極低出生體質(zhì)量?jī)褐行粤＜?xì)胞參考范圍的建立及其在診斷敗血癥中的應(yīng)用

王建輝，余加林，劉振球

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒科，重慶400014）

極低出生體質(zhì)量?jī)海╲ery low birth weight infants，VLBW）是新生兒生后并發(fā)細(xì)菌感染的高危人群，死亡率較高。在臨床工作中，血常規(guī)是一項(xiàng)既經(jīng)濟(jì)又有很大臨床價(jià)值的檢查，特別是中性粒細(xì)胞相關(guān)參數(shù)，如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（absolute total neutrophil count，ATN）、未成熟中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)（absolute total immature neutrophil count，ATI）和未成熟中性粒細(xì)胞與總中性粒細(xì)胞比值（the ratio of immature neutrophils to total neutrophils，I／T）仍然是臨床診斷敗血癥最為常用的非特異性指標(biāo)。但新生兒早期外周血中性粒細(xì)胞因易受各種因素的影響，變化波動(dòng)較大，VLBW更易合并各種圍生期并發(fā)癥，因此新生兒界對(duì)于早期新生兒，特別是VLBW的外周血中性粒細(xì)胞參考范圍長(zhǎng)期存在認(rèn)識(shí)不足。Manroe等［1］率先建立了新生兒外周血中性粒細(xì)胞參考范圍，1994年，Mouzhinho等［2］進(jìn)一步建立了VLBW的外周血中性粒細(xì)胞參考范圍。Schmutz等［3］在采用網(wǎng)絡(luò)工作站收集數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，對(duì)參考范圍進(jìn)一步作了修正，這些具有里程碑式意義的文章的發(fā)表，為判斷VLBW生后不同時(shí)段的血常規(guī)是否正常提供了標(biāo)準(zhǔn)。然而，直至目前為止，國(guó)內(nèi)尚缺乏類似的標(biāo)準(zhǔn)，本文力求建立相類似的國(guó)內(nèi)的中性粒細(xì)胞參考范圍。并在此基礎(chǔ)上探討所建立的參考范圍在診斷VLBW敗血癥時(shí)的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2006年1月至2012年1月在本院新生兒科住院的537例VLBW的臨床資料。符合“正?！盫LBW納入標(biāo)準(zhǔn)的共有321例，其中男180例，女141例，平均孕周（30.9±2.0）周，平均出生體質(zhì)量（1 307.2±135.5）g，收集血常規(guī)結(jié)果565份。疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)新生兒敗血癥診療方案［4］，其余疾病的診斷參考《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版［5］。VLBW如有下列情況將被剔除：（1）妊娠期高血壓；（2）母孕期感染、發(fā)熱性疾??；（3）超過(guò)12h以上的胎膜早破；（4）自然分娩困難（包括第二產(chǎn)程延長(zhǎng)、臀位、產(chǎn)鉗助產(chǎn)及前置胎盤等），產(chǎn)時(shí)使用6h以上的縮宮素；（5）嚴(yán)重窒息（5min Apgar評(píng)分小于或等于5分）；（6）敗血癥、壞死性小腸結(jié)腸炎及化膿性腦膜炎；（7）胎糞吸入綜合征；（8）溶血性疾?。唬?）不明原因的抽搐；（10）出生后手術(shù)。一個(gè)VLBW可能具有上述1項(xiàng)或幾項(xiàng)情況。不具備以上任何情況的VLBW認(rèn)定為“相對(duì)正?！钡腣LBW。

1.2 方法 本文血常規(guī)標(biāo)本均為末梢血，應(yīng)用Sysmex XE2100全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)在光鏡下鏡檢100個(gè)有核細(xì)胞，分別得出白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC），ATN、ATI及I／T的結(jié)果（ATN為所有成熟與未成熟的中性粒細(xì)胞的總和，ATI為所有桿狀核中性粒細(xì)胞與比其更幼稚的中性粒細(xì)胞的總和，I／T為未成熟中性粒細(xì)胞與總的中性粒細(xì)胞的比值）。儀器檢測(cè)得到的未校正的WBC實(shí)際包括WBC和有核紅細(xì)胞，WBC的計(jì)算按照如下公式進(jìn)行：

