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    創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡一例原因分析

    2017-06-27 08:11:29謝成明夏米佳
    臨床誤診誤治 2017年5期
    關(guān)鍵詞:淤斑本例全身

    謝成明,胡 勇,夏米佳,劉 勇,余 艦

    創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡一例原因分析

    謝成明,胡 勇,夏米佳,劉 勇,余 艦

    目的 探討創(chuàng)傷后凝血功能障礙的臨床特點、誤診原因及防范措施,以期引起臨床醫(yī)生的重視。方法 通過對創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡1例的臨床及尸檢資料進行回顧性分析,探討創(chuàng)傷后凝血功能障礙臨床特點、誤診原因和防范措施。結(jié)果 本例66歲,因交通事故致腹部等全身多處疼痛伴左上肢活動受限4 h入院,完善相關(guān)檢查后,初步診斷為全身多處軟組織挫傷合并多發(fā)骨折、腹部內(nèi)臟破裂,急診行剖腹探查、脾切除術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)嘔血,全身皮膚紫癜明顯,左頸部、肩部、背部出現(xiàn)大面積淤斑,傷后28 d凌晨患者再次大量嘔血,后出現(xiàn)呼吸及心力衰竭,經(jīng)搶救無效死亡。死亡后尸體解剖確定皮下軟組織大面積淤血,腹腔內(nèi)有血性液體滲出,死亡原因為創(chuàng)傷后凝血功能障礙致失血性休克死亡。結(jié)論 臨床醫(yī)生應(yīng)警惕創(chuàng)傷后凝血功能障礙發(fā)生,在診治此類患者時要詳細了解受傷經(jīng)過,明確凝血功能是否異常,進行必要干預(yù)治療,避免因誤漏診延誤治療,造成不良后果。

    創(chuàng)傷和損傷;凝血功能障礙;死亡;誤診

    創(chuàng)傷后凝血功能障礙是嚴重創(chuàng)傷后多因素作用導(dǎo)致機體出現(xiàn)以凝血功能障礙為表現(xiàn)的臨床病癥[1-3]。凝血功能障礙主要是由于凝血物質(zhì)消耗、缺乏,抗凝系統(tǒng)活躍,低體溫和酸中毒等所致,常表現(xiàn)為出血傾向,嚴重者可引起死亡。凝血功能障礙、低體溫和酸中毒被稱為“死亡三聯(lián)癥”,是重癥創(chuàng)傷死亡的重要原因之一。有文獻報道,1/4~1/3的顱腦創(chuàng)傷患者在入院時存在急性創(chuàng)傷性凝血病,有凝血病的患者病死率比無凝血病的患者高6倍[4]。本文對嚴重創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診導(dǎo)致死亡1例的臨床特點、誤診原因及防范措施進行分析,以期引起臨床醫(yī)生的重視,減少創(chuàng)傷后凝血功能障礙患者的誤診和死亡。

    1 病例資料

    1.1 臨床資料 女,66歲。因交通事故致腹部等全身多處疼痛伴左上肢活動受限4 h入院。查體:痛苦面容。眼瞼蒼白,口唇發(fā)紺。全身多處軟組織挫傷。胸廓擠壓征陽性;全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張明顯,移動性濁音陽性,腹腔穿刺抽出不凝固血液;骨盆擠壓分離試驗陽性。上腹部CT檢查示脾臟破裂伴脾周血腫,腹腔積血、積液。左肘關(guān)節(jié)CT檢查示左尺骨冠突撕脫骨折。胸部CT檢查示左鎖骨及雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,左胸壁及下頸部軟組織多發(fā)積氣,多發(fā)肺挫傷,左側(cè)少量氣胸。頭顱CT檢查未見異常。診斷:脾臟破裂,左鎖骨及雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折,左尺骨冠突撕脫骨折,多發(fā)肺挫傷伴左側(cè)少量氣胸,全身多處軟組織挫傷。急診行剖腹探查、脾切除術(shù),術(shù)后轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護病房(EICU),予以呼吸機輔助呼吸、抗感染、制酸、化痰、止血、減輕腦水腫及維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療。經(jīng)治療后,患者生命體征平穩(wěn),脫離了危險期,病情基本穩(wěn)定。實驗室檢查:血紅蛋白92 g/L,血小板60×109/L,凝血酶原時間(PT)>15 s,活化部分凝血活酶時間(APTT)>50 s,凝血酶時間(TT)>70 s。傷后20 d嘔吐1次,為咖啡色胃內(nèi)容物,約100 ml。查體:精神萎靡。全身疼痛并進行性加重。全身皮膚出現(xiàn)紫癜,左頸、肩部、背部出現(xiàn)大面積淤斑。實驗室檢查:血紅蛋白82 g/L,血小板20×109/L,PT>20 s,APTT>70 s,TT>110 s。診斷:應(yīng)激性潰瘍出血。傷后28 d凌晨3點左右患者再次嘔血,約400 ml,后出現(xiàn)呼吸減慢、心跳加快,經(jīng)搶救無效死亡。家屬懷疑醫(yī)院在診治上存在過錯而發(fā)生糾紛,提請尸體解剖以明確死亡原因。

