醫(yī)院總額預(yù)算制下的問題及解決對策

摘 要 我國在2009年3月17日提出新醫(yī)改，新醫(yī)改以有效減輕居民就醫(yī)費用負(fù)擔(dān)，切實緩解“看病難、看病貴”為近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”為長遠(yuǎn)目標(biāo)。醫(yī)院實行總額預(yù)付制，嚴(yán)格進(jìn)行控費。但是，我們的初衷是好的卻又難以全方位的考慮到可能出現(xiàn)的問題以及如何完善制度。

關(guān)鍵詞 新醫(yī)改 總額預(yù)算制 醫(yī)院

每個人都難逃生病與死亡，然而，現(xiàn)如今，醫(yī)學(xué)越來越發(fā)達(dá)，疑難雜癥越來越多，醫(yī)療費用也越來越昂貴，我們國家希望我們國家的社會結(jié)構(gòu)像橄欖形的去發(fā)展，但是，毫無疑問我們社會目前并且長時間都會是一種金字塔形的結(jié)構(gòu)，金字塔頂端的人占少數(shù)，中產(chǎn)階級的人以及窮人占到了絕大多數(shù)。我國社會目前表現(xiàn)突出的幾大難題：養(yǎng)老難、看病難、上學(xué)難以及住房難。這些問題無疑體現(xiàn)馬斯洛需要層次理論中的各個層次，并且表明我們大部分人都面臨的問題均是金字塔比較靠近下部的需要，也就是比較低層次的需要。

一、理論基礎(chǔ)

醫(yī)療保險費的支付方式可以分為后付制（Fee for Service）以及預(yù)付制（Budget Control）。前者指按服務(wù)項目付費；后者有總額預(yù)算包干、按人頭付費、按病種付費、工資制等方式。[1]我國在很長一段時間采用按項目付費的支付方式，這種方式實際操作起來方便，并且適用范圍廣泛，但是由于醫(yī)院的服務(wù)人員的收入與醫(yī)療服務(wù)項目及數(shù)量直接相關(guān)，因此出現(xiàn)了大處方、亂檢查、亂收費以及任意擴(kuò)大服務(wù)項目等過度醫(yī)療的情況。這種方式具有費用控制較差，服務(wù)質(zhì)量較好，管理困難的特點。總額預(yù)付制是指由醫(yī)保部門在對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估后，計算出人均醫(yī)療費用，按此費用標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院預(yù)付醫(yī)療費，如果實際發(fā)生費用超支，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。通過總額預(yù)付制期望能夠遏制“按項目收費”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的情況。

醫(yī)院（Hospital），該詞來自拉丁文原意為“客人”，因為最開始設(shè)立時，是供人避難，還有休閑，使來者舒適，有招待意圖，之后，才慢慢成為收容和治療病人的專門機(jī)構(gòu)。[2]我國是世界上最早設(shè)置醫(yī)院的國家，在我國古代醫(yī)院被稱為醫(yī)局或醫(yī)館，我國醫(yī)院的歷史課追溯到西漢年間的黃河一帶瘟疫流行時期。[2]現(xiàn)如今，我國的醫(yī)院隨著改革開放也越來越規(guī)范，大致按照醫(yī)院是否以營利為目的將醫(yī)院分為營利性醫(yī)院和非營利性醫(yī)院，這兩種不同的醫(yī)院各自實行著不同的經(jīng)營管理模式，例如，在醫(yī)院定價的依據(jù)上，非營利性醫(yī)院實行政府指導(dǎo)價，而非營利性醫(yī)院則是實行市場調(diào)節(jié)價。醫(yī)院作為總額預(yù)付制的管理對象，對其有一定了解有助于我們對總額預(yù)付制下產(chǎn)生的一系列問題有一定幫助。

