低體重紫紺型嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉管理

馮 龍，陳婷婷，周 琪，王文瑞，武書玲，王 剛

低體重紫紺型嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的麻醉管理

馮 龍，陳婷婷，周 琪，王文瑞，武書玲，王 剛

［摘要］：目的 總結(jié)和探討低體重紫紺型嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)的圍術(shù)期麻醉管理方法。方法 回顧分析2012年5月至2014年12月26例紫紺型嬰幼兒［年齡3～24（9）個月，體重3．4～10（7．73±1．8）kg］先心手術(shù)的臨床資料。除常規(guī)監(jiān)測外均行有創(chuàng)動脈壓和中心靜脈壓監(jiān)測，誘導(dǎo)后行機(jī)械通氣，全憑靜脈維持麻醉。記錄體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、輸血量、術(shù)后拔管時間、并發(fā)癥和死亡率。結(jié)果 平均體外循環(huán)時間（133．8±28．4）min，升主動脈阻斷時間（92．2±23）min。術(shù)后5例發(fā)生低心排綜合征，4例發(fā)生氣胸；3例行二次氣管插管；3例行床旁腹膜透析；術(shù)后拔管時間73．7（6．8～211．5）h；無1例死亡。結(jié)論 合理調(diào)控分流量和方向以維持氧合和循環(huán)穩(wěn)定，預(yù)防和避免術(shù)后肺部并發(fā)癥和低心排綜合征是保證低體重紫紺型嬰幼兒先天性心臟病手術(shù)圍術(shù)期安全和提高預(yù)后的關(guān)鍵。

［關(guān)鍵詞］：麻醉；先心?。粙胗變?；紫紺；手術(shù)

作者單位：100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院心血管外科

The anesthesia management for cardiac procedures in infants of low body weight with cyanoticcongenital heart disease

Feng Long，Chen Ting－ting，Zhou Qi，Wang Wen－rui，Wu Shu－ling，Wang Gang
Department of Cardiovascular Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

Corresponding author：Wang Gang，Email：anesth301＠aliyun．com．cn

［Abstract］：Objective To summarize the anesthesia management strategies for cardiac procedures in infants of low body weight with cyanotic congenital heart disease．Methods Twenty six infants［9（3－24）Mouth，Weight 7．73±1．8（3．4－10）kg］received surgi?calrepair of cyanotic congenital heart disease fromMay 2012 to December 2014were retrospectively analyzed．All received fast track in?duction and totally intra－venous anesthetic maintenance and continuous monitoring of the invasive blood pressure and the central venous pressure during the operation was conducted．The data of cardiopulmonary bypass and aortic cross clamping times，transfusion，me?chanical ventilation times，complications and mortality was recorded during the perioperative period．Results All infants were smooth?ly operated on．The mean cardiopulmonary bypass time was 133．8±28．4 min，and aortic cross clamping time was 92．2±23 min．After the operation，the mechanical ventilation support was continued 73．7（6．8－211．5）hours．low cardiac output syndromes occurred in 5 in?fants and 4 cases of pneumothorax，4 cases of peritoneal dialysis and 3 cases of reintubation were noted and no infants died post－opera?tively．Conclusion The infants of low body weight with the complicated cyanotic congenital heart disease have critically illcondition before the operation．Reasonable management to regulation the bypass direction and volumes to maintain the satisfactory oxygenation and hemodynamic stability，while avoidingpulmonary complication and low cardiac output syndrome postoperatively，are the key points to ensure perioperative security and improve patient＇s prognosis．

