基于財(cái)政視角對(duì)我國醫(yī)療水平和醫(yī)療公平性的研究

王 斌

(山東財(cái)經(jīng)大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014)

政府提供醫(yī)療的質(zhì)量高低越來越成為影響國家和地區(qū)競(jìng)爭(zhēng)力的重要因素。同時(shí)，地區(qū)間醫(yī)療的公平性也對(duì)地區(qū)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展起著重要作用。醫(yī)療水平和醫(yī)療公平性是未來政府治理的核心和關(guān)鍵。政府需要對(duì)醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行合理的資源配置，而財(cái)政是政府配置資源的重要手段。故本文利用2008—2016年數(shù)據(jù)從財(cái)政層面研究醫(yī)療水平和醫(yī)療公平性。

一、醫(yī)療水平的影響因素分析

借鑒喬治·卡姆帕多尼卡(Jorge Campodonico)、喬治·卡西尼里(Jorge Peschiera)和喬治·馬森(Jorge Mesones)等提出的“教育投入—經(jīng)濟(jì)增長—收入分配”分析框架，同時(shí)擴(kuò)展喬治·卡姆帕多尼卡的影響指標(biāo)，增加其他相關(guān)因素進(jìn)行分析，從而得出醫(yī)療財(cái)政支出是影響醫(yī)療水平的重要因素。

醫(yī)療水平的影響因素包含以下五個(gè)方面：財(cái)政支出絕對(duì)量、財(cái)政支出相對(duì)量、收入水平、財(cái)政支出空間效應(yīng)、其他因素。具體來說，財(cái)政支出絕對(duì)量主要是各省醫(yī)療財(cái)政支出；財(cái)政支出相對(duì)量主要是醫(yī)療財(cái)政支出聯(lián)系；收入水平主要受收入分層影響；財(cái)政支出空間效應(yīng)根據(jù)新經(jīng)濟(jì)地理學(xué)，包括地區(qū)財(cái)政收入和醫(yī)療支出溢出水平；其他因素根據(jù)外部性理論，包括人口和教育。

(一)模型設(shè)定

Ymecial=β1Lyiliaocaiz+β2Xm+β3Xg+β4XS1+β5XS2+β6Renkouguimo+β7pEdu+εi,t

(公式1)

其中，Ymecial代表醫(yī)療水平，根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)用每千人醫(yī)療技術(shù)人員來表示，解釋各省的醫(yī)療水平；Lyiliaocaiz代表各省醫(yī)療財(cái)政支出，解釋各省醫(yī)療財(cái)政支出水平；Xm代表醫(yī)療財(cái)政支出聯(lián)系，由預(yù)算內(nèi)各省醫(yī)療財(cái)政支出/各省財(cái)政支出來表示，解釋醫(yī)療在各省份財(cái)政支出的重要程度；Xg代表基尼系數(shù)，解釋經(jīng)濟(jì)收入差距水平；XS1代表地區(qū)財(cái)政收入，解釋醫(yī)療財(cái)政支出潛在能力；XS2代表醫(yī)療支出溢出水平，由各省醫(yī)療財(cái)政支出/所在區(qū)域醫(yī)療財(cái)政支出，解釋區(qū)域間的聯(lián)系效應(yīng)；Renkouguimo代表各省人口規(guī)模；pEdu代表各省人均受教育年限，解釋教育對(duì)醫(yī)療水平的影響；εi,t代表隨機(jī)誤差項(xiàng)。

(二)實(shí)證分析

本研究采用2008—2016年31個(gè)省份的面板數(shù)據(jù)進(jìn)行固定效應(yīng)回歸。結(jié)果見表1。

表1 模型回歸結(jié)果

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%水平下顯著，數(shù)據(jù)源于國家統(tǒng)計(jì)局和中經(jīng)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，包含2008—2016年31個(gè)省份279條相關(guān)數(shù)據(jù)。

結(jié)果顯示，醫(yī)療財(cái)政支出和醫(yī)療財(cái)政支出聯(lián)系對(duì)醫(yī)療水平的影響是非常顯著的，并且正向影響著醫(yī)療水平，而基尼系數(shù)、地方財(cái)政收入和地區(qū)醫(yī)療溢出效應(yīng)對(duì)醫(yī)療水平的影響并不顯著。由此看出，財(cái)政支出絕對(duì)量和相對(duì)量是提升醫(yī)療水平的核心因素。此外，人口規(guī)模負(fù)向并且非常顯著地影響著我國的醫(yī)療水平。研究還發(fā)現(xiàn)，財(cái)政支出絕對(duì)量、相對(duì)量和人口規(guī)模對(duì)醫(yī)療水平的影響程度不一樣?；诖?，本研究將模型整體取對(duì)數(shù)，從而進(jìn)行進(jìn)一步研究。

