潘沱，王曉峰，王旭，魯中原，楊菊先，李勝利

術(shù)前嚴(yán)重紫紺對(duì)法樂(lè)四聯(lián)癥根治術(shù)后早期恢復(fù)的影響

潘沱，王曉峰，王旭，魯中原，楊菊先，李勝利

目的：探討法樂(lè)四聯(lián)癥（TOF）患兒術(shù)前伴發(fā)嚴(yán)重紫紺與根治術(shù)后早期恢復(fù)之間的關(guān)系。

方法：采用回顧性隊(duì)列研究方法。選取2010-03-01至2013-03-01我院行外科根治術(shù)的TOF患兒271例作為研究對(duì)象。以術(shù)前血紅蛋白濃度≥180 g/L為分組標(biāo)準(zhǔn)，將患兒分為嚴(yán)重紫紺組（n=48）和非嚴(yán)重紫紺組（n=223）。采取單因素分析法，比較兩組之間的差異性。將單因素分析中具有一定差異的（P＜0.1）的變量納入二元Logistic模型，用以分析變量的顯著性差異。

結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，與非嚴(yán)重紫紺組相比，嚴(yán)重紫紺組術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率更高（P＜0.001），到達(dá)負(fù)平衡時(shí)間（P=0.006）和機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)（P=0.001）；術(shù)后急性腎損傷發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.360）。二元Logistic分析顯示：嚴(yán)重紫紺組術(shù)后需要更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間（比值比：3.432，95%可信區(qū)間：1.014～5.978，P=0.015），達(dá)到負(fù)平衡的時(shí)間延長(zhǎng)(比值比= 4.823, 95%可信區(qū)間：2.586～8.941，P=0.002)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高（比值比=14.322，95%可信區(qū)間： 7.114～26.251，P＜0.001）。

結(jié)論：TOF患兒術(shù)前伴發(fā)嚴(yán)重紫紺會(huì)顯著增加術(shù)后早期各類并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間和到達(dá)液體負(fù)平衡的時(shí)間，從而導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲。

法樂(lè)四聯(lián)癥；紫紺；心臟外科手術(shù)

(Chinese Circulation Journal, 2017,32:603.)

受中國(guó)各地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平和醫(yī)療救治水平差異的影響，我國(guó)先天性心臟病（先心?。┗純航邮苁中g(shù)治療時(shí)間相對(duì)較晚[1]。對(duì)于紫紺型先心病患兒，較晚的手術(shù)時(shí)間導(dǎo)致較長(zhǎng)時(shí)間的器官缺氧，引起紅細(xì)胞數(shù)量及血液粘稠度的異常增加[2]，當(dāng)血紅蛋白濃度超過(guò)180 g/L[3,4]，即可診斷為嚴(yán)重紫紺。法樂(lè)四聯(lián)癥（TOF）是紫紺型先天性心臟病中最為常見(jiàn)的類型。嚴(yán)重紫紺型TOF患兒接受根治術(shù)后是否會(huì)導(dǎo)致圍術(shù)期預(yù)后不良，目前尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本研究針對(duì)TOF根治手術(shù)的特定人群，探討術(shù)前嚴(yán)重紫紺與術(shù)后早期恢復(fù)之間的關(guān)系。

1 資料與方法

研究對(duì)象：回顧性納入2010-03-01至2013-03-01在我院行TOF根治術(shù)的患兒821例。研究患兒的入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡小于3歲；⑵入選典型TOF患兒；⑶所有患兒均需行TOF根治手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：⑴同時(shí)合并其他復(fù)雜畸形（如肺動(dòng)脈閉縮，心內(nèi)膜墊缺、右心室雙出口等）；⑵選擇姑息手術(shù)者。最終入選患兒271例，以術(shù)前血紅蛋白濃度≥180 g/L為分組標(biāo)準(zhǔn)，即嚴(yán)重紫紺組（血紅蛋白濃度≥180 g/L）48例，非嚴(yán)重紫紺組（血紅蛋白濃度＜180 g/L）223例 。

資料收集與變量定義：本研究采取AKIN作為急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5,6]，即：急性腎損傷Ⅰ級(jí)：術(shù)后最高血清肌酐和術(shù)前血肌酐之差與術(shù)前血清肌酐之比處于150%～200%，最高血清肌酐和術(shù)前血肌酐之差絕對(duì)值大于等于26.4 μmol/L，術(shù)后6 h尿量小于0.5 ml/（kg·h）。急性腎損傷Ⅱ級(jí)：術(shù)后最高血清肌酐和術(shù)前血肌酐之差與術(shù)前血清肌酐之比處于200%～300%，術(shù)后12 h尿量小于等于0.5 ml/ （kg·h）。急性腎損傷Ⅲ級(jí)：術(shù)后最高血清肌酐和術(shù)前血肌酐之差與術(shù)前血清肌酐之比大于300%，最高血清肌酐絕對(duì)值大于等于354 μmol/L，術(shù)后24 h尿量小于等于0.3ml/（kg·h）。

