臨床資料。結(jié)果 本組臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門停止排氣和排便，均因腹痛加重而就診，急診經(jīng)腹部X線檢查皆診斷為腸梗阻，1例誤診2 d，3例誤診1 d，其中術(shù)前經(jīng)CT檢查及術(shù)中探查確診閉孔疝各2例。4例均行手術(shù)治療，皆手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)順利。結(jié)論 閉孔疝引起老年急性腸梗阻患者臨床易誤診，故對老年急性腸梗阻患者在診治過程中要高度警惕閉孔疝。

疝,閉孔；腸梗阻；老年人,80以上；誤診

隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年腸梗阻成為外科常見的急癥。其常見的病因有腫瘤、腸粘連、老年性便秘、各種內(nèi)疝等，而閉孔疝則是較為少見的原因。由于老年患者常主訴不清，加上癥狀不典型，閉孔疝有時比較難以在第一時間得到確診，隨著病程進(jìn)展，往往會發(fā)展到腸穿孔才出現(xiàn)急腹癥表現(xiàn)，故臨床上有較高的誤診率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。為探討閉孔疝引起老年急性腸梗阻的臨床特點及誤診原因,現(xiàn)回顧性分析2013—2016年上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院收治的閉孔疝引起老年急性腸梗阻4例的臨床資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例均為女性；年齡82～88歲。病程2～7 d。2例有便秘史，1例有手術(shù)史(3年前因閉孔疝嵌頓行剖腹探查、閉孔疝松解疝門縫合修補、部分小腸切除及小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù))，1例初次就診。4例均有高血壓病和慢性支氣管炎病史。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組體型均較消瘦，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹脹、肛門停止排氣和排便，均因腹痛加重而就診，2例伴大腿內(nèi)側(cè)及膝部疼痛。查體:腹部可見腸型，臍周及下腹部輕壓痛，未觸及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)，可聞及氣過水聲。肛門檢查未見異常。4例均急診行腹部X線檢查示小腸梗阻。

1.3 診斷經(jīng)過 本組在急診均診斷為急性腸梗阻，病因未明,入院保守治療并觀察24 h。曾有腹部手術(shù)史1例入院后診斷為粘連性腸梗阻，入院第2天腹痛明顯加劇，行腹部CT檢查示左側(cè)恥骨和閉孔外肌之間橢圓形囊性低密度影，右側(cè)恥骨和閉孔外肌之間橢圓形囊性低密度影，左側(cè)見囊性團(tuán)塊，內(nèi)見少許氣體，見圖1a，確診閉孔疝，于入院第3天行手術(shù)治療；1例入院后即行腹部CT檢查示右側(cè)恥骨和閉孔外肌之間橢圓形囊性低密度影，見圖1b，確診閉孔疝而行手術(shù)治療；余2例因腸梗阻不緩解，病情加重行剖腹探查和腔鏡探查手術(shù)后確診閉孔疝。1例誤診2 d，3例誤診1 d。

圖1 閉孔疝引起老年急性腸梗阻患者CT檢查結(jié)果 1a.女，88歲；1b.女，82歲

1.4 治療與預(yù)后 4例均行手術(shù)治療，1例為雙側(cè)閉孔疝，2例為右側(cè)閉孔疝，1例為左側(cè)閉孔疝。1例術(shù)前確診行腔鏡探查經(jīng)松解疝門后將嵌頓小腸拖出，在松解過程中小腸腸壁出現(xiàn)裂口予以縫合，閉孔內(nèi)口用絲線縫合關(guān)閉；2例剖腹探查發(fā)現(xiàn)小腸部分壞死，行腸切除，并關(guān)閉閉孔上口；1例3年前因閉孔疝嵌頓行剖腹探查、閉孔疝松解疝門縫合修補、部分小腸切除及小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，3年后診斷為粘連性腸梗阻再次入院保守治療，癥狀加重后行CT檢查確診為雙側(cè)閉孔內(nèi)疝并發(fā)腸梗阻行手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)部分小腸壞死，部分小腸粘連成團(tuán)，因患者88歲高齡，合并癥多，全身情況差，故行部分小腸切除、粘連小腸遠(yuǎn)近端短路、末端回腸造瘺，兩側(cè)閉孔內(nèi)口予以縫合關(guān)閉。4例均手術(shù)順利，術(shù)后恢復(fù)順利。