    1.2 尸檢資料

    1.2.1 大體解剖:尸長158 cm,發(fā)育正常,尸斑暗紅,按壓不褪色,角膜水腫,球瞼結(jié)膜蒼白,右側(cè)上腹部見一長13 cm縱向切口瘢痕,下腹部正中見一長9 cm縱向切口瘢痕,四肢多處青紫,左頸、肩、背部出現(xiàn)大面積淤斑,見圖1,胸腔見部分肺組織與胸壁粘連,有少量液體存在,雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折處有骨痂形成,腹腔內(nèi)可見約200 ml血性液體,脾臟缺失,腹腔臟器位置及表面無明顯異常,余解剖檢驗未見異常。

    1.2.2 組織病理學檢查:部分肺組織萎縮,肺葉肺泡腔內(nèi)見大量中性粒細胞浸潤,肺泡腔內(nèi)充滿大量粉紅色積液,肺間質(zhì)血管及壁毛細血管擴張出血。胃黏膜上皮、腺體自溶改變。左肩部皮下及脂肪間隙見大量出血改變,見圖2,血管壁未見異常。

    1.2.3 法醫(yī)鑒定:死者符合交通事故致多發(fā)傷,死亡原因為創(chuàng)傷后凝血功能障礙造成失血性休克死亡。交通事故是導(dǎo)致患者死亡的主要原因;創(chuàng)傷性凝血功能障礙是導(dǎo)致患者死亡的直接原因;在治療過程中醫(yī)院有一定醫(yī)療過錯行為,與患者死亡之間有一定的關(guān)系,為次要原因,醫(yī)療過錯參與度為10%~20%。

    圖1 創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡病例尸檢體表情況

    圖2 創(chuàng)傷后凝血功能障礙誤診致死亡病例尸檢大體解剖組織所見

    2 討論

    2.1 病因及發(fā)病機制 凝血功能障礙是嚴重創(chuàng)傷患者在治療過程中經(jīng)常發(fā)生的一種嚴重并發(fā)癥,主要發(fā)病原因是創(chuàng)傷導(dǎo)致患者生理狀態(tài)和生理功能發(fā)生紊亂,而非原發(fā)性的凝血機制缺陷[5-6]。有文獻報道其主要發(fā)病機制是嚴重創(chuàng)傷患者在病情發(fā)展過程中出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)及多器官功能障礙,進而引起內(nèi)皮細胞或血小板直接或間接損害[7-8],出現(xiàn)凝血功能紊亂;另外,凝血因子稀釋或合成能力降低,清除凝血級聯(lián)反應(yīng)過程中間產(chǎn)物的能力降低,可進一步加重凝血功能紊亂[9],嚴重創(chuàng)傷患者一旦發(fā)生凝血功能障礙,則很容易因失血性休克而導(dǎo)致死亡。

