集束化循證策略對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎干預(yù)的臨床實(shí)踐

張昌碧，何 磊

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院中心ICU醫(yī)院感染管理科，重慶大足402360）

醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）收治了大量的危重患者，侵入性操作較多，患者抵抗力差，是醫(yī)院感染的高發(fā)區(qū)域［1］。其中呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）作為ICU醫(yī)院感染的重要類(lèi)型，其危害主要表現(xiàn)在發(fā)病率高、病死率高、延長(zhǎng)住院時(shí)間、預(yù)后較差和增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等方面。近年來(lái)，為預(yù)防和控制VAP的發(fā)生，國(guó)內(nèi)外已從單一的預(yù)防措施到集束化循證醫(yī)學(xué)方案的干預(yù)，并且在多項(xiàng)研究中取得了良好的效果［2－3］。本研究將循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)結(jié)合某院實(shí)際情況提出一套簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可行和容易操作的集束化方案應(yīng)用于臨床實(shí)踐，通過(guò)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的方法評(píng)價(jià)該方案對(duì)VAP的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月1日至2011年6月30日（對(duì)照組），2012年3月1日至2012年12月30日（觀察組）兩個(gè)時(shí)段入住本院ICU超過(guò)48h和轉(zhuǎn)至其他普通科室48h以內(nèi)的所有患者。（1）對(duì)照組336例，男215例，女121例，年齡（58.10±14.51）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（19.00±6.50）分，平均病情嚴(yán)重程度（ASIS）為（3.14±0.16）分；高血壓腦出血211例，腦外傷54例，多發(fā)傷25例，其他46例，所有患者均采取常規(guī)的治療和護(hù)理。（2）觀察組1 013例，男629例，女384例，年齡（56.45±18.23）歲；APACHEⅡ評(píng)分為（18.20±7.10）分，ASIS為（3.12±0.18）分；高血壓腦出血685例，腦外傷152例，多發(fā)傷74例，其他102例，所有患者均在常規(guī)處理的基礎(chǔ)上采用集束化循證策略預(yù)防VAP。兩組患者在性別、年齡、A－PACHEⅡ評(píng)分、ASIS以及原發(fā)疾病等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)方法 由醫(yī)院感染專(zhuān)職人員對(duì)ICU醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師和護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。監(jiān)控醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)入住ICU超過(guò)48h的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注使用呼吸機(jī)患者，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行VAP的診斷。對(duì)診斷為VAP的填寫(xiě)調(diào)查表，內(nèi)容包括患者的一般信息及患病情況如住院號(hào)、姓名、性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸、醫(yī)院感染日期、感染診斷、侵入性操作、醫(yī)院感染病原體培養(yǎng)及藥敏的有關(guān)信息，其他非VAP患者的信息通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取。監(jiān)控醫(yī)師每周根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》中的臨床病情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)及分值進(jìn)行病情嚴(yán)重程度的評(píng)估，計(jì)算每月平均病情嚴(yán)重程度分值。監(jiān)控護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)ICU日志，每天記錄當(dāng)天新入住ICU患者數(shù)、住在ICU患者總數(shù)以及使用呼吸機(jī)人數(shù)。轉(zhuǎn)出ICU 48h以內(nèi)的患者由醫(yī)院感染專(zhuān)職人員繼續(xù)跟蹤監(jiān)測(cè)。

1.2.2 VAP診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部2001年頒發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行醫(yī)院感染的診斷。VAP的診斷，即感染前48h內(nèi)使用過(guò)呼吸機(jī)，并且有《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中關(guān)于下呼吸道感染的癥狀、體征及輔助檢查等。

1.2.3 集束化循證干預(yù)策略 主要根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)結(jié)合本院的實(shí)際，制定一套簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、便于執(zhí)行的措施應(yīng)用于臨床實(shí)踐，其包括了以下措施：（1）床頭抬高30°；（2）過(guò)氧化氫溶液口腔護(hù)理，4次／天；（3）在拔管之前進(jìn)行聲門(mén)下吸引，在插管期間定期用吸痰管盡量深入聲門(mén)下進(jìn)行吸引；（4）采用胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但對(duì)某些有高度應(yīng)激性潰瘍出血傾向的患者仍使用質(zhì)子泵抑制劑；（5）減少呼吸機(jī)管路的更換，呼吸機(jī)螺紋管每7天更換1次；（6）床頭配置速干手消毒劑，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)資料采用組間χ2檢驗(yàn)，對(duì)計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 監(jiān)測(cè)總體情況 對(duì)照組呼吸機(jī)使用率為3.80%，VAP發(fā)生率為127.91‰。觀察組呼吸機(jī)使用率為23.95%，VAP發(fā)生率為18.11‰，兩組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.96，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者VAP發(fā)生率及呼吸機(jī)使用率比較