二、總額預(yù)付制下產(chǎn)生問題的原因

新醫(yī)改提出后，陸續(xù)在各大醫(yī)院試點，北京、上海等大城市的醫(yī)院紛紛“身先士卒”，采用總額預(yù)付制，但是通過一段時間的試點，“醫(yī)保額度不足，醫(yī)院限號限藥”諸如此類醒目的新聞便紛紛登上各大新聞?；颊撸杭醇尤脶t(yī)保，住院還得自費，醫(yī)保就白保了。醫(yī)院：醫(yī)保額度不足，超過就要受罰。筆者看來，醫(yī)院自古以來就秉承救死扶傷的宗旨，謀利不應(yīng)該是醫(yī)院所具有的特點，但是我們國家市場經(jīng)濟(jì)體制下又無可厚非的不得不存在多樣的醫(yī)院模式，并且，人們?nèi)找嬖鲩L的物質(zhì)文化需要又驅(qū)使人們愿意花錢去享受看不見的服務(wù)，因此具有全面營利性質(zhì)的私立醫(yī)院的出現(xiàn)是必然的。但是，在實施過程中出現(xiàn)了很多問題，究其原因，一方面，總額的確定標(biāo)準(zhǔn)上不是很明確也不是那么具有科學(xué)的廣泛適應(yīng)性，另一方面，很大原因是因為醫(yī)院已經(jīng)適應(yīng)了從前的診療收費模式，不愿意也沒有人去開這個按照總額看病的“先河”?？傤~預(yù)付制在我看來就像單位食堂，在家里吃飯只需要買菜做菜不用考慮營利的問題，只用考慮成本的問題；而在單位吃飯就不同了，食堂不僅要考慮菜的成本還要考慮廚師和服務(wù)員的工錢還有最重要的有一部分自己的營利，一份回鍋肉總額預(yù)付制調(diào)查后認(rèn)為成本為10塊，考慮到營利和工資，讓你有百分之十五的營利作為收入以及工資，把回鍋肉定價為11.5元一份，然后總額預(yù)算制再統(tǒng)籌一下整年回鍋肉的銷量，給食堂一年的回鍋肉的錢。因此，“突然之間”讓醫(yī)院適應(yīng)根據(jù)前一年預(yù)算出來的總額，來面對大部分的醫(yī)?；颊撸簿褪?1.5元一盤的回鍋肉，有的醫(yī)院因為按照以前的方式運轉(zhuǎn)就出現(xiàn)了“醫(yī)保額度不足”的問題，但是總額預(yù)付制又明確說明如果醫(yī)院超額，超額部分由醫(yī)院自行承擔(dān)，醫(yī)院由于害怕承擔(dān)這部分費用便開始拒收醫(yī)?；颊?。北京的人力資源與社會保障局對這個“超額自行承擔(dān)”進(jìn)行說明，超額部分依舊會支付，但是會加強(qiáng)對超額的醫(yī)院的監(jiān)督，并且該醫(yī)院也不能納入評比。 根據(jù)國家醫(yī)改規(guī)定以及人社部下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，對于超額部分，由醫(yī)?；鸷驮圏c醫(yī)院按一定比例分擔(dān)，但實際上醫(yī)院承擔(dān)的比例較小，基本不影響醫(yī)院的運營。但，額度不足其實也有出現(xiàn)的合理性，一些大醫(yī)院在逢年過節(jié)后“爆棚”，還有大醫(yī)院也更加容易接收到身患疑難雜癥的患者。

三、解決對策

針對總額預(yù)付制下出現(xiàn)的問題，筆者認(rèn)為可以從患者、醫(yī)院以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)三個利益集體去考慮對策。首先，患者不僅作為三方中的弱勢群體也作為醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)的共同服務(wù)主體，患者應(yīng)該盡可能采取對自己便利的治療方式，如，小病可以選擇就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這樣既解決了病痛，也能緩解醫(yī)院的額度壓力，但有個重要的前提是，必須擁有完善和健全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。其次，醫(yī)院作為總額預(yù)算制的管理對象，不應(yīng)該將總額預(yù)付制的壓力轉(zhuǎn)嫁給各科室醫(yī)生，更不應(yīng)該是病人。醫(yī)院作為一個治病救人的重要場所，應(yīng)該具有高度的道德水平，至少應(yīng)該有相較于其他企業(yè)的完全以營利為目的更具有救助屬性，因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)院的文化建設(shè)有待加強(qiáng)，道德風(fēng)氣也有待整治。大慶油田總醫(yī)院集團(tuán)推行“臨床路徑”，不僅規(guī)范了診療行為，也降低了醫(yī)療成本，這個案例值得所有醫(yī)院在控額問題上進(jìn)行學(xué)習(xí)。為了改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，就必須改革醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)人員的工資結(jié)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)作為總額的確定者，要以一個合理的確定標(biāo)準(zhǔn)來制定醫(yī)院的額度?？傤~預(yù)付制應(yīng)該落實到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次，但目前還未有醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到。對于醫(yī)院的有效控制額度的工作也要予以肯定并獎以剩余額度以及醫(yī)保機(jī)構(gòu)額外的獎勵。醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)該積極探索有效的費用結(jié)算途徑。醫(yī)保機(jī)構(gòu)要建立合理的監(jiān)督小組，加大群眾對醫(yī)院的監(jiān)督的宣傳力度，對醫(yī)院的服務(wù)行為進(jìn)行有效監(jiān)控，并且要給患者合理的訴求途徑，例如，投訴電話等，保障患者的合法權(quán)益。政策的實施總是至少是兩方的溝通與配合，無論是政策的制定者還是政策的接受者都同樣作為共同為人們服務(wù)的機(jī)構(gòu)，應(yīng)該站在更高的地方考慮長遠(yuǎn)的利益，而不是為了眼前的“茍且”，只有互相配合的政策，才能夠取得最好的效果。

（作者單位為西藏大學(xué)）

[作者簡介：曹玲（1995—），女，四川內(nèi)江人，西藏大學(xué)公共事業(yè)管理專業(yè)本科生]

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭功成.社會保障學(xué)[M].中國勞動社會保障出版社，2016：321.

[2] 醫(yī)院[DB/OL].搜狗百科，http：//baike.m.sogou.com/baike/fullLemma.jsp？max=&lid=16709&fromTitle=%E5%8C%BB%E9%99%A2.