LnYmecial=β1LnLyiliaocaiz+β2LnXm+β3LnXg+β4LnXS1+β5LnXS2+β6LnRenkouguimo+β7LnpEdu+εi,t

(公式2)

醫(yī)療水平影響程度回歸分析結(jié)果見表2。

表2 醫(yī)療水平影響程度回歸分析

注：***、**、*分別表示在1%、5%、10%水平下顯著，數(shù)據(jù)源于國家統(tǒng)計(jì)局和中經(jīng)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，包含2008—2016年31個(gè)省份279條相關(guān)數(shù)據(jù)。

由表2可以看出，首先，財(cái)政支出每增加1%，醫(yī)療水平增長率將會(huì)提高1.007 47%;財(cái)政聯(lián)系度每提高1%，醫(yī)療水平增長率提升0.799 41%，這表明財(cái)政支出絕對(duì)量和相對(duì)量的增加有利于醫(yī)療水平的快速提升，解釋了新醫(yī)改后用于醫(yī)療的財(cái)政支出在全國及各省財(cái)政總支出的比重不斷上升的現(xiàn)象。其次，人口規(guī)模每增加1%，醫(yī)療水平增長率將會(huì)下降2.508 07%，解釋了人口眾多的省份如山東、河南、福建、河北、廣東、湖南及四川等在各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平相對(duì)較低的現(xiàn)象。

基于新醫(yī)改后，全國及各省用于醫(yī)療的財(cái)政支出快速提升而部分人口大省如山東、河南、湖南和四川在各區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平卻相對(duì)較低的現(xiàn)象，本文對(duì)地區(qū)醫(yī)療公平性展開研究。

二、地區(qū)醫(yī)療公平性分析

(一)研究方法說明

泰爾指數(shù)(Theil index)又稱為泰爾熵標(biāo)準(zhǔn)，是衡量個(gè)人之間或者地區(qū)間收入差距的指標(biāo)，最早由荷蘭經(jīng)濟(jì)學(xué)家H.Theil于1967年提出，他利用信息理論中的熵概念來計(jì)算收入的不平等性。該數(shù)值越小說明區(qū)域間不平等程度越小。用泰爾指數(shù)來衡量不平等性的一個(gè)最大優(yōu)點(diǎn)是，泰爾指數(shù)具有分解性質(zhì)，這使它成為對(duì)差異分解的一個(gè)理想分析工具，它可以衡量區(qū)域內(nèi)差距和區(qū)域間差距。所以本研究運(yùn)用泰爾指數(shù)來分析區(qū)域內(nèi)和區(qū)域間醫(yī)療財(cái)政支出差異和醫(yī)療水平差異。運(yùn)用公式如下：

(公式3)

(公式4)

(公式5)

T=We·Ln(We/Ee)+Wm·Ln(Wm/Em)+Ww·Ln(Ww/Ew)

(公式6)

其中，Te、Tm、Tw分別代表東、中、西部地區(qū)的泰爾指數(shù)；T代表區(qū)域間的泰爾指數(shù)。W分別賦予地區(qū)醫(yī)療水平、地區(qū)醫(yī)療性財(cái)政支出；Wi代表各省份醫(yī)療水平、醫(yī)療性財(cái)政支出占全國醫(yī)療水平、醫(yī)療性財(cái)政支出的比重；We、Wm、Ww分別代表東、中、西部醫(yī)療水平、地區(qū)醫(yī)療性財(cái)政支出占全國醫(yī)療水平、醫(yī)療性財(cái)政支出的比重；Ei代表各省人口數(shù)占全國總?cè)丝跀?shù)的比重；Ee、Em、Ew分別代表東、中、西部人口總數(shù)占全國總?cè)丝跀?shù)的比重。

(二)地區(qū)內(nèi)醫(yī)療水平、醫(yī)療財(cái)政支出的泰爾指數(shù)