術(shù)后48 h內(nèi)選取最高血肌酐用于和術(shù)前血肌酐進(jìn)行比較。正性肌力藥物評(píng)分[7]VIS）={多巴胺[μg/（kg·min）] + 多巴酚丁胺[μg/（kg·min） ]+ 100 × 腎上腺素[μg/（kg·min）] + 10 × 米力農(nóng)[μg/（kg·min）] + 10 000 × 加壓素[ U/（kg·min）]+ 100 × 去甲腎上腺素 [μg/（kg·min）] }；術(shù)后容量超負(fù)荷按大于等于10 %定義[8]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：該研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析（IBM SPSS Statistics for Windows，version 22，IBM Corporation，Armonk，NY，USA）。連續(xù)性變量若符合正態(tài)分布則以）進(jìn)行報(bào)告；若不符合正態(tài)分布則采用中位數(shù)（P25，P75）進(jìn)行報(bào)告；分類變量采用進(jìn)行報(bào)告。單因素分析：分類變量采用卡方檢驗(yàn)或者秩合檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)性變量采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布或方差不齊的連續(xù)性變量采用秩合檢驗(yàn)。具有一定顯著性的變量（P＜0.1）的分類變量則納入二元Logistic分析模型，進(jìn)行顯著性分析。

2 結(jié)果

兩組患兒的圍術(shù)期基線資料比較（表1）：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，嚴(yán)重紫紺組和非嚴(yán)重紫紺組相比，患兒年齡較大，術(shù)前氧飽和度、Nakata指數(shù)、McGoon指數(shù)和左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）均較小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、跨環(huán)補(bǔ)片率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

兩組患兒術(shù)后及住院期間的臨床資料比較（表2）：與非嚴(yán)重紫紺組相比，嚴(yán)重紫紺組術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率更高（P＜0.001），到達(dá)負(fù)平衡時(shí)間（P=0.006）和機(jī)械通氣時(shí)間更長(zhǎng)（P=0.001）；術(shù)后急性腎損傷發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.360）。

與紫紺相關(guān)的二元Logistic分析（表3）：二元Logistic分析顯示，嚴(yán)重紫紺患兒術(shù)后需要更長(zhǎng)的機(jī)械通氣時(shí)間（比值比：3.432，95%可信區(qū)間：1.014～5.978，P=0.015），達(dá)到負(fù)平衡的時(shí)間延長(zhǎng)（比值比= 4.823，95%可信區(qū)間：2.586～8.941，P=0.002），術(shù)后其他并發(fā)癥發(fā)生率更高（比值比=14.322，95%可信區(qū)間： 7.114～26.251，P＜0.001）。

表1 兩組患兒的圍術(shù)期基線資料比較（）

表1 兩組患兒的圍術(shù)期基線資料比較（）

注：*中位數(shù) （P25，P75）；CPB: 心肺轉(zhuǎn)流；ACC: 主動(dòng)脈阻斷；LVEDVI: 左心室舒張末期容積指數(shù)；LVEF: 左心室射血分?jǐn)?shù)；RVP/LVP：右心室壓/左心室壓。1 mmHg=0.133 kPa

項(xiàng)目非嚴(yán)重紫紺組(n=223)嚴(yán)重紫紺組(n=48)P值年齡 (月)*14.35 (9.55,21.01)25.10 (16.27,31.70)＜0.001男/女 (例/例)127/9626/220.823術(shù)前體重 (kg)*9.75 (8.2,11.5)9 (7.8,10.2)0.457氧飽和度 (%)82.28±10.5773.67±8.090.030減狀手術(shù)[例 (%)]6 (2.69) 3 (6.25)0.182血紅蛋白 (g/L)128.70±29.34198.51±19.110.034 LVEF (%)*65 (64,70)65 (63,72)0.932 Nakata指數(shù) (mm2/m2)156.68±50.91134.61±41.07＜0.001 McGoon 指數(shù)1.49±0.281.35±0.270.008 LVEDVI38.84±6.4233.12±3.49＜0.001肌酐 (μmol/L)*28.14 (23.72,33.70)27.40 (23.20,35.35)0.768 CPB 時(shí)間 (min)*118 (98,140)121 (92,150)0.704 ACC 時(shí)間 (min)*79.30 (65.07,99.10)76.02 (60.25,96.75)0.329跨環(huán)補(bǔ)片[例 (%)]195 (87.5)39 (81.25)0.062尿量 (ml/kg)*10.03 (5.26,18.69)11.06 (5.78,20.01)0.669跨肺動(dòng)脈瓣壓差 (mmHg)25.59±6.3624.64±7.360.386 RVP/LVP*0.45 (0.43,0.47)0.47 (0.43,0.50)0.199

