海南省商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀與建議

◎苑曉美

海南省商業(yè)健康保險發(fā)展現(xiàn)狀與建議

◎苑曉美

海南省商業(yè)健康保險已經(jīng)進(jìn)入快速發(fā)展期，但面臨普遍采取混業(yè)經(jīng)營、產(chǎn)品供應(yīng)嚴(yán)重不足和營利能力相對薄弱的挑戰(zhàn)。在今后一段時期，海南省商業(yè)健康保險可以采取鞏固已有基礎(chǔ)，繼續(xù)做好重疾險與醫(yī)責(zé)險經(jīng)營；轉(zhuǎn)變營利模式，延伸打造健康產(chǎn)業(yè)鏈條；重視產(chǎn)品研發(fā)，豐富健康險產(chǎn)品供應(yīng)體系；重視人才培養(yǎng)，開展多種形式的企校合作等發(fā)展戰(zhàn)略。

商業(yè)健康保險；健康服務(wù)業(yè)；發(fā)展戰(zhàn)略

依據(jù)保監(jiān)會頒布的《健康保險管理辦法》，我國的商業(yè)健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險（即醫(yī)療費用保險）、失能收入損失保險以及護(hù)理保險?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》進(jìn)一步將醫(yī)療意外保險、醫(yī)療責(zé)任保險等因醫(yī)療行為導(dǎo)致?lián)p失給付保險金的保險納入我國商業(yè)健康保險產(chǎn)品體系。當(dāng)前國家大力扶持健康服務(wù)業(yè)、商業(yè)健康保險，健康險的發(fā)展迎來了重要的戰(zhàn)略發(fā)展時期。本文借助管理學(xué)中的SWOT分析方法，從優(yōu)勢、劣勢、機(jī)會與挑戰(zhàn)四個維度分析海南省商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀，在此基礎(chǔ)上就其發(fā)展戰(zhàn)略提出若干建議。

優(yōu)勢

1.健康險業(yè)務(wù)已經(jīng)進(jìn)入快速發(fā)展期

從保監(jiān)會海南監(jiān)管局（簡稱海南保監(jiān)局）公布的歷年統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，海南省商業(yè)健康保險基本保持了增長的態(tài)勢，尤其是“十二五”以來進(jìn)入快速發(fā)展時期（見圖1）。從健康險原保費收入來看，除2007年出現(xiàn)下降之外，其余年份均在增長，年平均增速達(dá)32%。從健康險原保費收入占保險行業(yè)原保費收入的比重看，“十一五”期間出現(xiàn)了波動，但“十二五”以來逐年穩(wěn)步提高，2011年健康險原保費收入占比為4.13%，2014年達(dá)到了5.19%，到2016年達(dá)到了10.50%。

圖1 海南省商業(yè)健康保險發(fā)展概況（2006-2016年）

2.部分產(chǎn)品已經(jīng)積累了成熟的經(jīng)營經(jīng)驗

大病保險、醫(yī)療責(zé)任保險在海南省委、省政府及相關(guān)部門的推動下取得了較為顯著的成績。根據(jù)《海南省人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實施意見》要求，海南省衛(wèi)計委、人社廳聯(lián)合與中國人壽海南分公司和平安養(yǎng)老海南分公司簽署了城鄉(xiāng)居民大病保險服務(wù)協(xié)議，向以上兩家商業(yè)保險公司購買2014-2016年全省城鄉(xiāng)居民大病保險及服務(wù)。商業(yè)保險公司利用成熟的管理平臺與完善的經(jīng)營網(wǎng)點承辦城鄉(xiāng)居民大病保險，緩解了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦壓力，無須增設(shè)相關(guān)的業(yè)務(wù)部門與人員崗位，節(jié)約了財政支出。

人民調(diào)解與醫(yī)療責(zé)任保險相結(jié)合模式是當(dāng)前醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的主流模式。海南省醫(yī)調(diào)委開展的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解承擔(dān)了全省90%以上的調(diào)解工作。具體做法是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責(zé)任保險，保險公司根據(jù)醫(yī)調(diào)委的鑒定結(jié)論與調(diào)處意見，代醫(yī)方直接向患者支付賠償款或?qū)⑨t(yī)方先行墊付的賠償款返還，由此順利解決了醫(yī)療糾紛賠償協(xié)議執(zhí)行難問題[1]。將醫(yī)療責(zé)任保險開展情況列入海南省醫(yī)院評審與“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作內(nèi)容，實行一票否決。商業(yè)保險行業(yè)通過承保（經(jīng)辦）大病保險、醫(yī)療責(zé)任保險，不但助推了海南社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，也積累了寶貴的先期經(jīng)驗，其積累的經(jīng)營數(shù)據(jù)對優(yōu)化現(xiàn)有產(chǎn)品及開發(fā)更具有針對性的其他新產(chǎn)品具有重要意義。