［Key words］： Anesthesia；Congenital heart disease；Infants；Cyanotic；Surgery

低體重紫紺型先天性心臟病患兒由于年齡小、體重低、各臟器發(fā)育不完善、長期缺氧、心內(nèi)畸形引起的復(fù)雜病理生理改變以及肺動脈高壓等問題對麻醉和外科醫(yī)生提出很大的挑戰(zhàn)。在兒童心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)對比研究后發(fā)現(xiàn)，兒童心臟手術(shù)與麻醉相關(guān)的死亡率明顯增高［美國為（115．5∶10 000比1．6∶10 000）和澳大利亞為（127．1∶10 000比8．2∶10 000）］。造成以上結(jié)果的主要危險因素包括：年齡（新生兒或＜1歲的嬰兒風(fēng)險明顯增加）、心臟手術(shù)、生理狀態(tài)較差、ASA≥Ⅲ、全麻、急診手術(shù)［1］。所以，如何在低齡、低體重紫紺型嬰兒先天性心臟病手術(shù)中選擇合理的麻醉管理方案和術(shù)后管理策略是保證嬰幼兒安全，降低并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2012年5月至2014年12月期間，同一手術(shù)團(tuán)隊共完成紫紺型先心手術(shù)26例（完全性肺靜脈異位引流3例，右室雙出口2例，法洛四聯(lián)癥21例），其中男性10例、女性16例。年齡9（3～24）月，平均體重3．4～10（7．73±1．8）kg，左室射血分?jǐn)?shù)68．5（50～81）%，術(shù)前10例有重度肺高壓，平均肺動脈壓（73．6±23．8）mm Hg；術(shù)前脈搏氧飽和度為81．35（44～91）%。

1．2 麻醉方法 術(shù)前45 min肌注東莨菪堿0．02～0．03 mg。入室后面罩吸氧，連接無創(chuàng)動脈壓、ECG、脈搏氧飽和度（SpO2）后開始麻醉。麻醉誘導(dǎo)用藥為咪達(dá)唑侖0．1 mg／kg、舒芬太尼1～1．5 μg／kg、哌庫溴銨0．1 mg／kg或順式阿曲庫銨0．2～0．3 mg／kg，插管后行機(jī)械通氣。誘導(dǎo)后于右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置4 F雙腔中心靜脈導(dǎo)管，并經(jīng)股動脈穿刺建立有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。術(shù)中監(jiān)測包括ECG、SpO2、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、中心靜脈壓（CVP）、肛溫和鼻咽溫、尿量。持續(xù)泵注丙泊酚（2～4 mg／（kg·h）及間斷靜推舒芬太尼和肌松藥維持麻醉，舒芬太尼用藥總量為10～15 μg／kg。術(shù)中出現(xiàn)低血壓時靜注去氧腎上腺素（10～50 μg／次）或持續(xù)泵入多巴胺［4～12 μg／（kg·min）］維持血壓。

1．3 手術(shù)方式和體外循環(huán) 體外循環(huán)使用TERU?MO CAPIOX RX05 BaBy－RX膜肺氧合器和新生兒體外循環(huán)管道。體外循環(huán)預(yù)充液中常規(guī)添加5 mg／kg甲潑尼龍，另5 mg／kg甲潑尼龍麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)外周靜脈靜滴。消毒鋪單完畢后正中開胸，肝素化后經(jīng)升主動脈和上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，體外循環(huán)期間主泵流量100～150 ml／kg。心肌保護(hù)采用冷HTK液（40～50 ml／kg）經(jīng)主動脈根部灌注，體外循環(huán)過程中維持鼻咽溫在28～30℃之間，灌注壓在30～40 mm Hg之間。復(fù)溫過程常規(guī)使用超濾技術(shù)，和／或在體外循環(huán)停止后依情況加行改良超濾技術(shù)。

1．4 統(tǒng)計方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計均用SPSS13．0統(tǒng)計，計量資料符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的計數(shù)資料用中位數(shù)（最小值，最大值）表示，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 26例嬰幼兒全部順利完成手術(shù)。體外循環(huán)時間平均（133．8±28．4）min，升主動脈阻斷平均（92．2± 23）min，停機(jī)后魚精蛋白充分中和肝素后開始使用血制品，包括新鮮冰凍血漿平均（1．9±0．8）U，紅細(xì)胞平均（1．3±0．5）U，1例使用冷沉淀5．0 U，4例各使用血小板1 U。