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果以±s的形式表示。受樣本量限制，各個(gè)時(shí)相點(diǎn)數(shù)據(jù)不一定呈正態(tài)分布，且方便與國(guó)外相關(guān)的資料進(jìn)行對(duì)比，本文采取與國(guó)外之前的研究同樣的方法，即通過(guò)分別計(jì)算各個(gè)參數(shù)在不同時(shí)間段的均數(shù)，第5百分位數(shù)及第95百分位數(shù)，從而建立各個(gè)參數(shù)的90%的參考范圍，并以曲線圖的形式表示出來(lái)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各時(shí)相點(diǎn)的病例數(shù) 本文所收集的數(shù)據(jù)，大部分都集中在60h以內(nèi)，說(shuō)明了目前VLBW的臨床救治工作中，對(duì)于血常規(guī)的監(jiān)測(cè)主要集中在60h以內(nèi)（圖1），因此，在此時(shí)間范圍內(nèi)構(gòu)建的參考范圍由于樣本量相對(duì)較大，精確度也較高。

圖1 不同時(shí)相點(diǎn)的數(shù)據(jù)病例數(shù)（n＝565）

2.2 參考范圍

2.2.1 WBC WBC在整個(gè)新生兒期變化無(wú)明顯規(guī)律，特別在生后12h之內(nèi)波動(dòng)明顯。生后14～22h有1個(gè)高峰，上限峰值在23.56×109／L。生后25d，WBC基本穩(wěn)定，上限為10.16×109／L，下限為6.71×109／L。見(jiàn)圖2。

圖2 VLBW新生兒期WBC動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.2.2 白細(xì)胞分類 出生時(shí)，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，約為0.64，淋巴細(xì)胞約占0.34。生后60h左右，中性粒細(xì)胞比值開(kāi)始下降，在生后8～15d，二者百分比基本相等。之后淋巴細(xì)胞約占0.60，中性粒細(xì)胞約占0.40。見(jiàn)圖3。

圖3 VLBW新生兒期白細(xì)胞分類的動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.2.3 ATN 生后ATN迅速升高，至生后10h左右出現(xiàn)峰值，上限為19.71×109／L，下限為5.70×109／L。隨后逐漸下降，在60h左右達(dá)到基本穩(wěn)定，上限為8.52×109／L，下限為1.94×109／L，見(jiàn)圖4。本文所建立的ATN參考范圍與文獻(xiàn)［2－3］所建立的標(biāo)準(zhǔn)比較，在ATN穩(wěn)定后，本文參考范圍比Mouzinho等［2］有更高的上限值，但小于Schmutz等［3］的上限值。三者達(dá)到穩(wěn)定時(shí)間均在生后2～3d，但此參考范圍到達(dá)高峰的時(shí)間早于 Mouzinho等［2］，晚于Schmutz等［3］，見(jiàn)表1。

圖4 VLBW新生兒期ATN的動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.2.4 ATI和I／T 與 WBC、ATN不同，ATI和I／T的參考范圍只有上限。ATI上限在生后10～12h有一峰值，后漸下降，在60～120h上限逐漸從0.58×109／L降至0.50×109／L，后有小幅波動(dòng)。I／T值上限在出生時(shí)最高，為0.16，后逐漸下降，在生后60h左右降至0.13，后無(wú)明顯波動(dòng)，見(jiàn)圖5。