劣勢

海南省商業(yè)健康保險發(fā)展也存在一些顯著的不足。從“十二五”期間健康險原保費收入年增長率、占保險行業(yè)原保費收入比重的角度，選取經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展比較發(fā)達(dá)的北京、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相對落后的青海、與海南省隔海相鄰的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)達(dá)的廣東、經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展相對落后的廣西以及全國平均水平與海南進(jìn)行比較[2]，可以發(fā)現(xiàn)：

1.健康險原保費收入增速有待提高

“十二五”期間，海南省商業(yè)健康保險原保費收入年平均增長率為37.85%，高于全國水平（28.99%），也高于北京（29.88%）、廣東（32.40%）與廣西（28.03%），低于青海（52.66%），但這主要得益于海南省健康險2015年85.66%的原保費收入增速?？傮w而言，海南省商業(yè)健康保險原保費年增長率還有待提高。2012-2014年海南省健康險原保費收入年增長率均低于全國平均水平，其中2012年增長率24.16%低于廣西、廣東和青海，2013年增長率23.56%低于廣西、廣東、北京和青海，2014年增長率29.65%低于廣西、廣東和北京（見圖2）。

圖2 原保費收入年增長率省際比較

圖3 原保費收入占比省際比較（2011-2015）

2.健康險原保費收入占比有待提高

通過比較商業(yè)健康保險原保費收入占保險行業(yè)原保費收入比重，可以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)海南省商業(yè)健康保險發(fā)展的劣勢。“十二五”期間，海南省商業(yè)健康保險原保費收入占保險行業(yè)原保費收入的平均比重是5.16%，低于全國平均水平（6.92%），也低于北京（9.93%）、廣東（8.77%）、廣西（7.09%）和青海（8.83%）（見圖3）。歷年來海南省健康險原保費收入占比在所選取的參照樣本中均是最低的。

機(jī)會

“十二五”以來，國家層面陸續(xù)頒布了《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干意見》和《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》等系列文件，給商業(yè)健康保險帶來發(fā)展機(jī)遇。

1.健康險地方扶持政策陸續(xù)出臺

海南省積極貫徹落實中央加快發(fā)展商業(yè)健康保險的精神，陸續(xù)出臺了《海南省人民政府辦公廳關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的實施意見》和《海南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)〈海南省促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展實施方案（2015-2020年）〉的通知》等文件。這些文件強(qiáng)調(diào)支持改進(jìn)健康險產(chǎn)品設(shè)計、豐富健康險產(chǎn)品體系的同時，明確鼓勵商業(yè)保險公司利用地緣優(yōu)勢與海南得天獨厚的環(huán)境優(yōu)勢，發(fā)揮自身資金、管理與技術(shù)優(yōu)勢參與投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)，促進(jìn)保險業(yè)與養(yǎng)老業(yè)、健康服務(wù)業(yè)的融合發(fā)展。

2.健康險稅收優(yōu)惠政策正式試點實施

隨著《財政部 國家稅務(wù)總局 保監(jiān)會關(guān)于開展商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》《財政部 國家稅務(wù)總局 保監(jiān)會關(guān)于實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策試點的通知》和《中國保監(jiān)會關(guān)于印發(fā)〈個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法〉的通知》等系列文件的發(fā)布，海南省海口市與北京等4個直轄市以及石家莊市等其他26個城市列入了實施商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠的試點地區(qū)。2016年1月1日正式實施對試點地區(qū)個人購買符合規(guī)定的健康保險產(chǎn)品的支出，按照2400元/年的限額標(biāo)準(zhǔn)在個人所得稅前予以扣除。

挑戰(zhàn)

迎來發(fā)展機(jī)遇的同時，海南省商業(yè)健康保險業(yè)面臨發(fā)展挑戰(zhàn)，主要是混業(yè)經(jīng)營限制了健康險的專業(yè)化發(fā)展與產(chǎn)品研發(fā)、供給，最終導(dǎo)致健康險營利能力不足。

1.保險公司混業(yè)經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)