2 討論

閉孔疝是腹內(nèi)臟器經(jīng)髖骨閉孔向股三角區(qū)(由腹股溝韌帶、內(nèi)收長肌內(nèi)緣和縫匠肌組成)突出的腹外疝[1]。閉孔由坐骨和恥骨環(huán)抱而成，此孔的盆腔側(cè)大部分被附著于孔周的閉孔筋膜所覆蓋，但其上部被閉孔神經(jīng)和閉孔動靜脈穿越處則無筋膜覆蓋，僅有腹膜和一些腹膜外組織遮蔽。該病多發(fā)于體型瘦弱、有多次分娩史的老年婦女，可能與其具有更寬大的骨盆、橫徑較大且呈三角形的閉膜管以及多次妊娠史有關(guān)。體型瘦弱被認(rèn)為是閉孔疝發(fā)生的風(fēng)險因素之一，原因可能緣于墊附于閉膜管上方的腹膜外脂肪減少，增加了疝形成風(fēng)險。其他易患因素包括慢性便秘、慢性阻塞性肺疾病、腹腔積液及脊柱后凸畸形等，機(jī)制可能是通過升高腹內(nèi)壓和松弛腹膜而導(dǎo)致疝形成。疝內(nèi)容物以小腸為主，有時為結(jié)腸、膀胱等，閉孔疝的疝塊位置深，體表腫塊往往不明顯，故容易漏診或誤診。閉孔疝的典型癥狀是閉孔神經(jīng)受壓引起腹股溝區(qū)、股內(nèi)側(cè)、并放射到膝部的疼痛、麻木感或感覺異常(Howship Romberg征)，屈膝、內(nèi)收髖部時疼痛可以減輕，疝嵌頓時則疼痛加劇如刀割樣。閉孔疝由于疝門缺乏彈性，易嵌頓，故以急性腸梗阻就診者比例較高，是一種少見的腹外疝，僅占疝的0．05%～0.70%[2-4]。

目前，腸梗阻已經(jīng)成為老年患者常見急癥，而老年患者多基礎(chǔ)疾病較多，病情復(fù)雜，加之對疾病發(fā)生和發(fā)展描述不清，臨床上極易漏診隱匿的閉孔疝，而閉孔疝幾乎都有嵌頓，故老年患者更加容易出現(xiàn)腸壞死等并發(fā)癥，進(jìn)而嚴(yán)重影響疾病救治和預(yù)后。本文4例中3例因出現(xiàn)腸壞死行腸切除，其中1例行腸造瘺術(shù)。因此，對老年腸梗阻患者入院觀察期間需提高警惕性，及時查找病因，以早期確診和手術(shù)。對于診斷不明的腸梗阻患者必須注意是否存在閉孔疝。非閉孔疝所致腸梗阻往往無Howship Romberg征，且直腸或陰道指診于盆腔側(cè)壁無條索狀物并觸痛。此外，閉孔疝腹部及骨盆X線檢查在恥骨前支處未見有透光增強(qiáng)的閉孔，CT檢查閉孔管外口處未有蒂狀塊影顯示。

由于閉孔疝位置較深，體檢時很難觸及明確腫塊，常規(guī)腹部X線檢查雖能顯示腹腔腸梗阻，如小腸擴(kuò)張及腸腔積液等，但難以顯示閉孔疝位置及形態(tài)等情況，僅能通過腸梗阻表現(xiàn)判斷閉孔疝可能，臨床易與單純腸梗阻等病癥混淆。疝囊造影可清晰顯示疝囊，但屬于有創(chuàng)操作且價格較高，不適用于閉孔疝合并腸梗阻急性診斷。超聲檢查閉孔疝以閉孔區(qū)回聲、團(tuán)塊等為依據(jù)，但因為疝囊比較深，因此很難被探查到。近年來CT檢查在臨床疾病診斷中的應(yīng)用越來越多，操作簡單、后處理功能強(qiáng)大，顯示閉孔疝合并腸梗阻的征象典型，被公認(rèn)為該疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，診斷準(zhǔn)確率高達(dá)90%以上，甚至可達(dá)100%，特異性也較高，能夠提供腹盆壁缺損、疝囊、疝內(nèi)容物以及繼發(fā)性腸梗阻的細(xì)微解剖，可充分展現(xiàn)疝囊與繼發(fā)性小腸梗阻之間的解剖關(guān)系，對腹外疝的診斷具有一定優(yōu)勢[5]。閉孔疝的CT 特異性征象為恥骨肌和閉孔外肌之間、閉孔外肌上中束之間及閉孔內(nèi)外肌之間可看到疝影，且閉孔內(nèi)腸影以上的腸管有梗阻征象[5-6]。本組術(shù)前得到確診的2例均在行CT檢查后確診，故臨床上對無明確病因老年腸梗阻患者在條件許可情況下均需行急診下腹部CT檢查，以早期診斷、早期治療，避免造成惡性后果。

