新生兒主動脈弓手術(shù)的體外循環(huán)管理體會

吳永紅，孫善權(quán)，姚仕文，孔娟娟

新生兒主動脈弓手術(shù)的體外循環(huán)管理體會

吳永紅，孫善權(quán)，姚仕文，孔娟娟

［摘要］：目的 探討新生兒主動脈弓離斷（IAA）或主動脈縮窄（CoA）合并其它心內(nèi)畸形的一期矯治手術(shù)的體外循環(huán)管理。方法 2014年9月至2015年7月手術(shù)治療主動脈弓離斷或縮窄合并其它心內(nèi)畸形新生兒14例，其中主動脈縮窄6例，主動脈弓離斷8例。平均年齡17（3～30）d。平均體重3．06（2．1～4．2）kg。均經(jīng)胸骨正中切口在深低溫體外循環(huán)下行一期矯治手術(shù)。結(jié)果 14例新生患兒均順利完成手術(shù)，順利脫離體外循環(huán)，平均體外循環(huán)時(shí)間141（66～410）min，平均停循環(huán)時(shí)間17 （15～30）min，平均阻斷時(shí)間60（32～134）min，輔助時(shí)間69（28～284）min。其中有2例延遲關(guān)胸，14例手術(shù)開放后均尿量滿意，無需進(jìn)行改良超濾，無需放腹膜透析。結(jié)論 新生兒的體外循環(huán)管理，尤其是深低溫停循環(huán)的體外循環(huán)管理，從做好預(yù)充液的調(diào)整到體外循環(huán)的全程控制，會對手術(shù)結(jié)局起到非常重要的作用，患者有更好的轉(zhuǎn)歸。

［關(guān)鍵詞］：新生兒；主動脈弓縮窄；主動脈弓離斷；體外循環(huán)

作者單位：511442廣州，廣東省婦幼保健院手術(shù)室（吳永紅），心臟中心（孫善權(quán)、姚仕文、孔娟娟）

The experience of cardiopulmonary bypass management of aortic arch surgery in neonates

Wu Yong－h(huán)ong，Sun Shan－quan，Yao Shi－wen，Kong Juan－juan
GuangDong Women And Children Hospital，Guangdong Guangzhou 511442，China

［Abstract］：Objective The aim of the study was to examine the management and the experience of cardiopulmonary bypass （CPB）in one stage repair of interrupted aortic arch or aortic coarctation with intracardiac defects in neonates．Methods One stage re?pair were performed in 14 neonates with interrupted aortic arch（IAA）or aortic coarctation（CoA）with other intracardiac defects from September 2014 to July 2015．The cases included 6 neonates with aortic coarctation of aortic arch and 8 with IAA．Median age was 17 （3－30）days．Median weight was 3．06（2．1－4．2）kg．Results Deep hypothermia circulatory arrest（DHCA）was used in all cases．The median CPB time 141（66－410）min，median DHCA time was 17（15－30）min，and aortic cross clamping time was 60（32－134）min，and continuous CPB time 69（28－284）min．All the cases were weaned from CPB successfully without modified ultrafiltration and perito?neal dialysis．The postoperative complication occurred in 2 cases with delayed sternal closure．Conclusion It is important to intensify the total process of CPB management in the neonates to ensure surgical safety，especially the management of DHCA．

［Key words］： Nonates；Aortic coarctation；Interruption of aortic arch；Cardiopulmonary bypass體外循環(huán)，尤其是新生兒的體外循環(huán)管理，盡管隨著心臟外科的發(fā)展已經(jīng)得到了不斷的完善和提高，但在新生兒深低溫停循環(huán)方面經(jīng)驗(yàn)仍然比較欠缺，還有很大的進(jìn)步空間，筆者對11個(gè)月內(nèi)14例主動脈弓縮窄或離斷合并其它心內(nèi)畸形的新生兒實(shí)施深低溫停循環(huán)的方法進(jìn)行總結(jié)探討如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 2014年9月至2015年7月共對14例主動脈弓離斷（aortic arch，IAA）或主動脈弓縮窄（aortic coarctation，CoA）合并其它心內(nèi)畸形進(jìn)行手術(shù)，其中男11例，女3例。CoA 6例，IAA 8例。平均年齡17（3～30）d。平均體重3．06（2．1～4．2）kg。具體病種和臨床轉(zhuǎn)歸見表1。