2008—2016年，東、中、西部地區(qū)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平的不平等水平呈現(xiàn)逐年縮小的趨勢(shì)，如圖1所示，表明這一時(shí)期各個(gè)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平整體公平性程度有所提高。2009—2011年實(shí)施新醫(yī)改后，城鄉(xiāng)居民納入基本醫(yī)療保障制度，統(tǒng)一提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)。政府在醫(yī)療水平提升的責(zé)任得到加強(qiáng)，各地區(qū)內(nèi)的整體公平性逐步提升。2011年至今，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，李克強(qiáng)總理提出要健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“軟件”建設(shè)，把人才引向基層，政府在醫(yī)療水平提升的責(zé)任進(jìn)一步加強(qiáng)，各地區(qū)內(nèi)的整體公平性穩(wěn)步提升。

圖1 東、中、西部地區(qū)醫(yī)療水平的泰爾指數(shù)

自2009年實(shí)施新醫(yī)改后，政府不斷加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持，醫(yī)療財(cái)政支出的公平性逐步提升，如圖2所示。2008—2011年東部地區(qū)泰爾指數(shù)由0.053降為0.019；中部地區(qū)由0.003 9降為0.001 7；西部地區(qū)由0.012降為0.005 3。表明這一時(shí)期政府醫(yī)療財(cái)政支出三類地區(qū)的公平性不斷提高。2011年醫(yī)改步入攻堅(jiān)期后，財(cái)政部于2016年將人均基本公共醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由2011年的25元/人提升到45元/人。政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資中的責(zé)任進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)療財(cái)政支出公平性整體維持較高水平。

圖2 東、中、西部地區(qū)醫(yī)療財(cái)政支出的泰爾指數(shù)

由圖1、圖2可知，醫(yī)療水平、醫(yī)療財(cái)政支出的泰爾指數(shù)呈現(xiàn)出東高、中低、西較低的現(xiàn)象，印證了部分學(xué)者提出的“東部與中、西部地區(qū)的政府公共衛(wèi)生服務(wù)供給的差距要大于中部與西部的差距”。

東、中、西部區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平和醫(yī)療財(cái)政支出不平等性的原因，經(jīng)溫連奎等(2016)研究發(fā)現(xiàn)：東部地區(qū)是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口眾多的福建、河北、廣東、山東、北京、上海等形成不平等性；中部地區(qū)是人口較多的湖南、河南以及人口較少、政策扶持的內(nèi)蒙古形成不平等性；西部地區(qū)是人口較多的四川和中央資金扶持的新疆、西藏形成不平等性。

(三)地區(qū)間醫(yī)療水平、醫(yī)療財(cái)政支出的泰爾指數(shù)

2008—2016年東、中、西三個(gè)地區(qū)間醫(yī)療財(cái)政支出的公平性在逐步提升，與此同時(shí)，東、中、西三個(gè)地區(qū)間的醫(yī)療水平公平性卻逐漸降低，如圖3所示。

1.醫(yī)療財(cái)政支出公平性提升。自2009年新醫(yī)改實(shí)行至今，全國各級(jí)財(cái)政醫(yī)療支出累計(jì)達(dá)到7萬億，財(cái)政投入規(guī)模的不斷加大，縮小了地區(qū)間財(cái)政支出的差距。其中，東部地區(qū)自新醫(yī)改以來，醫(yī)療財(cái)政支出比重從5.1%上升為6.8%；中部地區(qū)實(shí)施“中部崛起”戰(zhàn)略，中央財(cái)政進(jìn)行大力支持；西部地區(qū)由于“西部大開發(fā)”戰(zhàn)略的實(shí)施，國家對(duì)西部醫(yī)療不斷投資。最終三類地區(qū)間的財(cái)政支出公平性穩(wěn)步提升。

2.醫(yī)療水平公平性降低。根據(jù)相關(guān)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療水平受政策和人才的影響，所以引起醫(yī)療水平公平性降低的原因主要包括兩方面。(1)鄭文華等(2015)從區(qū)域政策和人口流動(dòng)研究發(fā)現(xiàn)：第一，政策熱點(diǎn)。自2008年以來，國家實(shí)施西部地區(qū)援建、四川震后援建、東北地區(qū)振興、京津地區(qū)“首善之區(qū)”建設(shè)，擴(kuò)大了區(qū)域間差距。第二，人口流動(dòng)。我國目前資源供給體制對(duì)流動(dòng)人口考慮不足，導(dǎo)致醫(yī)療資源配置錯(cuò)位。當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)療資源配置按照戶籍人口安排，而東部地區(qū)為人口流入、中西部為人口流出，這就導(dǎo)致地區(qū)間人均資源配置不平衡，擴(kuò)大了區(qū)域間差距。(2)賀買宏等(2013)從人才分布研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的直轄市和東、中部地區(qū)醫(yī)療人才較為集中，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的西部地區(qū)醫(yī)療人才較為匱乏，進(jìn)一步擴(kuò)大了區(qū)域間的差距。