    2.2 死因分析 本例發(fā)生交通事故后,診斷為外傷性脾臟破裂、全身多處骨折、多處軟組織挫傷,屬于嚴重創(chuàng)傷?;颊咴谧≡浩陂g,多次出現(xiàn)消化道出血,嚴重貧血癥狀,治療過程中大量輸注的血制品(濃縮紅細胞、血漿)中含有抗凝劑枸櫞酸可消耗掉血液中大量 IV 因子(鈣離子),大量輸注晶體液致使紅細胞壓積過低可改變正常血細胞層流,減少血小板和內(nèi)皮細胞的黏附和相互作用;凝血因子和血小板的稀釋可加速創(chuàng)傷后凝血功能障礙的發(fā)展,表現(xiàn)為出血時間、PT、APTT延長甚至引起彌散性血管內(nèi)凝血發(fā)生[10]。實驗室檢查:血小板20×109/L,PT>20 s,APTT>70 s,TT >110 s,提示血液呈不凝狀態(tài),也證實了創(chuàng)傷后凝血功能障礙的發(fā)生。患者在住院期間左頸、肩、背部出現(xiàn)無法控制的出血,面積大、范圍廣,導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少。尸檢組織病理學檢查:肺泡腔內(nèi)充滿大量粉紅色積液,肺間質(zhì)血管及壁毛細血管擴張出血;左肩部皮下及脂肪間隙內(nèi)見大量出血改變。綜上所述,死者符合交通事故致多發(fā)傷,死亡原因為創(chuàng)傷后凝血功能障礙造成失血性休克死亡。

    2.3 誤診原因分析 臨床上創(chuàng)傷后凝血功能障礙造成失血性休克死亡的報道十分少見。分析本例誤診原因包括以下幾方面:①醫(yī)源性因素:a.缺乏臨床經(jīng)驗,診斷思維局限。醫(yī)者對創(chuàng)傷后凝血功能障礙發(fā)生的可能性及所致的嚴重后果認識不足。b.查體不細致、不全面。患者生前全身多處出現(xiàn)紫癜及淤斑,然而形成淤斑需要一定時間,早期體格檢查因不細致而忽略,易出血的體表及黏膜未檢查到位。c.實驗室檢查不完善?;颊叱掷m(xù)性貧血,輸血后癥狀未得到有效緩解;血小板嚴重偏低,最低檢測結(jié)果為20×109/L;出血、凝血時間明顯延長;患者住院期間又反復(fù)嘔血,皮膚、黏膜出血明顯,需要查明凝血因子等凝血物質(zhì)情況,必要時需進一步檢測骨髓造血是否異常,而病歷中未見此方面的檢查,存在一定漏洞。d.缺乏警惕性。醫(yī)者在未仔細進行鑒別診斷的情況下,按照輸血、止血對癥治療,對皮膚出現(xiàn)多處淤斑重視不足,沒有考慮到創(chuàng)傷后凝血功能障礙的可能,最終導(dǎo)致患者失血性休克死亡。②患者方面因素:患者年齡偏大,身體各器官功能處于退化狀態(tài),免疫力逐漸下降,且本例牽涉到交通事故,肇事方經(jīng)濟條件有限,患者后期康復(fù)治療得不到保障,創(chuàng)傷后反復(fù)出血一直沒有得到有效治療,加劇了病情變化,均是導(dǎo)致本例死亡的原因。

    2.4 防范誤診措施 通過對本例診治過程進行分析,我們認為以下措施有助于防范該病誤診:①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對創(chuàng)傷后凝血功能障礙認識,對創(chuàng)傷后患者出現(xiàn)不明原因出血,應(yīng)高度警惕創(chuàng)傷后凝血功能障礙發(fā)生可能。②對外傷患者要全面系統(tǒng)體格檢查,完善實驗室等相關(guān)醫(yī)技檢查,必要時定期復(fù)查,以避免漏診或誤診發(fā)生。③及時請相關(guān)科室醫(yī)師會診(如血液科),分析病情并明確診斷,提出合理治療方案。④在臨床診治時,通過出血癥狀分析病灶位置及嚴重程度等,如本例住院期間反復(fù)出血,不僅要考慮到創(chuàng)傷后應(yīng)激性潰瘍發(fā)生,還要明確出血性質(zhì),查明凝血功能是否異常,做到有效臨床治療。

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    貴州省科學技術(shù)基金資助項目(黔科合J[2012]2358)

    563003 貴州 遵義,遵義醫(yī)學院法醫(yī)教研室(謝成明、劉勇、余艦);563100 貴州 遵義,遵義市播州區(qū)公安局(胡勇);563003 貴州 遵義,遵義市第一人民醫(yī)院司法鑒定所(夏米佳)

    余艦,電話:0851-28608282;E-mail:783065265@qq.com

    R641

    B

    1002-3429(2017)05-0014-03

    10.3969/j.issn.1002-3429.2017.05.005

    2017-01-15 修回時間:2017-02-13)

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