剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇

王 莉，李鳳英

(佛山市順德區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 佛山 528300)

剖宮產(chǎn)，或稱剖腹產(chǎn)，是指手術(shù)切開母親的腹部及子宮以分娩出嬰兒，是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù)，能夠有效解決難產(chǎn)和某些妊娠合并癥，已成為挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的重要手段[1]。隨著醫(yī)學(xué)手術(shù)的改進(jìn)和控制手術(shù)感染等措施的進(jìn)步，剖宮產(chǎn)的安全性得到了普遍認(rèn)可，同時隨著生活水平的提高，圍產(chǎn)兒體重過大以及孕婦、醫(yī)務(wù)人員和社會因素等多種因素的作用導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率顯著上升，在我國已達(dá)到40%以上。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，疤痕子宮再次妊娠數(shù)也不斷增加[2]，因此當(dāng)今產(chǎn)科研究已將剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠作為熱點。本文回顧性分析我院兩年來198例剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2015-06—2017-05間在我院收治的198例剖宮產(chǎn)后疤痕子宮再次妊娠臨床資料，年齡20～38歲，平均年齡(28.64±5.56)歲，孕周(38.2±2.3)周，孕次2～4次，產(chǎn)次2～3次，距上次剖宮產(chǎn)時間間隔最長為5年，最短9個月，其中小于2年的54例，2年及以上144例。分析前次剖宮產(chǎn)指征，其中子宮下段剖宮產(chǎn)162例，腹膜外剖宮產(chǎn)36例；首次剖宮產(chǎn)符合醫(yī)學(xué)指征的155例，其中頭盆不稱共87例，包括巨大胎兒6例，胎兒宮內(nèi)窘迫50例，臀位31例；其余為前置胎盤26例，產(chǎn)程停滯30例，妊娠合并癥22例；社會因素43例。

1.2 方法

根據(jù)患者首次剖宮產(chǎn)指征、切口部位厚度、宮頸成熟度以及并發(fā)癥和合并癥，決定分娩方式。將選取的198例剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠的產(chǎn)婦根據(jù)最終分娩方式分組，最后將研究對象分為再次剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組。同時隨機選取同一時段的孕婦93例，此次選取的研究對象均為非疤痕子宮陰道分娩成功，將其數(shù)據(jù)資料作為對照組，與陰道分娩組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析比較。

1.2.1 陰道試產(chǎn)指征：具有以下指征的患者進(jìn)行陰道試產(chǎn)[3]：(1)距離首次剖宮產(chǎn)時間大于2年；(2)首次剖宮產(chǎn)部位在子宮下段，剖宮產(chǎn)后無切口感染及產(chǎn)后出血，超聲檢查子宮下段無異常，且具有良好的延續(xù)性；(3)首次剖宮產(chǎn)時無頭盆不稱，再次妊娠入院后內(nèi)診骨盆及胎兒入盆情況，無頭盆不稱；同時也不存在首次剖宮產(chǎn)的指征；(4)超聲檢查胎兒體質(zhì)量大小適宜，多在2 400～3 600 g之間；(5)患者及家屬同意進(jìn)行陰道試產(chǎn)。

1.2.2 剖宮產(chǎn)指征：具有以下指征的患者采取剖宮產(chǎn)[4]：(1)距上次剖宮產(chǎn)時間在2年以內(nèi)，或剖宮產(chǎn)史有2次及以上者；(2)具有合并不適宜陰道分娩的相關(guān)疾?。?3)前次剖宮產(chǎn)部位在未在子宮下段，且超聲檢查顯示子宮下段壁??；(4)社會因素；(5)具有明顯的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。

1.3 觀察指標(biāo)

對比分析再次剖宮產(chǎn)組和陰道分娩組的分娩數(shù)據(jù)，主要包括產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)及新生兒出生Apgar評分[5]。同時也對陰道分娩組與對照組的分娩數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 分娩方式的選擇分析