圖3 東、中、西部地區(qū)區(qū)域間醫(yī)療財(cái)政支出公平性與醫(yī)療水平公平性的泰爾指數(shù)

三、結(jié)論及政策建議

(一)結(jié)論

1.醫(yī)療財(cái)政支出是影響醫(yī)療財(cái)政產(chǎn)出的核心。醫(yī)療是一種基本公共服務(wù)，政府是基本公共服務(wù)的主要承擔(dān)者，其財(cái)政保障能力決定基本公共服務(wù)的水平。醫(yī)療財(cái)政產(chǎn)出即醫(yī)療水平主要受醫(yī)療財(cái)政支出的影響，醫(yī)療財(cái)政投入絕對(duì)量和相對(duì)量的提升都會(huì)影響醫(yī)療水平的提高。醫(yī)療財(cái)政支出絕對(duì)量即醫(yī)療財(cái)政支出總量的提高對(duì)醫(yī)療水平提升的影響，優(yōu)于醫(yī)療財(cái)政支出相對(duì)量即醫(yī)療財(cái)政支出占各省財(cái)政支出的比重對(duì)醫(yī)療水平提升的影響。

2.各省份醫(yī)療財(cái)政支出整體公平性逐年提高。從整體看，政府醫(yī)療財(cái)政投入在不同省份間及東、中、西部之間的不平等性不斷縮小。2009年實(shí)施新醫(yī)改后，東部地區(qū)政府財(cái)政籌資能力提升，并且重新認(rèn)識(shí)到自己在醫(yī)療上的責(zé)任；中部地區(qū)實(shí)施“中部崛起”戰(zhàn)略；西部地區(qū)實(shí)施“西部大開發(fā)”戰(zhàn)略，這使得各省及地區(qū)之間醫(yī)療財(cái)政支出的公平性不斷提升，整體維持在較高水平。

3.醫(yī)療水平區(qū)域內(nèi)公平性提高，區(qū)域間公平性降低。通過數(shù)據(jù)分析，東、中、西部區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療水平公平性在穩(wěn)步提升，而區(qū)域間的醫(yī)療水平不平等性在緩慢擴(kuò)大。結(jié)合政策和相關(guān)學(xué)者的研究可以發(fā)現(xiàn)，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平公平性提升主要來自于新醫(yī)改后建立全面基本醫(yī)療保障制度和服務(wù)體系；區(qū)域間公平性降低是受我國國情影響：一是資源供給體制和流動(dòng)人口的錯(cuò)位；二是人才資源分布的不均衡。

4.區(qū)域內(nèi)公平性提升，橫向?qū)Ρ炔痪Ｍㄟ^計(jì)算發(fā)現(xiàn)，東、中、西部區(qū)域內(nèi)的公平性在穩(wěn)步提升，這與我國新醫(yī)改實(shí)施效果相一致，但是泰爾指數(shù)仍存在東高、中低、西部較低的現(xiàn)象，說明東部與中、西部地區(qū)的政府公共衛(wèi)生服務(wù)供給的差距要大于中部與西部的差距。

(二)政策建議

1.繼續(xù)加大中央、地方醫(yī)療財(cái)政投入。本研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療財(cái)政支出的絕對(duì)量對(duì)于醫(yī)療水平提升的效果優(yōu)于醫(yī)療支出相對(duì)量(各省醫(yī)療財(cái)政支出/各省財(cái)政支出)。這表明我們?cè)诩哟蟮胤结t(yī)療財(cái)政支出的同時(shí)，要加大中央財(cái)政轉(zhuǎn)移支付對(duì)地方的支持。醫(yī)療是一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，國家不僅要提高一般性轉(zhuǎn)移支付中醫(yī)療投入的比重，而且也要增加地方財(cái)政對(duì)醫(yī)療的直接投入。根據(jù)國外研究，只有國家財(cái)政應(yīng)用于醫(yī)療的支出占GDP的1.5%時(shí)，才能滿足人民的需求，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展。