1．2 方法 14例手術(shù)體外循環(huán)均采用深低溫停循環(huán)方法，采用MAQUET HL20型體外循環(huán)機(jī)，MAQUET VKMO11000型集合動脈微栓濾器的膜式氧合器，動脈管徑3／16英寸，靜脈管徑1／4英寸，主泵管徑1／4英寸。均連接超濾管路，MAQUET Plus 20血液濃縮器。預(yù)充液成分包括復(fù)方電解質(zhì)液、20%人血白蛋白、庫血、加入或無需加入血漿。心肌保護(hù)采用HTK液（50～60 ml／kg）。紅細(xì)胞比容（Hct）灌注中不低于0．25，停機(jī)時(shí)達(dá)到0．35。流量200 ml／（kg·min），停循環(huán)直腸溫度20～23℃，停機(jī)時(shí)直腸溫度36～36．5℃，均采用常規(guī)超濾，部分復(fù)溫時(shí)采用零平衡超濾。

表1　14例新生兒基本臨床資料及轉(zhuǎn)歸

2 結(jié) 果

平均體外循環(huán)時(shí)間141（66～410）min，平均停循環(huán)時(shí)間17（15～30）min，平均阻斷時(shí)間60（32～134）min，后并行時(shí)間69（28～284）min。平均住院時(shí)間23 d（由于是新生兒，患兒均在監(jiān)護(hù)室看護(hù)直至出院），術(shù)后呼吸機(jī)使用平均7 d。本組14例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)矯正滿意，手術(shù)過程采用常規(guī)超濾，5例手術(shù)復(fù)溫后采用復(fù)方電解質(zhì)進(jìn)行零平衡超濾［1］，14例均無需改良超濾，平均輔助69 min后均順利停機(jī)，均在開放后逐漸有尿，無需進(jìn)行腹膜透析，12例新生兒順利直接關(guān)胸，2例手術(shù)（1例IAA PTA VSD PFO PDA PH的患者轉(zhuǎn)流256 min；1例IAA ASD PDA PLSVC的患者手術(shù)矯正不滿意二次停循環(huán)矯正轉(zhuǎn)流410 min）延遲關(guān)胸，14例手術(shù)均術(shù)后恢復(fù)良好，順利出院。

3 討 論

3．1 預(yù)充液的管理 ①盡可能少的預(yù)充量［2］。通過使用集合動脈微栓濾器的膜式氧合器、盡可能細(xì)的管路和盡量短的管路來減少預(yù)充量，14例患兒的全部預(yù)充量均在220～240 ml之間，平均230 ml（含超濾管路的預(yù)充量60 ml）。均采用主泵（ART）控制模式進(jìn)行轉(zhuǎn)流，保證轉(zhuǎn)流安全。②控制預(yù)充液的質(zhì)量［2］。調(diào)整預(yù)充液盡量接近生理水平。根據(jù)術(shù)前檢測患者Hct、血漿總蛋白水平來測算需要加入的庫血及血漿的量，保證轉(zhuǎn)流開始患者的Hct在0．28～0．30水平，膠體滲透壓在正常范圍。由于本組患者均使用的是庫存血，采血日期均在兩周以上，故在預(yù)充液中均根據(jù)加入的庫血及血漿的量來適當(dāng)加入5%碳酸氫鈉，控制BE值在±3范圍內(nèi)。轉(zhuǎn)流前即對預(yù)充液進(jìn)行超濾，將庫血中的高鉀、高糖、高乳酸通過超濾控制在生理范圍，同時(shí)將多出的預(yù)充晶體液濾出，保障預(yù)充量在（230±10）ml范圍。在對預(yù)充液進(jìn)行超濾時(shí)同時(shí)適當(dāng)?shù)耐?，氧濃度（FiO2）21%，通氣流量0．1 L／min，5～10 min，調(diào)整預(yù)充液的二氧化碳分壓在35～45 mm Hg。

