老年自發(fā)性SAH首次腦血管造影陰性原因分析及對(duì)策

張昌偉，王朝華，徐 丁

老年自發(fā)性SAH首次腦血管造影陰性原因分析及對(duì)策

張昌偉，王朝華，徐 丁

目的 探討影響老年自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)首次數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)陰性的相關(guān)因素，以采取相應(yīng)的對(duì)策降低檢查陰性率。方法 回顧性分析2009年1月—2015年1月由外院轉(zhuǎn)入的院外首次DSA陰性的28例老年自發(fā)性SAH臨床資料，分析造成首次DSA陰性的相關(guān)因素。結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，高血壓病史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤直徑、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSH)、DSA儀器、醫(yī)師年資、造影照射角度為老年自發(fā)性SAH首次DSA陰性的影響因素。logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤直徑<3 mm、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、二維DSA儀器、醫(yī)師年資<5年、造影照射角度不當(dāng)為老年自發(fā)性SAH首次DSA陰性的獨(dú)立影響因素。結(jié)論 導(dǎo)致老年自發(fā)性SAH患者首次DSA陰性有多種因素，臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)相關(guān)因素積極采取相應(yīng)的處理對(duì)策，并注意及時(shí)復(fù)查，以免延誤病情。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；老年人；腦血管造影術(shù)；陰性；影響因素分析

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)又稱為原發(fā)性SAH，為神經(jīng)科常見急癥[1]。腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬膜下及硬膜外血管破裂等導(dǎo)致血液穿破腦組織進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為繼發(fā)性SAH。臨床上還將SAH分為外傷性和自發(fā)性SAH，自發(fā)性SAH主要是由各種腦血管疾病引起，部分也可無明顯病因[2]。目前SAH診斷主要依據(jù)腰椎穿刺腦脊液和CT檢查結(jié)果，但其病因診斷需要依靠螺旋CT動(dòng)脈造影、磁共振血管成像或數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)檢查。雖然目前DSA是自發(fā)性SAH病因?qū)W檢查的金標(biāo)準(zhǔn)，但是臨床仍有許多已證實(shí)為自發(fā)性SAH的患者DSA檢查陰性，這類患者存在顱內(nèi)再次出血或出血增加的風(fēng)險(xiǎn)，若不及時(shí)處理會(huì)嚴(yán)重影響患者預(yù)后[3]。為探討影響老年自發(fā)性SAH患者首次DSA陰性的相關(guān)因素，本文回顧性分析2009年1月—2015年1月，由四川省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入我院的165例老年自發(fā)性SAH且已在外院行DSA檢查患者的相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或腰椎穿刺腦脊液檢查證實(shí)為SAH[4]；②發(fā)病時(shí)無頭部外傷史；③由四川省各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科，且外院已行DSA檢查并資料齊全者；④年齡≥60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病時(shí)有頭部外傷，無法排除外傷性SAH者；②有心、肝、腎功能障礙，無法完成DSA檢查者；③外院及我院均未行DSA檢查者。

1.2 一般資料 收集我院2009年1月—2015年1月符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的165例老年自發(fā)性SAH患者，其中男68例，女97例；年齡60～82(66.35±5.41)歲。有高血壓病史71例(43.03%)，糖尿病史8例(4.85%)；入院時(shí)Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)48例，Ⅱ級(jí)61例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)13例，Ⅴ級(jí)8例。

1.3 調(diào)查方法 對(duì)165例臨床資料進(jìn)行匯總、統(tǒng)計(jì)分析，主要包括：性別，年齡，高血壓病史，Hunt-Hess分級(jí)，動(dòng)脈瘤內(nèi)是否伴腦血栓形成、是否有腦血管痙攣(主要根據(jù)DSA結(jié)果)，動(dòng)脈瘤直徑，是否有隱匿性血管畸形(DSA檢查未顯影)，是否有海綿狀血管瘤，是否為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(PNSH)，DSA儀器，醫(yī)師年資，造影時(shí)照射角度是否得當(dāng)?shù)取?duì)影響患者首次DSA陰性的相關(guān)因素進(jìn)行初步篩選，并進(jìn)一步通過logistic回歸分析找出關(guān)聯(lián)較密切的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用logistic回歸分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 診斷經(jīng)過 165例SAH中，外院首次DSA檢查陽性者137例，無腦血管異常發(fā)現(xiàn)(陰性)28例，陰性率16.97%。DSA陰性者轉(zhuǎn)入我院后積極復(fù)查DSA及CT、MRI，9例診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，5例診斷海綿狀血管瘤(MRI診斷，DSA仍陰性)，3例診斷隱匿性血管畸形(MRI診斷，DSA仍陰性)；余11例未發(fā)現(xiàn)自發(fā)性SAH病因，考慮PNSH，2周及3、6個(gè)月后再行CT、MRI和(或)DSA檢查亦未發(fā)現(xiàn)明確病因，遂結(jié)合CT檢查出血特點(diǎn)最終診斷PNSH。