表1 本組資料與文獻(xiàn)［2－3］資料ATN的比較

圖5 VLBW新生兒期I／T、ATI動(dòng)態(tài)變化（n＝565）

2.3 參考范圍在診斷VLBW敗血癥中的應(yīng)用 在建立VLBW中性粒細(xì)胞參考范圍之后，本文進(jìn)一步評(píng)價(jià)該參考范圍在診斷VLBW敗血癥中的臨床價(jià)值。在單個(gè)參數(shù)診斷VLBW敗血癥時(shí)，ATN有最高的靈敏度64.10%和陰性預(yù)測(cè)值92.76%，I／T比值有最高的特異度91.50%和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值40.91%。WBC的靈敏度和特異度均較差，分別為48.72%和67.32%。當(dāng)平行聯(lián)合診斷檢驗(yàn)時(shí)，靈敏度達(dá)到最高，為74.36%，見(jiàn)表2。

表2 中性粒細(xì)胞各參數(shù)診斷VLBW敗血癥的比較

2.4 影響ATN因素 在分析圍生期及新生兒期相關(guān)因素對(duì)ATN有無(wú)影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)女性，孕周越小和單胎生產(chǎn)的VLBW比男性，孕周較大和雙胎或多胎的VLBW有更高的ATN（7.91±4.34vs.6.25±4.18，7.89±4.91vs.6.21±3.63，8.01±4.49vs.6.42±4.30，P＜0.05）。其他因素，如母孕期感染、胎膜早破（大于12h）、生產(chǎn)方式及患兒出生體質(zhì)量、不明原因黃疸、呼吸暫停均不對(duì)ATN產(chǎn)生影響。

3 討 論

VLBW作為一個(gè)特殊的高危人群，極易合并各種圍生期并發(fā)癥，因此，嚴(yán)格意義上講，不存在完全正常的VLBW。各種并發(fā)癥可能對(duì)中性粒細(xì)胞的各項(xiàng)參數(shù)造成影響［6］，因此，本文在排除相關(guān)因素后，納入“相對(duì)正?！钡腣LBW，并在此基礎(chǔ)上建立VLBW的中性粒細(xì)胞參考范圍。

WBC在生后14～22h出現(xiàn)1個(gè)明顯的高峰，較足月兒延遲約8h。WBC分類中，生后中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，8～15d后逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榱馨图?xì)胞為主，與正常新生兒4～6d發(fā)生轉(zhuǎn)變延遲約7d時(shí)間，且時(shí)間跨度更大。這可能與VLBW的造血系統(tǒng)發(fā)育延遲有關(guān)。從國(guó)內(nèi)外的ATN動(dòng)態(tài)變化圖可見(jiàn)，ATN在生后24h內(nèi)都有1個(gè)高峰出現(xiàn)，主要集中在6～12h。目前認(rèn)為，神經(jīng)遞質(zhì)在其中起了作用。出生時(shí)，血液中兒茶酚胺水平增高，腎上腺素動(dòng)員附著于小血管壁邊緣的中性粒細(xì)胞入血，以增加其在血液中的數(shù)量是主要原因。ATN從血管壁上的脫離在注射腎上腺素的幾分鐘內(nèi)就開(kāi)始，然而，在1h左右又重新靠近血管壁［7］。這與圖4所示ATN恢復(fù)到基線需要數(shù)天時(shí)間的事實(shí)不完全符合，很可能生后數(shù)小時(shí)的腎上腺素釋放導(dǎo)致的一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的ATN從血管壁脫離，形成了這個(gè)高峰。