3．2 溫度管理 體外循環(huán)前將變溫水箱溫度設(shè)置在35℃，同時(shí)調(diào)低室溫，進(jìn)行體表降溫，開始體外循環(huán)后進(jìn)行逐步降溫，嚴(yán)格控制變溫速度，并進(jìn)行冰敷頭部。待直腸溫度降至接近23℃時(shí)阻斷升主動脈，同時(shí)灌注HTK液，持續(xù)灌注5～7 min，灌注量50～60 ml／kg。在直腸溫度降至20℃時(shí)，保證Hct不低于25%，停循環(huán)。停循環(huán)期間變溫水毯持續(xù)降溫保證鼻咽溫低于20℃，直腸溫度低于23℃?；謴?fù)循環(huán)同時(shí)去除冰帽，逐步復(fù)溫，手術(shù)繼續(xù)糾正合并的心內(nèi)畸形，將溫度復(fù)到28～29℃時(shí)維持，防止溫度過高造成心臟復(fù)跳。接近主動脈開放時(shí)再繼續(xù)復(fù)溫。開放后逐步復(fù)溫至直腸溫度36℃左右。

3．3 流量及氣體的管理 全流量轉(zhuǎn)流，同時(shí)降溫，根據(jù)靜脈血氧飽和度（SvO2）調(diào)整流量和吸入氧濃度、氣流量，控制SvO2在60%～75%，PaO2120～180 mm Hg。全程持續(xù)監(jiān)測靜脈血氧飽和度，間斷監(jiān)測血?dú)?、電解質(zhì)、Hct等。在灌注停搏液時(shí)根據(jù)回流的HTK液的量調(diào)整超濾速度。停循環(huán)時(shí)開啟自循環(huán)，并低流量通氣，氧濃度21%。恢復(fù)循環(huán)前先關(guān)閉自循環(huán)及側(cè)路，將氧濃度調(diào)至70%～80%，根據(jù)靜脈回流血SvO2調(diào)整氧濃度至正常，恢復(fù)循環(huán)后根據(jù)灌注流量調(diào)整氣流量，氣血比＞0．5∶1，直至血液中二氧化碳分壓降至正常范圍，恢復(fù)正常通氣血流比。在恢復(fù)循環(huán)后開啟常規(guī)超濾，同時(shí)加入庫血，提高Hct，開放主動脈時(shí)保證Hct在0．30～0．32，至停機(jī)時(shí)Hct達(dá)到0．35左右。

3．4 血?dú)?、電解質(zhì)的管理［3］由于新生兒腎功能耐受鈉缺失的能力強(qiáng)于鈉過度負(fù)荷；在整個(gè)體外循環(huán)過程中，由于麻醉、低血壓、低氧時(shí)過多分泌抗利尿激素（ADH）易發(fā)生低鈉，而體外循環(huán)中加入碳酸氫鈉糾正酸中毒又容易引起高鈉血癥。所以在整個(gè)過程中把握好流量、吸入氧濃度、氣流量防止發(fā)生代謝性酸中毒與呼吸性酸中毒，術(shù)中發(fā)生的低鈉無需處理，往往在停機(jī)后自動恢復(fù)正常。鉀平衡：新生兒不能承受突然的鉀負(fù)荷，高鉀比低鉀更為嚴(yán)重，所以補(bǔ)鉀應(yīng)該格外慎重。14例手術(shù)轉(zhuǎn)流開始至開放之前的低鉀一般不予處理。鈣平衡：新生兒鈣代謝的調(diào)節(jié)機(jī)制不健全，開始體外循環(huán)到開放之前，盡量保持血鈣濃度在0．6～0．8之間，一般低鈣不予處理，開放以后5～10 min，心臟復(fù)跳良好，再根據(jù)血鈣濃度適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充鈣離子使血鈣達(dá)到正常范圍。在體外循環(huán)過程中及時(shí)監(jiān)測血?dú)怆娊赓|(zhì)，盡量控制PaO2120～180 mm Hg，PaCO235～45 mm Hg。