2.2 DSA陰性單因素分析 分析結(jié)果顯示，影響老年自發(fā)性SAH首次DSA陰性的相關(guān)因素為高血壓病史、Hunt-Hess分級(jí)、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤直徑、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、DSA儀器、醫(yī)師年資、造影照射角度。單因素分析見表1。

2.3 DSA陰性多因素logistic分析 對(duì)上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的單因素進(jìn)一步行多因素logistic分析，結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤直徑<3 mm、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、二維DSA儀器、醫(yī)師年資<5年、造影照射角度不當(dāng)為老年自發(fā)性SAH首次DSA陰性的獨(dú)立影響因素。見表2。

表1 影響老年自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首次DSA陰性的單因素分析

注：DSA為數(shù)字減影血管造影，PNSH為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

表2 影響老年自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血首次DSA陰性的多因素logistic分析

注：DSA為數(shù)字減影血管造影，PNSH為中腦周圍非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3 討論

自發(fā)性SAH發(fā)病率約10.5/10萬，女性發(fā)病率是男性的1.6倍，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤占其發(fā)病原因的85%，其他發(fā)病原因主要有顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等[5]。目前DSA檢查是確定自發(fā)性SAH病因的重要手段，其能發(fā)現(xiàn)絕大部分腦血管異常，并能動(dòng)態(tài)了解這些病變血流動(dòng)力學(xué)情況及側(cè)支循環(huán)情況，為診斷及治療方案的制定提供重要依據(jù)。然而由于各種原因，仍有15%～20%的自發(fā)性SAH患者首次DSA不能明確病因[6]。本研究分析了165例外院轉(zhuǎn)入的老年自發(fā)性SAH患者資料，首次DSA陰性28例(16.97%)，與文獻(xiàn)[7]報(bào)道一致。對(duì)于首次造影陰性者，仍然存在漏診血管原發(fā)病的可能，可能造成患者再次出血或出血量增加，引起腦認(rèn)知功能障礙、腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[8]。近年來，隨著神經(jīng)介入設(shè)備的普及，越來越多的醫(yī)院都能進(jìn)行DSA檢查，但是也存在一定的漏誤診率。因此，有必要分析自發(fā)性SAH患者首次DSA陰性的影響因素，才能有針對(duì)性地提高患者診斷正確率，避免漏誤診的發(fā)生。

一般將造成首次DSA陰性的原因歸咎為腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、瘤頸狹窄、微小動(dòng)脈瘤破裂后瘤體消失、隱匿性血管畸形等[9]。本研究對(duì)28例首次DSA陰性的老年自發(fā)性SAH患者進(jìn)行單因素及多因素分析，結(jié)果顯示：Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)、動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤直徑<3 mm、隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤、PNSH、二維DSA儀器、醫(yī)師年資<5年、造影照射角度不當(dāng)為其獨(dú)立影響因素。我們從幾個(gè)方面分析上述影響因素：①動(dòng)脈瘤相關(guān)因素：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，9%～13%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤內(nèi)存在血栓，由于瘤內(nèi)血栓形成，造影劑無法充盈顯影，故導(dǎo)致造影假陰性[10]；由于SAH及造影劑對(duì)動(dòng)脈的刺激，可造成腦血管痙攣，尤其對(duì)于大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈遠(yuǎn)端的動(dòng)脈瘤，使得造影劑無法充盈，因此導(dǎo)致病變無法顯影。有研究指出，顱內(nèi)直徑<3 mm的微小動(dòng)脈瘤破裂引起SAH時(shí)形成血栓或可自行修復(fù)，檢查時(shí)不易發(fā)現(xiàn)[11]。本研究28例首次造影陰性患者中，入我院后9例確診為動(dòng)脈瘤，其中直徑<3 mm者5例，>3 mm者4例；4例發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，5例存在腦血管痙攣。我們認(rèn)為上述9例動(dòng)脈瘤首次造影陰性不單單是某一種因素造成，可能與動(dòng)脈瘤直徑小并同時(shí)存在血栓、腦血管痙攣以及儀器設(shè)備、醫(yī)師診斷能力有限等有關(guān)。②隱匿性動(dòng)靜脈畸形及海綿狀血管瘤：此類疾病往往無法由DSA檢出，相反MRI檢查檢出率很高[12]。本研究3例隱匿性動(dòng)靜脈畸形和5例海綿狀血管瘤首次DSA造影均陰性，入我院后均被MRI檢出。③PNSH：PNSH的CT影像學(xué)特點(diǎn)為出血中心位于中腦前部腳間池或橋前池，可能延伸至環(huán)池前部或側(cè)裂基底部，未擴(kuò)散至外側(cè)裂內(nèi)，不存在前縱裂完全充血，腦室內(nèi)無明顯出血，但可有少量側(cè)腦室積血。據(jù)研究報(bào)道，21%～68%的DSA陰性的自發(fā)性SAH患者為PNSH[13]。PNSH患者癥狀較輕，幾乎不發(fā)生再出血和腦血管痙攣，預(yù)后良好，診斷主要依靠頭顱CT檢查。本文11例入我院后檢查均未發(fā)現(xiàn)自發(fā)性SAH病因，2周及3、6個(gè)月后再行CT、MRI和(或)DSA檢查亦未發(fā)現(xiàn)明確病因，遂結(jié)合CT檢查出血特點(diǎn)診斷PNSH。④技術(shù)原因：部分醫(yī)院DSA設(shè)備陳舊，無法完成3D-DSA造影；而二維圖像重疊多，或因投射角度不對(duì)，動(dòng)脈瘤影像被正常的血管分支阻擋，致經(jīng)驗(yàn)欠缺的醫(yī)師不能識(shí)別。