本次研究選取的198例研究數(shù)據(jù)中包括擇期剖宮產(chǎn)142例，選擇陰道試產(chǎn)56例，產(chǎn)程中急癥剖宮產(chǎn)12例，再次剖宮產(chǎn)率為77.78%(154/198)，44例陰道分娩成功，試產(chǎn)成功率78.57%(44/56)，陰道分娩后行宮腔探查，均未發(fā)生子宮疤痕破裂。12例產(chǎn)程急癥剖宮產(chǎn)中有6例因為包括疼痛、信心不足和體力不支等原因放棄陰道分娩，另外6例陰道試產(chǎn)失敗原因為頭盆不稱3例，宮縮乏力1例以及胎兒宮內(nèi)窘迫2例。142例擇期剖宮產(chǎn)孕婦中，87例主要是家屬擔(dān)心母嬰健康和生命安全、擔(dān)心疼痛等社會因素，仍堅持剖宮產(chǎn)，占61.26%；其余55例為過期妊娠10例，胎兒宮內(nèi)窘迫18例，臀位7例，絕對頭盆不稱6例，妊娠期糖尿病4例，巨大兒7例，以及剖宮產(chǎn)時間小于2年3 例。以上198例剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠孕婦中無孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡病例。

2.2 疤痕子宮再次妊娠分娩數(shù)據(jù)分析

經(jīng)比較產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)陰道分娩組均小于再次剖宮產(chǎn)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。陰道分娩組與對照組在產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，同時比較新生兒出生Apgar評分，發(fā)現(xiàn)三組研究對象差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠不同分娩方式數(shù)據(jù)情況

3 討論

疤痕子宮，又稱為瘢痕子宮，是指行剖宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)、子宮成形術(shù)等婦產(chǎn)科手術(shù)之后的子宮，其中剖宮術(shù)是疤痕子宮產(chǎn)生的最主要原因[6]。而目前隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及諸多社會因素，我國40%以上的剖宮產(chǎn)率已明顯高于世界衛(wèi)生組織建議的不高于15%。隨著我國剖宮產(chǎn)率的不斷增加，我國的疤痕子宮再次妊娠發(fā)生率也逐年上升。疤痕子宮再次妊娠分娩時易發(fā)生前置胎盤、產(chǎn)后出血等損傷，同時剖宮術(shù)后的孕產(chǎn)婦更易發(fā)生大出血、感染、血栓等情況，在少數(shù)情況下還會出現(xiàn)膀胱和腸道損傷的問題，產(chǎn)后疼痛重于陰道分娩，住院時間也較長。此外，每做一次剖宮術(shù)，再次妊娠時發(fā)生前置胎盤和胎盤植入的風(fēng)險都會有所增加[7]。但是疤痕子宮陰道分娩易引發(fā)原切口處的子宮破裂，而孕產(chǎn)婦一旦發(fā)生子宮破裂，可嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦和新生兒的生命健康[8]。故雖然目前臨床上剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式多選用剖宮術(shù)，但剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇已成為當(dāng)今產(chǎn)科關(guān)注的重點。

本文回顧性分析了198例行剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠的數(shù)據(jù)資料，結(jié)果顯示198例行剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠患者試產(chǎn)成功率78.57%，說明運用現(xiàn)代先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)，在嚴(yán)格把控陰道分娩體征，密切監(jiān)測產(chǎn)程的前提下，疤痕子宮再次妊娠選擇陰道分娩安全性和可行性都很高。與疤痕子宮再次妊娠行剖宮產(chǎn)組的孕婦比較，陰道分娩組的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯低于陰道分娩組。這可能是由于分娩收縮陣痛使子宮下段變薄，上段變厚，宮口擴(kuò)張，產(chǎn)后收縮力增強，有利于惡露的排出和子宮復(fù)原，減少產(chǎn)后出血[9]。陰道分娩組的產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)與隨機選取的非疤痕子宮陰道分娩成功結(jié)果經(jīng)比較后，顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時經(jīng)過分析三組數(shù)據(jù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)新生兒出生Apgar評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。以上結(jié)果表明：相對于剖宮術(shù)而言，陰道分娩對孕產(chǎn)婦的損傷小，住院時間短，分娩后就可恢復(fù)正常生活，有利于產(chǎn)后的恢復(fù)。而相對于非疤痕子宮的陰道分娩，疤痕子宮再次妊娠的陰道分娩并不會增加孕婦產(chǎn)時出血量，影響產(chǎn)后恢復(fù)，新生兒Apgar評分也無顯著性差異。

綜上所述，在確認(rèn)無剖宮產(chǎn)絕對指征，嚴(yán)格把控陰道分娩指征且密切監(jiān)測產(chǎn)程的前提下，剖宮術(shù)后疤痕子宮再次妊娠陰道分娩具有較高的安全性與可行性。

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