中國保險行業(yè)監(jiān)督管理委員會曾批準(zhǔn)人保健康、平安健康、正華健康、昆侖健康與陽光健康作為專業(yè)健康險公司籌建，目前正在運(yùn)營的包括人保健康、平安健康、昆侖健康、和諧健康與太保安聯(lián)健康。根據(jù)《健康保險管理辦法》的規(guī)定，人身險公司、財產(chǎn)險公司經(jīng)保監(jiān)部門核準(zhǔn)均可經(jīng)營健康險，健康險采取混業(yè)經(jīng)營的情況普遍存在。上述專業(yè)健康險公司目前尚未在海南省設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，海南省目前也尚未有地方性專業(yè)健康險，全省24家保險公司有22家采取混業(yè)經(jīng)營模式經(jīng)營健康險。保險公司同時經(jīng)營健康險與其他保險產(chǎn)品，健康險產(chǎn)品與其他保險產(chǎn)品使用相同或相似的產(chǎn)品開發(fā)、核保核賠、客戶服務(wù)與管理等經(jīng)營管理流程，可以在短期內(nèi)降低保險公司健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營成本，但長期來看必將限制健康險專業(yè)化、精細(xì)化發(fā)展。

2.健康險產(chǎn)品供給嚴(yán)重不足

現(xiàn)行的醫(yī)療保險體系中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療處于主體地位，商業(yè)健康保險處于輔助地位，其主要發(fā)展方向之一是填補(bǔ)三項基本醫(yī)療保險的空白，包括擴(kuò)展保障范圍、提高保障水平。但事實上海南省健康險產(chǎn)品供給嚴(yán)重不足，產(chǎn)品主要集中在以定額給付型為主的醫(yī)療（費用）保險和以重疾險為主的疾病保險，失能收入損失保險及護(hù)理保險基本處于空白。同時，一方面，各保險公司提供的健康險產(chǎn)品存在相互模仿的現(xiàn)象，同質(zhì)性較為嚴(yán)重；另一方面，大部分健康險產(chǎn)品的保障范圍與三項基本醫(yī)療保險重合度較高，甚至在產(chǎn)品設(shè)計時直接采用三項醫(yī)療保險的病種目錄、藥品目錄，導(dǎo)致不同保險公司的健康險產(chǎn)品之間、商業(yè)健康險與社會醫(yī)療保險之間在保險責(zé)任、保障范圍等方面大同小異，無法滿足廣大群眾的需求。

3.健康險業(yè)務(wù)營利能力相對薄弱

健康險業(yè)務(wù)營利相對薄弱是混業(yè)經(jīng)營與產(chǎn)品供給不足的延伸。混業(yè)的經(jīng)營模式削弱了健康險產(chǎn)品的研發(fā)與經(jīng)營能力，影響了健康險產(chǎn)品的供給，進(jìn)而造成了保險公司片面追求健康險業(yè)務(wù)的短期利益，如開展價格戰(zhàn)等惡性競爭，將健康險業(yè)務(wù)做成了資金型業(yè)務(wù)，忽略產(chǎn)品的保障功能，甚至出現(xiàn)惜賠不賠等侵害消費者權(quán)益的現(xiàn)象。

政策建議

1.鞏固已有基礎(chǔ)，繼續(xù)做好重疾險與醫(yī)責(zé)險

海南省的商業(yè)健康保險在面向城鄉(xiāng)居民的大病保險以及面向醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療責(zé)任保險方面已經(jīng)取得了顯著成績，但仍然存在一些有待改進(jìn)的地方，如專業(yè)基礎(chǔ)仍然比較薄弱，大多承擔(dān)的是保險金給付的“出納”角色等。今后一段時期，保險公司應(yīng)該繼續(xù)做好這兩項相對成熟產(chǎn)品的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)挖掘，進(jìn)一步發(fā)揮保險公司在風(fēng)險管控方面的技術(shù)優(yōu)勢，做好產(chǎn)品設(shè)計的優(yōu)化。做好大病險與醫(yī)責(zé)險一方面能達(dá)到繼續(xù)鞏固與衛(wèi)計、人社及醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系的效果，另一方面能借此進(jìn)一步宣傳商業(yè)保險公司、健康險產(chǎn)品。