我們體會(huì)降低DSA檢查陰性率的措施如下：①重復(fù)造影：研究指出，首次造影陰性的SAH患者經(jīng)復(fù)查DSA，動(dòng)脈瘤檢出率為6%[14]。對(duì)首次DSA有腦血管痙攣、部分血管不顯影或再出血者必須重復(fù)行DSA；對(duì)病情較輕的腦血管痙攣者，可待痙攣緩解后重復(fù)造影，可提高檢查陽性率。②輔助行MRI檢查：MRI是目前診斷隱匿性血管畸形、海綿狀血管瘤最敏感方法,對(duì)首次或重復(fù)造影未能明確病因者可行MRI檢查。③充分的檢查前準(zhǔn)備：造影前充分準(zhǔn)備是獲得高質(zhì)量圖像的必要條件，檢查前控制患者躁動(dòng)狀態(tài)及適當(dāng)調(diào)節(jié)血壓。④提高醫(yī)師閱片水平：所有DSA影像應(yīng)經(jīng)2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師仔細(xì)、反復(fù)閱片，共同判斷，以減少閱片誤差。

綜上，導(dǎo)致老年自發(fā)性SAH患者首次DSA陰性有多種因素，臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師應(yīng)據(jù)相關(guān)因素積極采取相應(yīng)對(duì)策，并及時(shí)復(fù)查，必要時(shí)加行脊髓血管造影，以使患者及早得到正確治療。

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Negative Cause Analysis and Treatment Strategy of Cerebral Angiography in Patients with Senile Subarachnoid Hemorrhage

ZHANG Chang-wei, WANG Chao-hua, XU Ding

( Department of Neurosurgery, West China of Sichuan University, Chengdu 610041, China)

Objective To explore the related factors of the negative effect of the first cerebral angiography in the elderly patients with subarachnoid hemorrhage, and to take appropriate measures to reduce the negative rate. Methods A retrospective analysis of subarachnoid hemorrhage from January 2009-2015 year, who have completed the first DSA detection in other hospital and transformed into our hospital. The clinical data were collected, to analyze the influencing factors of the first negative cerebral angiography of senile subarachnoid hemorrhage in 28 cases. Results By single factor analysis, history of hypertension, Hunt-Hess grading, intra aneurysmal thrombus formation, vascular conditions, aneurysm diameter, occult vascular malformation, cavernous hemangioma, PNSH, two-dimensional DSA instrument, physician seniority, contrast the irradiation angle for elderly SAH first DSA examination related factors of yin. Logistic regression analysis, Hunt-Hess classification grade, aneurysm thrombosis, vascular spasm, aneurysm diameter less than 3 mm, occult vascular malformation, cavernous hemangioma, PNSH, two-dimensional DSA instrument doctor, seniority for less than 5 years, angiography, improper irradiation angle is independent factors. Conclusion The effect of the first negative cerebral angiography in senile subarachnoid hemorrhage has many related factors, which should be reexamination without delay, in order not to delay the treatment.

Subarachnoid hemorrhage; Aged; Cerebral angiography; Negative; Root cause analysis

四川省科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2016FZ0073)

610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科

R743.35

A

1002-3429(2017)04-0068-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.04.025

2016-12-11 修回時(shí)間：2017-02-10)