2．2 停機(jī)后所有嬰幼兒均需使用大劑量的多巴胺10～20 μg／（kg·min）或聯(lián)合多巴酚丁胺5～10 μg／（kg·min）維持血壓穩(wěn)定和輔助心臟收縮。6例嬰兒發(fā)生明顯的低心排綜合征，其中4例需增加使用腎上腺素0．01～0．03 μg／（kg·min），2例使用米力農(nóng)。術(shù)后4例發(fā)生氣胸在床旁緊急行胸腔閉式引流術(shù)。3例嬰兒術(shù)后因痰多、肺部感染等原因行二次氣管插管；2例嬰兒出現(xiàn)少尿，血壓低在補(bǔ)充容量和給予大劑量血管活性藥物后仍不能維持有效灌注壓后行床旁腹膜透析，1例嬰兒因術(shù)后發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征而行床旁腹膜透析。

2．3 術(shù)后拔管時間為73．7（6．8～211．5）h；無死亡。

3 討 論

最常見的紫紺型先天性心臟病是法洛四聯(lián)癥，還包括完全性肺靜脈異位引流、單心室、右室雙出口、室缺合并艾森曼格綜合征等疾病。長期缺氧使該類嬰兒較同齡健康嬰兒各臟器發(fā)育和體重增長明顯減緩，術(shù)前用藥應(yīng)少量謹(jǐn)慎以防藥量過大抑制呼吸和影響分流而誘發(fā)缺氧發(fā)作。肺動脈高壓患兒術(shù)前用藥較其他患兒更易引起動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞45 mm Hg和／或SpO2＜90%［2］。術(shù)中除常規(guī)監(jiān)測還需行有創(chuàng)動、靜脈壓穿刺測壓。

紫紺型嬰兒手術(shù)麻醉誘導(dǎo)時應(yīng)防治誘導(dǎo)期缺氧和低血壓發(fā)生，因吸入麻醉藥誘導(dǎo)速度較慢而靜脈麻醉藥誘導(dǎo)速度增快，應(yīng)合理調(diào)控藥物劑量和麻醉深度。如果發(fā)生低血壓可靜推去氧腎上腺素（10～50 μg／次）和適當(dāng)加快輸液糾正。氯胺酮具有不影響全身血管阻力，咪達(dá)唑侖和依托咪酯也對心血管系統(tǒng)的影響也非常小，是該類心臟手術(shù)麻醉誘導(dǎo)常用藥［3－4］。筆者在術(shù)中主要采取全憑靜脈麻醉方法并取得很好的麻醉效果，有研究在紫紺型嬰兒分流手術(shù)中使用地氟烷聯(lián)合小劑量阿片類止痛藥與大劑量阿片類止痛藥為主的全憑靜脈麻醉方案相比，吸入麻醉藥聯(lián)合小劑量阿片類止痛藥可降低術(shù)后機(jī)械通氣和ICU時間，以及縮短住院天數(shù)，且兩組圍術(shù)期的發(fā)病率和死亡率無差異［3］。此外，對于術(shù)前合并肺動脈高壓的患兒可選擇吸入麻醉藥或伊洛前列腺素類藥物。有研究證實異氟烷和七氟烷對肺血管擴(kuò)張作用具有臨床意義，可作為肺動脈高壓患者平衡麻醉的一部分［5］。

明確了解心內(nèi)畸形引起的復(fù)雜病理生理改變并據(jù)此調(diào)控全身血管阻力和肺血管阻力是紫紺型先心病手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵。在正常心指數(shù)范圍內(nèi)，混合血的有效飽和度與肺部氧合血的多少成線性相關(guān)，氧合功能下降的心臟疾病患者全身動脈氧飽和度可反映肺血［5］。此外，低氧血癥和肺泡低氧血癥是增加肺血管收縮的獨立因素，當(dāng)氧分壓低于60 mm Hg時可增加肺血管阻力，同時呼吸性和代謝性酸中毒也可增加肺血管阻力，PaCO2的變化和肺血管阻力和肺高壓相關(guān)［4］。所以，在術(shù)中應(yīng)避免高碳酸血癥、酸中毒、低氧血癥、左房壓增高和肺血流增多發(fā)生，并維持一定的麻醉和鎮(zhèn)痛深度預(yù)防缺氧發(fā)作和肺動脈高壓危項。分流量相對固定的病變（完全性肺靜脈異位引流）增加吸入氧濃度可能不會顯著改善動脈氧合，但在誘導(dǎo)后實行控制性通氣后可減輕低氧造成的肺血管收縮和稍微改善氧合。此外，在行頸內(nèi)靜脈穿刺、給藥、抽血、開胸、打開心包腔建立體外循環(huán)等操作過程中需警惕防止氣體進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生空氣栓塞［6］。