表2 兩組患兒術(shù)后及住院期間的臨床資料比較（±s）

表3 與紫紺相關(guān)的二元Logistic分析

3 討論

紫紺型先心病患兒術(shù)前經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的氧缺乏，機(jī)體各重要器官和系統(tǒng)均會(huì)出現(xiàn)一定程度的受損[9]。再此情況下，這些患兒在經(jīng)歷體外循環(huán)后可能會(huì)加劇機(jī)體各器官的缺血再灌注損傷，導(dǎo)致術(shù)后低心輸出量狀態(tài)[5]，從而可能會(huì)造成術(shù)后恢復(fù)不良。但目前尚少有術(shù)前嚴(yán)重紫紺型先心病與術(shù)后早期恢復(fù)之間關(guān)系的研究。本研究顯示：TOF患兒術(shù)前伴發(fā)的嚴(yán)重紫紺顯著可延長(zhǎng)到達(dá)液體負(fù)平衡時(shí)間，并延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，同時(shí)增加了其他并發(fā)癥的發(fā)生率，但未增加術(shù)后早期急性腎損傷的發(fā)生率。

嚴(yán)重紫紺會(huì)導(dǎo)致先心病患兒的血液系統(tǒng)呈現(xiàn)紅細(xì)胞異常增多，血液粘滯度增高，低蛋白血癥等異常的病理生理改變[2]。這些改變會(huì)加重體外循環(huán)心臟手術(shù)后出血、毛細(xì)血管滲漏、組織水腫和肺水腫[10]。有研究顯示[8]：液體超負(fù)荷會(huì)顯著增加先心病患兒術(shù)后的病死率，而液體負(fù)平衡可促進(jìn)先心病患兒術(shù)后的早期恢復(fù)。TOF患兒達(dá)到負(fù)平衡時(shí)間越長(zhǎng)，先心病患兒的預(yù)后越差。本研究表明：嚴(yán)重紫紺TOF患兒到達(dá)負(fù)平衡時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)后不良并發(fā)癥較多，這與相關(guān)研究的結(jié)論一致。

機(jī)械通氣時(shí)間是衡量預(yù)后的良好指標(biāo)，它的延長(zhǎng)本身就代表著患兒恢復(fù)延遲[11]。Nakata指數(shù)和McGoon指數(shù)可提示患兒肺動(dòng)脈發(fā)育不良好[12]，Nakata指數(shù)和McGoon指數(shù)越小，則患兒術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間越長(zhǎng)[11]。我們的研究顯示：與非嚴(yán)重紫紺患兒相比，嚴(yán)重紫紺患兒年齡更大、Nakata指數(shù)和McGoon指數(shù)更小。越晚接受醫(yī)療干預(yù)措施的患兒肺動(dòng)脈發(fā)育越差，其紫紺程度越重，根治術(shù)后更容易發(fā)生恢復(fù)延遲。這提示：TOF患兒應(yīng)盡早行根治性手術(shù)，若不能及時(shí)行根治手術(shù)，可先行姑息性促進(jìn)肺動(dòng)脈發(fā)育的手術(shù)，減輕根治術(shù)前的紫紺癥狀。如此才能更有利于TOF患兒的早期康復(fù)。

嚴(yán)重紫紺型TOF紅細(xì)胞異常增多，血液粘滯度增高，凝血因子缺乏，可能會(huì)有有較大術(shù)后出血，毛細(xì)血管滲漏風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后低心輸出量綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，由此所造成的液體超負(fù)荷、低心輸出量綜合征可明顯增加患者的院內(nèi)死亡率[13]。本研究顯示：除急性腎損傷外，嚴(yán)重紫紺組的二次開(kāi)胸手術(shù)、ECMO、術(shù)后氣管切開(kāi)、再次氣管插管、腹膜透析等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯增高。這些并發(fā)癥大多與患兒術(shù)后循環(huán)不穩(wěn)定，液體超負(fù)荷有關(guān)。所以，嚴(yán)重紫紺的患者由于術(shù)前的異常病理生理?xiàng)l件可能更容易發(fā)生這些不良并發(fā)癥，從而影響患兒的早期預(yù)后。這再一次提示我們，對(duì)肺血管發(fā)育不良的TOF患兒盡早實(shí)施醫(yī)療干預(yù)，從而促進(jìn)根治手術(shù)后的早期恢復(fù)。