在與國(guó)外資料的對(duì)比時(shí)發(fā)現(xiàn)，三組資料ATN達(dá)峰時(shí)間不盡相同，但都在12h前后，且三者達(dá)到穩(wěn)定的時(shí)間均在60h之后。在高峰時(shí)和穩(wěn)定時(shí)的ATN比較時(shí)發(fā)現(xiàn)，本文所建立的參考范圍 ATN上限值比 Mouzinho等［2］高，但小于Schmutz等［3］的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)此，可能的解釋是所調(diào)查地區(qū)的海拔上的差別［8］。Mouzinho等［2］調(diào)查的地區(qū)為美國(guó)達(dá)拉斯市，平均海拔150m。Schmutz等［3］調(diào)查所在地美國(guó)奧格登市平均海拔在1 500m以上，而本院所在地中國(guó)重慶市平均海拔為400m左右。高海拔地區(qū)的新生兒有更高的外周血中性粒細(xì)胞水平，這與Maynard等［9］的發(fā)現(xiàn)是相符的?？赡艿臋C(jī)制是海拔越高，空氣中氧濃度越低，低氧可通過(guò)一種HIF－1α的細(xì)胞因子抑制中性粒細(xì)胞的凋亡，從而使中性粒細(xì)胞增多［10］。I／T在診斷新生兒敗血癥時(shí)現(xiàn)使用的截?cái)嘀祰?guó)內(nèi)為0.16［4］，國(guó)外為0.2［6］，但是這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可能需要被修正。本研究提示I／T在VLBW的整個(gè)新生兒期是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，而不是一個(gè)固定的數(shù)值，當(dāng)然這種特性是否發(fā)生在足月兒尚未明確。有研究報(bào)道患有敗血癥的新生兒I／T平均值為0.09，診斷的截?cái)嘀禐?.08［11］。因此，確認(rèn)足月新生兒的I／T的參考范圍，并重新修正診斷新生兒敗血癥時(shí)的I／T截?cái)嘀凳潜匾摹?/p>

本研究在建立VLBW中性粒細(xì)胞參考范圍后一個(gè)重要的目的是檢驗(yàn)該參考范圍在篩查VLBW敗血癥時(shí)的實(shí)用性?？傮w來(lái)看，單個(gè)參數(shù)中，ATN的靈敏度最高。普遍認(rèn)為，ATN減少是提示敗血癥一項(xiàng)很重要的指標(biāo)，而ATN升高與感染的關(guān)系并不密切［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，早產(chǎn)兒在面對(duì)感染時(shí)中性粒前體細(xì)胞增生能力受限，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少［12］。但除了敗血癥外，其余如母孕期妊娠性高血壓，嚴(yán)重的新生兒窒息和溶血性疾病都可引起粒細(xì)胞減少［6］。相比而言，I／T值有較高的特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，Bender等［13］的一項(xiàng)研究也提示這項(xiàng)“古老”的指標(biāo)和白細(xì)胞介素－6（IL－6）一樣有效。然而，本文的結(jié)果與Walliullah等［14］報(bào)道的有明顯的差異，后者報(bào)道的I／T篩查敗血癥的靈敏度和特異度分別為70%和56%。不同實(shí)驗(yàn)室的臨床檢驗(yàn)師在光鏡下發(fā)現(xiàn)未成熟中性粒細(xì)胞的能力存在差別，可能導(dǎo)致了這種差異［15］。

盡管ATN在診斷VLBW敗血癥時(shí)是一項(xiàng)很重要的指標(biāo)，但在分析正常VLBW的中性粒細(xì)胞參考范圍時(shí)，本研究也發(fā)現(xiàn)性別、孕周和單次分娩的胎兒數(shù)能對(duì)其造成影響。本文研究發(fā)現(xiàn)，女性比男性ATN有顯著意義的升高，這可能和女性體內(nèi)相對(duì)較高的雌激素水平相關(guān)。從出生到青春期的每個(gè)階段，女性體內(nèi)的雌二醇水平均要高于男性［16］，雌二醇可以在線粒體水平減少細(xì)胞色素C的釋放，從而延遲ATN的凋亡［17］，導(dǎo)致ATN水平的增高。孕周越小，單胎生產(chǎn)的VLBW，ATN越高，這與Mouzinho等［2］的研究結(jié)果相符合，但具體的機(jī)制目前尚不完全明確。

本文初步建立了國(guó)內(nèi)VLBW的中性粒細(xì)胞參考范圍，顯示了中性粒細(xì)胞不同參數(shù)在新生兒期的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程。同時(shí)證實(shí)了該參考范圍在在診斷VLBW敗血癥時(shí)有重要價(jià)值。這為VLBW的臨床救治工作提供了幫助。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)行更大范圍，更大樣本量的前瞻性多中心研究，并對(duì)參考范圍進(jìn)行修正，是必要的。

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