該類手術(shù)停機(jī)后常需大劑量的血管活性藥物（多巴胺10～20 μg／（kg·h）和／或多巴酚丁胺5～10 μg／（kg·h）輔助心臟收縮和維持循環(huán)。造成以上結(jié)果可能與未成熟心肌細(xì)胞能量儲備少，對缺血缺氧敏感以及術(shù)中缺血再灌注損傷等原因有關(guān)。有文獻(xiàn)也指出由于新生兒心肌發(fā)育不成熟和缺少β腎上腺素能受體，較大劑量多巴胺［6～20 μg／（kg· min）］能適當(dāng)增加心肌收縮力［7］。對心臟切口大（法洛四聯(lián)癥右室切口）和需大補(bǔ)片矯正畸形的手術(shù)，術(shù)后應(yīng)把心率維持較快水平以防發(fā)生右心功能不全或右心衰。此外，該類手術(shù)停機(jī)后止血較困難和關(guān)胸時間明顯較長，可能與體外循環(huán)時間長，預(yù)充液對血液稀釋，凝血因子消耗，以及術(shù)前血液中血漿和其它有效凝血成分減少等因素有關(guān)。停機(jī)中和肝素后應(yīng)即時給予新鮮冰凍血漿以提高凝血功能和補(bǔ)充容量，本組嬰兒使用新鮮冰凍血漿為（1．9±0．8）U。有文獻(xiàn)證實紫紺型兒童的年齡（尤其年齡＜6個月）可明顯影響術(shù)后失血，主要與凝血系統(tǒng)的不成熟尤其是纖維蛋白原功能有關(guān)，停機(jī)后出血應(yīng)首選纖維蛋白原治療［8］。

嬰兒對低氧敏感，咳嗽反應(yīng)差，氣道較狹窄，氣管插管位置不當(dāng)或移位等原因在術(shù)后常發(fā)生肺不張和呼吸道感染。本組嬰兒術(shù)后有3例因痰多不易咳出和纖維支氣管鏡不易吸引、肺部感染等原因行二次氣管插管。4例嬰兒術(shù)后因氧飽和度不明原因下降，緊急床旁胸片后診斷為氣胸后行閉式引流術(shù)癥狀馬上改善。導(dǎo)致該并發(fā)癥的原因可能與嬰兒胸膜較薄，外科操作或鼓肺時潮氣量太大損傷胸膜等因素有關(guān)。2例嬰兒因術(shù)后出現(xiàn)少尿，血壓低時經(jīng)補(bǔ)容量和給予大劑量血管活性藥物后仍不能維持有效灌注壓后行床旁腹膜透析，1例患兒因術(shù)后發(fā)生毛細(xì)血管滲漏綜合征而行床旁腹膜透析。筆者體會當(dāng)嬰兒發(fā)生以上癥狀時應(yīng)盡早果斷采取腹膜透析，本組3例嬰兒最后都取得很好的療效。Skippen等［9］也認(rèn)為對于術(shù)后出現(xiàn)少尿，伴尿潴留、酸中毒、高血鉀、常規(guī)治療效果不佳應(yīng)盡早行腹膜透析治療。

綜上所述，低齡、低體重紫紺型嬰兒行先心手術(shù)時，由于心內(nèi)畸形引起復(fù)雜的病理生理改變，手術(shù)和體外循環(huán)時間長，以及并發(fā)癥高和多等原因。圍術(shù)期根據(jù)不同病理生理改變和解剖特點而制定個體化麻醉管理方案以調(diào)控分流量和方向而維持氧合和循環(huán)穩(wěn)定，熟練掌握嬰幼兒動、靜脈穿刺特點，預(yù)防和避免術(shù)后發(fā)生肺部感染和低心排綜合征等并發(fā)癥，是保證該類手術(shù)安全和預(yù)后的關(guān)鍵。

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·病例報告·

修訂日期：（2015?09?07）

收稿日期：（2015?08?06）

通訊作者：王剛，Email：anesth301＠aliyun．com．cn