有研究顯示：急性腎損傷是小兒先天性心臟病手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一[5]，且嚴(yán)重可顯著增加術(shù)后ICU滯留時(shí)間，增加院內(nèi)死亡率[5]。先心病圍術(shù)期急性腎損傷發(fā)病危險(xiǎn)因素的研究顯示，心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間延長(zhǎng)[14]預(yù)示著術(shù)后早期急性腎損傷的發(fā)病率增高。然而，近年來(lái)復(fù)雜先心病外科操作技術(shù)及圍術(shù)期管理水平的提高，保證了心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間均控制在相對(duì)安全的范圍內(nèi)[15]，本研究證明：嚴(yán)重紫紺型先心病和非嚴(yán)重紫紺型先心病TOF患兒的心肺轉(zhuǎn)流時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。同時(shí)，我們對(duì)高危TOF患兒，采取更為積極液體管理措施（強(qiáng)化利尿，積極腹透）可以明顯降低液體超負(fù)荷對(duì)腎臟的不良影響[16,17]。這也許是術(shù)前嚴(yán)重紫紺未增加術(shù)后急性腎損傷發(fā)生率的原因。

綜上所述，TOF患兒術(shù)前伴發(fā)嚴(yán)重紫紺會(huì)顯著增加各類不良并發(fā)癥發(fā)生率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間，延長(zhǎng)到達(dá)液體負(fù)平衡時(shí)間，導(dǎo)致恢復(fù)延遲。對(duì)肺血管發(fā)育不良的TOF患兒盡早實(shí)施增加肺血流的姑息性手術(shù)（如體肺分流或右室肺動(dòng)脈連接術(shù)）有助于促進(jìn)肺血管發(fā)育，減輕紫紺癥狀，從而促進(jìn)根治手術(shù)后的早期恢復(fù)。

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Impact of Severe Cyanosis on Early Post-operative Recovery in Pediatric Patients With Corrective Operation of Tetralogy of Fallot

PAN Tuo, WANG Xiao-feng, WANG Xu, LU Zhong-yuan, YANG Ju-xian, LI Sheng-li.
Department of Pediatric Cardiac Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

WANG Xu, Email: fwpicu@163.com

Objective: To explore the relationship between pre-operative severe cyanosis (SC) and the early post-operative recovery in pediatric patients with corrective operation of Tetralogy of Fallot (TOF)

Methods: A retrospective cohort study was conducted in 271 pediatric TOF patients who received corrective operation in our hospital from 2010-03-01 to 2013-03-01. Based on pre-operative hemoglobin≥180g/L, the patients were divided into 2 groups: SC group, n=48 and Non-SC group, n=223. Univariate analysis was performed to compare the differences between 2 groups; binary Logistic regression analysis was carried out to identify significant changes which was defined by P＜0.01 in univariate analysis.

Results: Univariate analysis indicated that compared with Non-SC group, the patients in SC group had the higher incidence of post-operative complications, P＜0.001, longer time to reach negative fluid balance, P=0.006 and prolonged mechanical ventilation time, P=0.001; while the post-operative kidney injury was similar between 2 groups, P=0.036. Binary Logistic analysis presented that the patients in SC group needed prolonged mechanical ventilation time (OR=3.432, 95% CI 1.014-5.978, P=0.015), longer time to reach negative fluid balance (OR=4.823, 95% CI 2.586-8.941, P=0.002), the higher incidence of post-operative complications (OR=14.322, 95% CI 7.114-26.251, P＜0.001).

Conclusion: Pediatric TOF patients with pre-operative SC had the higher incidence of early post-operative complications, prolonged mechanical ventilation time and longer time to reach negative fluid balance those resulting delayed post-operative recovery.

Tetralogy of Fallot; Cyanosis; Cardiac surgery

2017-01-17）

（編輯：曹洪紅）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 小兒外科中心（潘沱、王曉峰、魯中原、楊菊先），小兒重癥監(jiān)護(hù)室（王旭、李勝利）

潘沱 碩士研究生 主要從事小兒心臟圍術(shù)期重癥臨床研究 Email: pan_tuo@126.com 通訊作者：王旭 Email: fwpicu@163.com

R541

A

1000-3614（2017）06-0603-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2017. 06.017