2.2 干預(yù)結(jié)果比較 觀察組患者呼吸機(jī)使用較對(duì)照組大幅度提高，經(jīng)過(guò)采取集束化干預(yù)措施VAP發(fā)生率下降，兩組比較其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.96，P＜0.05）。比較VAP的死亡率，對(duì)照組患者3例死亡，觀察組4例死亡，兩組患者死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（由于n＜40，用Fisher確切概率法進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)，P＞0.05）。

3 討 論

VAP已成為ICU重要的醫(yī)院獲得性感染，其治療困難，尤其是遲發(fā)型VAP，其病原菌大多為多重耐藥菌，預(yù)后差、高花費(fèi)和高死亡率。如何預(yù)防VAP成了當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)，國(guó)外運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理論提出預(yù)防VAP的指南，如床頭抬高、聲門(mén)下吸引和手衛(wèi)生等。為更好地預(yù)防VAP，美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心在2002年提出了VAP的集束化方案，即將床頭抬高、預(yù)防深靜脈血栓等措施集中運(yùn)用于臨床，有專(zhuān)家指出若將VAP預(yù)防的循證指南同時(shí)實(shí)施較單獨(dú)執(zhí)行效果更好［4］。

繼美國(guó)疾病預(yù)防控制中心后，美國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量促進(jìn)委員會(huì)以及文獻(xiàn)［5－6］提出了內(nèi)容不盡相同的方案，都取得了臨床效果，說(shuō)明集束化策略可以根據(jù)實(shí)際情況改變。本研究即根據(jù)國(guó)內(nèi)外發(fā)布的循證醫(yī)學(xué)指南，如系統(tǒng)評(píng)價(jià)和 Meta分析、隨機(jī)對(duì)照研究以及相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合實(shí)際情況，選取簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、可行、容易操作的指南集合為適合本院的集束化循證策略并評(píng)價(jià)其效果。（1）床頭抬高30°。對(duì)于使用呼吸機(jī)者，仰臥位是VAP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究顯示患者采取半臥位可以有效減少VAP的發(fā)生［7－8］。而采取45°標(biāo)準(zhǔn)的半臥位時(shí)，對(duì)于患者和護(hù)理人員都不容易堅(jiān)持，且有可能導(dǎo)致患者因?yàn)榇差^抬高而使背部皮膚受損。（2）口腔護(hù)理?？谘什考?xì)菌定植時(shí)VAP發(fā)生重要因素之一，故用消毒劑行口腔護(hù)理在理論上可以降低發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)。Chan等［9］進(jìn)行的Meta分析顯示采用消毒劑清潔口腔能有效降低VAP的發(fā)生率，美國(guó)在預(yù)防醫(yī)院獲得性肺炎的指南中明確提出用含有氯已定的口漱液進(jìn)行口腔護(hù)理［10］。由于氯已定價(jià)格的原因，本院使用過(guò)氧化氫溶液進(jìn)行口腔護(hù)理，4次／天。（3）聲門(mén)下分泌物的吸引。氣管插管以后會(huì)厭不能關(guān)閉，口咽部或氣管分泌物可集聚于氣管導(dǎo)管的氣囊上方，形成滯留物成為細(xì)菌的培養(yǎng)基，一旦拔管、患者煩躁或氣囊壓力低滯留物都可滑入支氣管引起VAP，Gentile等［11］等進(jìn)行的Meta分析顯示使用帶聲門(mén)下吸引的氣管導(dǎo)管能夠有效降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)。本院未使用帶聲門(mén)下的氣管導(dǎo)管，但進(jìn)行聲門(mén)下吸引的原理一致，Dezfulian等［12］對(duì)大約900例患者進(jìn)行聲門(mén)下分泌物的吸引（未使用帶聲門(mén)下的氣管導(dǎo)管），結(jié)果表明該措施仍可以減少VAP的發(fā)生。故本院采取的是在拔管之前務(wù)必進(jìn)行聲門(mén)下吸引，在插管期間定期用吸痰管盡量深入聲門(mén)下進(jìn)行吸引。（4）盡量避免抑酸劑的應(yīng)用。在ICU中為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍使用的質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻斷劑可以提高胃液的pH值，從而降低胃酸的殺菌作用，如引起誤吸或胃逆蠕動(dòng)可以增加口咽部細(xì)菌的定植引起VAP。有研究顯示硫糖鋁較質(zhì)子泵抑制劑、H2受體阻斷劑對(duì)胃液pH值影響小，VAP發(fā)生率更低［13］。本院采用的是胃黏膜保護(hù)劑（硫糖鋁），但對(duì)某些有高度應(yīng)激性潰瘍出血傾向的患者仍需使用質(zhì)子泵抑制劑。（5）減少呼吸機(jī)管路的更換。呼吸機(jī)管路定植的細(xì)菌可能是造成VAP的原因之一，理論上認(rèn)為頻繁更換可以預(yù)防VAP；但有研究顯示，頻密更換導(dǎo)管并不能降低VAP的發(fā)生率，所以一般建議以不少于7d更換為宜。（6）床頭配置速干手消毒劑。提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性是最基本及最有效降低外源性感染的措施。醫(yī)院感染的病原體普遍存在于ICU中，有研究證實(shí)醫(yī)務(wù)人員手導(dǎo)致的外源性獲得性感染是導(dǎo)致VAP的重要原因［14］。在床頭配置速干手消毒劑，使醫(yī)務(wù)人員比洗手更能提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性。