此外，CT作為閉孔疝主要檢查手段，診斷準(zhǔn)確率較高。MRI也可診斷閉孔疝，但價格昂貴，與CT比較無明顯優(yōu)勢，臨床上應(yīng)用較少。超聲檢查不僅可以明確診斷閉孔疝，而且還可以通過觀察疝內(nèi)容物的血供情況初步判斷疝囊內(nèi)腸管是否存活，可作為臨床可疑閉孔疝老年患者首選影像學(xué)檢查手段。雖然超聲檢查直觀顯示盆腔側(cè)壁閉孔管較困難，但是因閉孔疝患者多為體型消瘦女性，位置相對表淺，為超聲掃查閉孔管區(qū)域創(chuàng)造了良好條件，故超聲對閉孔疝亦有明確診斷價值。超聲檢查時應(yīng)常規(guī)檢查閉孔管區(qū)域，以減少漏診。閉孔疝超聲表現(xiàn)需與股疝、腹股溝斜疝、直疝相鑒別，主要鑒別點疝發(fā)生位置不同。股疝由股環(huán)、股管、卵圓窩突出，位于恥骨上支前方。腹股溝斜疝由腹股溝管突出，位于腹壁下動脈外側(cè)，可突入陰囊。直疝由Hesselbach三角突出，位于腹壁下動脈內(nèi)側(cè)[7-9]。

在治療上，臨床應(yīng)提高對老年急性腸梗阻的認(rèn)識，及時診治，需明白年齡不是決定手術(shù)的關(guān)鍵因素。對診療條件所限，而又有急診開腹探查指征的部分腸梗阻患者，需在常規(guī)開腹或腔鏡手術(shù)時仔細(xì)探查，如為閉孔疝患者，則不能滿足于對單側(cè)閉孔疝的確診，應(yīng)該仔細(xì)探查雙側(cè)閉孔，有少數(shù)患者存在雙側(cè)閉孔疝；若對閉孔疝患者僅滿足于單側(cè)閉孔疝診斷而遺漏另一側(cè)閉孔疝，會對治療和預(yù)后造成極大影響。對老年急性腸梗阻患者要重視合并癥和腸梗阻所致代謝紊亂，術(shù)前正確把握手術(shù)指征、準(zhǔn)確評估、選擇恰當(dāng)手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式、加強(qiáng)圍手術(shù)期處理等綜合治療是手術(shù)成功的關(guān)鍵，可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。

在手術(shù)方式選擇方面，對于閉孔疝引起急性腸梗阻患者，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)盡早手術(shù)，找到嵌頓腸管，予以松解疝門，妥善處理腸管損傷，結(jié)扎疝囊頸并切除囊體，封閉閉孔上口。開腹或腔鏡手術(shù)的選擇取決于手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗，不論何種手術(shù)方式均需要顯露閉孔管上口，在直視下縫合其旁閉孔內(nèi)肌和閉孔筋膜，即封閉此口，如張力偏高，宜用假體網(wǎng)片貼補，要切實封閉閉孔上口[10-12]。本組1例3年前因閉孔疝嵌頓行剖腹探查、閉孔疝松解疝門縫合修補、部分小腸切除及小腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)，此次閉孔疝并發(fā)急性腸梗阻腸壞死可能原因為初次手術(shù)時僅將閉孔表面的腹膜縫合而原閉孔上口未予確切封閉。因此，臨床上對閉孔疝患者處理好疝門后要根據(jù)腸管損傷情況，采取修補、腸切等手術(shù)方式，如老年患者基礎(chǔ)情況極差，為避免腸漏等并發(fā)癥，不可貿(mào)然行腸吻合，可以行腸造瘺術(shù)。

閉孔疝的誤診率較高，有文獻(xiàn)報道其誤診率為60%～100%[4]，分析其誤診主要原因:①閉孔疝發(fā)病率很低，部分臨床醫(yī)師對其診斷經(jīng)驗不足，缺乏對該病的警惕性。②患者多為高齡、身體瘦弱者，合并疾病較多，反應(yīng)也較遲鈍，腸梗阻癥狀會掩蓋其他癥狀從而導(dǎo)致不能采集到特征性癥狀。③引起老年人腸梗阻的原因很多，如手術(shù)史，接診醫(yī)生很容易滿足于粘連性腸梗阻的診斷，同時閉孔疝并發(fā)不完全性腸梗阻者較多，加上患者年齡偏大，一般情況較差，家屬及接診醫(yī)師均希望通過非手術(shù)方式解決問題從而影響手術(shù)決心[13-14]。

總之，閉孔疝引起老年急性腸梗阻是一個動態(tài)病理生理過程，在一定條件下可以從單純性變?yōu)榻g窄性，且老年患者多伴有其他器官病變，手術(shù)耐受能力差，治療較為棘手，對此類患者要結(jié)合自身特點進(jìn)行診斷，并全面分析病情，判斷是否需要手術(shù)、如何選擇手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式。老年閉孔疝引起急性腸梗阻患者只要術(shù)前積極準(zhǔn)備，正確評估，靈活掌握手術(shù)指征，準(zhǔn)確把握手術(shù)時機(jī)，選擇合適手術(shù)方式，術(shù)后加強(qiáng)抗感染、營養(yǎng)支持，及時治療并發(fā)癥，預(yù)后較好，可提高治愈率。

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上海市高級中西醫(yī)結(jié)合人才計劃(ZY3-RCPY-4-2014)

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R656.2；R574.2

B

1002-3429(2017)05-41-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.014

2017-02-15 修回時間：2017-03-12)