3．5 心肌保護(hù) 由于新生兒IAA或COA并其它心內(nèi)畸形手術(shù)時(shí)間相對較長，還需要停循環(huán)，為了更好的心肌保護(hù)，外科操作盡量縮短阻斷時(shí)間，手術(shù)醫(yī)生充分利用逐步降溫的時(shí)間進(jìn)行游離血管等操作。待直腸溫度降至接近23℃，開始阻斷升主動脈，同時(shí)灌注HTK液。灌注壓力不宜過高［4］，灌注壓≤70 mm Hg，避免高壓對血管內(nèi)皮的損傷。直腸溫度在灌注停搏液的同時(shí)繼續(xù)下降至20℃。在恢復(fù)循環(huán)后逐步將溫度復(fù)到28～29℃左右，防止溫度過高造成心臟復(fù)跳。接近主動脈開放時(shí)再繼續(xù)復(fù)溫至30～32℃開放。

3．6 腦保護(hù) 為避免氣體造成的腦栓塞，首先體外循環(huán)管路預(yù)充進(jìn)行徹底的排除氣體，梯度復(fù)溫，主動脈開放前心內(nèi)徹底排氣。保持靜脈回流通暢，術(shù)中監(jiān)測ACT≥480 s減少血液微栓。低溫是預(yù)防腦缺血性損傷的最有效方法之一，7例患兒在全身停循環(huán)前選擇性腦灌繼續(xù)游離降主動脈1～3 min，在吻合主動脈時(shí)開始全身停循環(huán)。術(shù)中采用均勻降溫和復(fù)溫以防止腦血流和代謝不匹配。在深低溫時(shí)應(yīng)用pH穩(wěn)態(tài)進(jìn)行血?dú)夤芾?。停循環(huán)前適當(dāng)?shù)靥岣哐鯘舛纫栽黾咏M織氧儲備，恢復(fù)體外循環(huán)時(shí)提高氧濃度及氣流量，維持10 min左右來償還氧債，同時(shí)降低PaCO2至正常水平。

3．7 超濾 14例患兒均采用常規(guī)超濾維持Hct在目標(biāo)值，5例患兒在恢復(fù)循環(huán)后檢測乳酸水平偏高，復(fù)溫過程中采用復(fù)方電解質(zhì)進(jìn)行零平衡超濾，以濾出乳酸與炎性介質(zhì)。其余患兒無需進(jìn)行零平衡超濾。14例患兒在主動脈開放后均逐漸有尿，且尿量滿意，常規(guī)超濾將Hct提至0．35再停機(jī)，無需再行改良超濾。

4 結(jié) 論

新生兒的體外循環(huán)管理，尤其是深低溫停循環(huán)的體外循環(huán)管理，從做好預(yù)充液的調(diào)整到體外循環(huán)的全程精細(xì)化控制，包括體溫管理，流量及Hct管理，血?dú)饧半娊赓|(zhì)的管理，心肌保護(hù)，腦保護(hù)等，外科手術(shù)醫(yī)生盡量縮短手術(shù)時(shí)間［5］，會對手術(shù)結(jié)局起到非常重要的作用。

參考文獻(xiàn)：

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［5］董培青．體外循環(huán)損傷與保護(hù)［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2007．246．

修訂日期：（2015?09?24）

收稿日期：（2015?08?19）

基金項(xiàng)目：2015年建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研課題（20152020）