對(duì)于有爭(zhēng)議或者執(zhí)行起來(lái)較困難的措施都未采納：（1）采用封閉吸痰系統(tǒng)，理論上封閉吸痰系統(tǒng)可以減少吸痰操起引起的微生物氣溶膠，減少VAP的外源性傳播，而Jongerden等［15］研究顯示采用封閉吸痰系統(tǒng)和開(kāi)放式吸痰系統(tǒng)在VAP的發(fā)生率上并無(wú)明顯差異，且封閉吸痰系統(tǒng)價(jià)格比開(kāi)放系統(tǒng)高。（2）采用鍍銀導(dǎo)管，鍍銀導(dǎo)管在體外試驗(yàn)中可以抑制細(xì)菌定植，阻止生物膜的形成，北美多中心的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)鍍銀導(dǎo)管可以使VAP的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)降低［16］，因其價(jià)格昂貴，推廣較難。（3）插管途徑，經(jīng)鼻插管容易引起鼻竇炎，分泌物誤吸導(dǎo)致VAP的發(fā)生，故插管首選經(jīng)口途徑。而一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口插管與經(jīng)鼻插管鼻竇炎的發(fā)病無(wú)明顯差異，且發(fā)現(xiàn)鼻竇炎的微生物與肺炎的微生物并不一致。所以，經(jīng)鼻插管導(dǎo)致鼻竇炎進(jìn)而引起VAP還需要大量數(shù)據(jù)證明。（4）消化道脫污染，有報(bào)道指出消化道脫污染可以降低VAP的發(fā)生率及死亡率，但由于抗菌藥物的使用可以增加細(xì)菌的耐藥性，其應(yīng)用存在很多爭(zhēng)論。（5）其他措施，如使用帶聲門(mén)下吸引的導(dǎo)管、加濕系統(tǒng)都可以降低VAP的發(fā)生，但都必須額外增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

通過(guò)采取集束化干預(yù)措施能有效降低VAP的發(fā)生率，但并不能降低VAP的病死率。與對(duì)照組比較，本院VAP發(fā)生率下降明顯，而其千日感染率（18.11‰）卻遠(yuǎn)高于美國(guó)NHSN的90百分位千日感染率（8.2‰）［17］，說(shuō)明本院的VAP發(fā)生率還有下降的空間，特別是提高集束化循證策略的依從性可明顯減少VAP的發(fā)生，Marra等［18］研究認(rèn)為如果醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性超過(guò)95%時(shí)，VAP發(fā)生率可能為0；VAP的死亡率無(wú)明顯差異，可能系干預(yù)措施對(duì)早發(fā)VAP有明顯的效果，而對(duì)遲發(fā)VAP影響不大。本院對(duì)照組是ICU建設(shè)屬于起步階段，只采取了常規(guī)的治療和護(hù)理，并未采取集束化的干預(yù)措施，故在觀察組采取干預(yù)措施正好和對(duì)照組形成了自然對(duì)照。然而本研究仍存在缺陷，采取的是前、后對(duì)照為序貫性研究，未做到隨機(jī)性，不排除其他因素的影響，如要取得更強(qiáng)烈的證據(jù)支持，應(yīng)在以后開(kāi)展大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究。

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