2.改革醫(yī)療資源供給體制。當(dāng)前我國基礎(chǔ)醫(yī)療資源配給基本上是按照戶籍人口考慮的，忽視了我國目前的國情——流動(dòng)人口較為龐大。所以，要繼續(xù)完善基本醫(yī)療保障機(jī)制，在市級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌的層次上進(jìn)一步提升到省級(jí)醫(yī)保統(tǒng)籌，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息全國聯(lián)網(wǎng)，提升醫(yī)保報(bào)銷比例，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的均等化。

3.合理動(dòng)態(tài)調(diào)整轉(zhuǎn)移支付，加強(qiáng)資金監(jiān)督和評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)，人口、政策、財(cái)政是影響醫(yī)療水平公平性的三個(gè)核心。我們要“以人為本”，結(jié)合人口規(guī)模和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，對(duì)人口較多的省份如山東、河南、福建、河北、廣東、湖南及四川加大轉(zhuǎn)移支付規(guī)模；對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后的省份如山西、新疆、西藏、內(nèi)蒙古在保持既有轉(zhuǎn)移支付水平的同時(shí)合理提升。

4.完善人才流動(dòng)體系建設(shè)。當(dāng)前我國的現(xiàn)狀是東部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)，吸引了較多人才，西部地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)落后人才較少。而改變經(jīng)濟(jì)發(fā)展不是一朝一夕能夠?qū)崿F(xiàn)的，所以現(xiàn)階段政府可以通過完善人才流動(dòng)體系建設(shè)來幫助西部地區(qū)吸引人才、留住人才。完善人才流動(dòng)體系建設(shè)主要包括三個(gè)方面：

首先，完善定向培養(yǎng)機(jī)制和人才在地化培養(yǎng)。一要擴(kuò)大醫(yī)療人才定向培養(yǎng)的數(shù)量和范圍。例如，2017年教育部為中西部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定向免費(fèi)培養(yǎng)五年制本科醫(yī)學(xué)生5 810名，2018年名額提升10%左右。在提升培養(yǎng)數(shù)量的同時(shí)還要提高培養(yǎng)質(zhì)量，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，擇優(yōu)選取，建立健全對(duì)人才到西部的激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制。二要加強(qiáng)人才在地化培養(yǎng)。提升西部地區(qū)醫(yī)療高校教育水平，西部地區(qū)地方高等醫(yī)學(xué)院校在獲得國家項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)數(shù)、得到政府重視程度等方面相對(duì)處于弱勢(shì)地位。例如，國家實(shí)施的“中西部高校綜合實(shí)力提升工程”入圍的14所高校中沒有獨(dú)立醫(yī)科院校；“中西部高校基礎(chǔ)能力建設(shè)工程”入圍的100所高校中，獨(dú)立的醫(yī)科院校只有12所，而其中西部地區(qū)入圍的醫(yī)科高校更少；即將實(shí)施的“省部共建高等醫(yī)科院?！保鞑酷t(yī)科院校得到提名的也只有1所。所以國家可以在加強(qiáng)西部地區(qū)醫(yī)科高等學(xué)校建設(shè)的同時(shí)，鼓勵(lì)東部地區(qū)知名醫(yī)科學(xué)校在西部地區(qū)建設(shè)分校，從而實(shí)現(xiàn)多層次的人才在地化培養(yǎng)。

其次，去除戶籍制度障礙。國家要統(tǒng)籌人才戶籍管理，實(shí)行自由寬松的戶籍制度，促進(jìn)人才在全國范圍內(nèi)合理流動(dòng)，解除人才到西部地區(qū)工作的后顧之憂，實(shí)現(xiàn)“柔性流動(dòng)”。

最后，加深社會(huì)保障體制改革。目前，我國根據(jù)國情的需要已經(jīng)對(duì)社會(huì)保障體系進(jìn)行全面改革，初步形成以養(yǎng)老保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、工商保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等為主的社會(huì)保障體系。我們需要繼續(xù)推進(jìn)改革，形成社會(huì)化的福利保險(xiǎn)保障體系，建成全國性、統(tǒng)一的社會(huì)保障標(biāo)準(zhǔn)。