纖維支氣管鏡灌洗治療腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染30例療效分析

李慶偉，孔祥臣，劉 瑩，張會(huì)娟

(焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院呼吸2科 ， 河南 焦作 454150)

作為臨床腦科疾病常見的病變之一的腦出血，是由非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血，起病較為急驟，具有較高的死亡率和致殘率，目前，是引發(fā)中老年患者死亡的常見疾病之一[1-2]。肺部感染是腦出血手術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，纖維支氣管鏡灌洗治療重度肺部感染有較好的療效，在臨床上已取得了廣泛的應(yīng)用[3]。近兩年來我們應(yīng)用纖維支氣管鏡灌洗治療腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染患者，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例患者均為2015-01—2016-07期間在焦作煤業(yè)集團(tuán)中央醫(yī)院住院的腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染的患者，腦出血均經(jīng)腦部CT檢查證實(shí)，肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：(1)發(fā)熱、咳嗽、咳濃痰；(2)測體溫升高，白細(xì)胞增多；(3)肺部出現(xiàn)干、濕性啰音；(4)胸部X光片和或CT證實(shí)肺部感染灶；(5)留痰做細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌，具備上述4項(xiàng)以上條件即可診斷為肺部感染。60例患者隨機(jī)分為兩組，即內(nèi)科保守治療組和纖支鏡灌洗組，每組30例。內(nèi)科保守治療組中男性20例，女性10例，年齡42～85歲，平均年齡60歲，腦出血部位：基底節(jié)區(qū)19例，丘腦6例，腦葉5例；出血量：30～60 mL之間15例，60～90 mL之間12例，超過90 mL之間3例，行微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)15例，行開顱血腫清除術(shù)15例，既往有高血壓病史25例，糖尿病史10例。纖支鏡灌洗組中男性19例，女性11例，年齡41～84歲，平均年齡60歲，腦出血部位：基底節(jié)區(qū)20例，丘腦5例，腦葉5例；出血量：30～60 mL之間14例，60～90 mL之間11例，超過90 mL之間5例，行微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)14例，行開顱血腫清除術(shù)16例，既往有高血壓病史22例，糖尿病史11例，兩組患者年齡、性別、出血部位、出血量、病情程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

本組60例患者入院后均給予控制血壓、降顱壓、抗自由基、制酸、對(duì)癥及支持治療，并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)等措施，根據(jù)出血部位和出血量選擇手術(shù)治療方式，一般出血量在30～60 mL之間者選擇微創(chuàng)顱骨鉆孔血腫抽吸引流術(shù)，出血量超過60 mL以上者選擇開顱血腫清除術(shù)。在術(shù)后發(fā)生肺部感染時(shí)，內(nèi)科保守治療組即給予強(qiáng)力抗感染、改善氣管痙攣、霧化吸入等藥物，并積極吸痰、定時(shí)翻身扣背，加強(qiáng)支持和對(duì)癥治療。纖維支氣管鏡灌洗組在內(nèi)科保守治療組基礎(chǔ)之上行支氣管灌洗操作[3]：嚴(yán)密監(jiān)測患者氧飽和度、心電、血壓、呼吸等，操作前先給予患者吸純氧2 min，提高患者術(shù)中對(duì)缺氧的耐受，將患者平臥位，利多卡因表面浸潤麻醉口咽和氣道，經(jīng)鼻插入纖支鏡，逐步抽吸各級(jí)氣道內(nèi)的膿性分泌物，進(jìn)入痰液最多的病灶中心肺段，盡量抽吸干凈，并收集痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏，緩慢分次注入溫生理鹽水，20～40 mL/次，反復(fù)抽吸沖洗，總量150～200 mL，痰液黏稠者可加用2.5%碳酸氫鈉沖洗，沖洗后可局部滴入敏感抗生素，根據(jù)病情選擇沖洗次數(shù)，一般每隔1～3 d沖洗1次，總次數(shù)在3～6次之間。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定[6]

對(duì)兩組患者的臨床治療效果以及患者體溫、痰液減少或消失、肺部啰音減少或消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常以及痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間等相關(guān)臨床癥狀的緩解情況進(jìn)行詳細(xì)記錄并對(duì)比分析。肺部感染療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治愈：臨床癥狀和體征消失，白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常，胸部X光片或CT示感染灶完全消失；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)基本恢復(fù)正常，胸部X光片或CT示感染灶部分吸收；無效：臨床癥狀、體征和白細(xì)胞計(jì)數(shù)無好轉(zhuǎn)，胸部X光片或CT示感染灶無改善甚至擴(kuò)大，總有效為治愈與好轉(zhuǎn)之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療效果情況

內(nèi)科保守治療組的總有效率為66.7%，纖支鏡灌洗組總有效率為86.7%，兩組患者療效比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者的治療效果

2.2 兩組患者的相關(guān)臨床癥狀緩解以及痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰情況

纖支鏡灌洗組患者的體溫、痰液減少或消失、肺部啰音減少或消失、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常以及痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰時(shí)間等相關(guān)臨床癥狀的緩解情況顯著優(yōu)于內(nèi)科保守治療組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的相關(guān)臨床癥狀緩解以及痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰情況 d