2.轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，堅定不移地走專業(yè)化道路

鑒于健康險產(chǎn)品的特殊性，海南省商業(yè)保險公司應(yīng)該積極轉(zhuǎn)變當(dāng)前混業(yè)經(jīng)營模式，采取專業(yè)化經(jīng)營。所謂專業(yè)化經(jīng)營，一般是指由專業(yè)健康險公司或保險公司內(nèi)設(shè)獨立經(jīng)營的健康險事業(yè)部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)和信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險，并對其進(jìn)行單獨核算[3]。從混業(yè)經(jīng)營到專業(yè)經(jīng)營，商業(yè)保險公司可從兩個方面入手：一是構(gòu)建專業(yè)化的組織結(jié)構(gòu)，即商業(yè)保險公司成立專業(yè)健康險公司或成立健康險部門；二是建立專業(yè)化經(jīng)營體系，即根據(jù)健康險的市場定位和目標(biāo)人群，開發(fā)針對性的產(chǎn)品，建立專業(yè)化的精算定價、營銷渠道、核保核賠和風(fēng)險控制等經(jīng)營體系。

3.轉(zhuǎn)變營利模式，延伸打造健康產(chǎn)業(yè)的鏈條

商業(yè)保險公司延伸打造健康產(chǎn)業(yè)鏈條是當(dāng)前國家確立的大力發(fā)展健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)政策的應(yīng)有之義。通過打造包括健康體檢、醫(yī)藥服務(wù)、藥品供應(yīng)、健康管理與護(hù)理養(yǎng)老在內(nèi)的健康產(chǎn)業(yè)鏈[4]，保險公司既可以有效控制健康險業(yè)務(wù)的直接風(fēng)險，又可以通過向被保險人提供豐富的增值服務(wù)，扭轉(zhuǎn)單純的損失補(bǔ)償功能，提高保險公司的營利能力。海南省商業(yè)保險公司可以在健康管理領(lǐng)域進(jìn)行重點突破，通過入股健康管理機(jī)構(gòu)的“共建模式”[5]，與健康管理機(jī)構(gòu)形成合作關(guān)系，構(gòu)建利益共同體。

4.重視產(chǎn)品研發(fā)，豐富健康險產(chǎn)品供應(yīng)體系

隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，廣大群眾對商業(yè)健康保險的需求不再僅僅局限于對醫(yī)療費用的補(bǔ)償，投保人和被保險人并不希望疾病風(fēng)險的發(fā)生，而是希望獲得健康及其相關(guān)的服務(wù)以更全面地化解疾病風(fēng)險。海南省商業(yè)保險公司在產(chǎn)品研發(fā)的過程中應(yīng)該重視廣大群眾這方面的需求，積極研發(fā)長期護(hù)理保險等產(chǎn)品。另外，海南省商業(yè)保險公司應(yīng)該抓住此次商業(yè)健康保險個人稅收優(yōu)惠政策試點的東風(fēng)，以個人稅優(yōu)健康險產(chǎn)品為突破口，豐富和提升現(xiàn)有產(chǎn)品體系。

5.重視人才培養(yǎng)，開展多種形式的企校合作

一是依托高校培養(yǎng)專業(yè)人才，可以采取對員工就健康險方面的知識開展在職培訓(xùn)、與大學(xué)生簽訂協(xié)議開展定向培養(yǎng)等。二是保險公司成為高校實習(xí)（實踐）基地，吸納相關(guān)專業(yè)的大學(xué)生實習(xí)（實踐），從中選拔、留任優(yōu)質(zhì)實習(xí)生作為儲備人才。

[1]賴志杰，張瑞，徐芳芳，黑啟明．我國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解的實踐考察與完善對策．海南大學(xué)學(xué)報（人文社科版），2014，（5）：102-108．

[2]保監(jiān)會．2011-2015年全國各地區(qū)原保險保費收入情況表．http://www.circ.gov.cn/web/site0/ tab5205/

[3]朱銘來，史曉晨．對商業(yè)健康保險發(fā)展若干問題的再認(rèn)識．中國保險，2015，（9）：7-10.

[4]宋占軍，胡祁．“十三五”時期商業(yè)健康保險發(fā)展展望．中國保險，2016，（5）：12-15．

[5]賴志杰．健康管理：醫(yī)療保險發(fā)展的助推器.海南大學(xué)學(xué)報（人文社科版），2013，（6）：40-46.

★本文系海南省重點研發(fā)計劃項目《海南省健康服務(wù)業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略研究》（編號：ZDYF2016200）的階段性成果。

（作者單位：南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院）

■ 編輯：馬振東

F840

A

10.13561/j.cnki.zggqgl.2017.06.019