3 討論

腦出血是腦血管疾病中預(yù)后最差的一種疾病，各種并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展嚴(yán)重影響患者預(yù)后，肺部感染是最常見的并發(fā)癥之一，損害患者呼吸功能，嚴(yán)重消耗患者體質(zhì)，造成全身各臟器功能衰竭，危及患者生命，是造成腦出血患者術(shù)后死亡的重要原因。腦出血容易并發(fā)肺部感染的主要有下列原因[7-8]：顱內(nèi)血腫直接或間接損害丘腦內(nèi)的植物神經(jīng)中樞，造成神經(jīng)源性肺水腫，水腫液瘀滯在肺泡和各級(jí)細(xì)小支氣管內(nèi)，各種細(xì)菌極易繁殖生長，造成肺部感染發(fā)生，并且本病患者由于意識(shí)不清、吞咽功能障礙、咳嗽反射消失、胃食管返流、反復(fù)嘔吐等因素導(dǎo)致排痰困難，大量膿性分泌物在肺內(nèi)淤積，造成惡性循環(huán)，肺部感染進(jìn)展惡化，一旦不能及時(shí)得到有效控制，最終可導(dǎo)致患者死亡。

目前，在腦出血并發(fā)肺部感染患者的臨床治療中，過去常采用綜合措施進(jìn)行治療，包括營養(yǎng)支持、抗生素、霧化吸入及經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰等，但由于全身應(yīng)用抗生素致使肺組織及支氣管分泌物難以吸收足夠濃度的藥物，因此，療效欠佳。近些年，新興的纖維支氣管鏡抽吸和灌洗治療措施受到了廣大醫(yī)者的喜愛。這是因?yàn)閼?yīng)用纖維支氣管鏡抽吸和灌洗是一種非創(chuàng)傷性的治療方法，其優(yōu)勢在于[9-10]：(1)可在支氣管鏡下準(zhǔn)確迅速的進(jìn)行抽吸和灌洗，清除各級(jí)支氣管和肺泡內(nèi)的膿性分泌物，尤其對(duì)于黏稠痰塊和誤吸的異物清除尤為有效，能迅速疏通氣道，改善患者通氣，避免常規(guī)吸痰的盲目性和效率低下。(2)還可在支氣管鏡下迅速準(zhǔn)確的進(jìn)入肺部感染的核心區(qū)域，局部給予高濃度的敏感抗生素治療，提高藥物濃度，有利于直接殺滅致病細(xì)菌。由于本病患者一般病情都比較危重，筆者在進(jìn)行本項(xiàng)操作時(shí)，有下列幾項(xiàng)心得：(1)嚴(yán)密的心電、血壓和血氧飽和度的監(jiān)測，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常、血壓和血氧飽和度的持續(xù)下降應(yīng)及時(shí)停止操作，給予相應(yīng)的積極處理。(2)氣道黏膜麻醉要充分，盡量減弱患者的氣道抵抗，有效保障操作的順利進(jìn)行。(3)操作盡量輕快，動(dòng)作熟練，操作期間注意積極持續(xù)給氧，避免較長時(shí)間的操作造成嚴(yán)重缺氧。(4)每次操作時(shí)間不易過長，控制在30 min以內(nèi)，同時(shí)灌洗量也不易過多，一般控制在200 mL以內(nèi)。

研究結(jié)果顯示采用纖支鏡灌洗治療腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染是安全有效的，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1] 賀艷.纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)在腦出血術(shù)后肺部感染者治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)前沿,2013,3(19):53-54.

[2] 李博,張立芳,燕真鋒.早期纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)腦出血吸入性肺炎患者的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(19):2910-2911.

[3] 劉小軍.纖維支氣管鏡肺泡灌洗對(duì)ICU機(jī)械通氣患者的臨床研究[J].河南外科學(xué)雜志,2010,16(5):66-68.

[4] 劉鵬,崔修德.不同麻醉方法應(yīng)用于纖維支氣管鏡檢查效果對(duì)比[J].河南外科學(xué)雜志,2014,20(1):119-120.

[5] ZHANG Y，LI W，YAN T，etal.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2015，29(3)：387-390.

[6] 楊慶仁.楊浩明.金鳳琴.纖維支氣管鏡下肺泡灌洗治療腦出血并發(fā)肺部感染的療效分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2012,7(16):95-97.

[7] 陶燕.纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療COPD并肺部感染的療效分析[J].中國保健營養(yǎng)月刊,2013,23(4):698-698.

[8] 管彩虹，樓雅芳，陳旭燕.纖維支氣管鏡灌洗與常規(guī)治療對(duì)重癥肺部感染合并肺不張的療效分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2014,20(6):612-615.

[9] 楊兆輝，段瑞祥，楊晶，等.纖維支氣管鏡與肺泡灌洗術(shù)治療老年重癥肺部感染患者的療效分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(6):1300-1302.

[10] 張志麗，周滿臻，譚春紅，等.纖支鏡肺泡灌洗治療中重度燒傷合并呼吸道損傷肺部感染的療效分析[J].華南國防醫(yī)學(xué)雜志,2015,29(1):64-66.