ICU重癥急性腎功能衰竭中連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理對(duì)策分析

何芳+陸曉翠+陳曼+歸玉萍

[摘要] 目的 探討ICU重癥急性腎衰竭（ARF）患者實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的臨床護(hù)理對(duì)策及效果。方法 方便選擇該院2012年1月—2015年1月接診的ICU重癥ARF患者80例作為研究對(duì)象，納入研究對(duì)象有完整臨床資料，隨機(jī)分組，各自40例。兩組患者均接受CRRT治療，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組加用搶救護(hù)理，觀察記錄兩組患者搶救成功率，以及治療前后尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、心率（HR），并對(duì)比分析。結(jié)果 研究組搶救成功率為90.00%，顯著高于對(duì)照組70.00%（P<0.05）；兩組患者治療前BUN、Scr、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 ICU重癥急性腎功能衰竭患者中CRRT治療，同時(shí)做好臨床搶救護(hù)理干預(yù)，不僅可以提高搶救成功率，而且可以改善尿素氮、血肌酐及心率指標(biāo)，值得借鑒。

[關(guān)鍵詞] ICU；重癥；急性腎功能衰竭；連續(xù)性腎臟替代；搶救護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）02（c）-0165-03

Nursing Strategy Analysis of Continuous Renal Replacement Therapy in Severe Acute Renal Failure in ICU

HE Fang， LU Xiao-cui， CHEN Man， GUI Yu-ping

ICU， Qinzhou Second Peoples Hospital， Qinzhou， Guangxi， 535000 China

[Abstract] Objective To study the clinical nursing strategies and effect of continuous renal replacement therapy in severe acute renal failure in ICU. Methods Convenient selection 80 cases of severe ARF patients in ICU diagnosed in our hospital from January 2012 to January 2015 were selected as the research objects and randomly divided into two groups with 40 cases in each， both groups were treated with CRRT， the control group adopted the routine nursing， while the research group adopted the emergency nursing， and the rescue success rate， BUN， Scr and heart rate before and after treatment of the two groups were observed and compared. Results The rescue success rate in the research group was obviously higher than that in the control group（90.00% vs 70.00%）（P<0.05）， and the differences in the BUN， Scr and HR before treatment between the two groups had no statistical significance（P>0.05）， after treatment， the results in the research group were obviously lower than those in the control group（P<0.05）. Conclusion CRRT treatment for patients with severe acute renal failure in ICU can not only do a good job in clinical emergency nursing intervention， but also improve the rescue success rate， and improve the BUN， Scr and heart rate， which is worth reference.

[Key words] ICU； Severe； Acute renal failure； Continuous renal replacement； Rescue nursing

急性腎功能衰竭（Acute renal failure，ARF）屬于常見(jiàn)腎功能疾病，主要是因多種原因造成腎功能急劇惡化，且伴有水電解質(zhì)與酸堿及代謝平衡紊亂等并發(fā)癥的疾病。ARF有著發(fā)病快、進(jìn)展快、預(yù)后差、死亡率高等特點(diǎn)[1]，且屬于ICU科室接診的主要重癥疾病，嚴(yán)重影響患者的生活、工作及學(xué)習(xí)，需加強(qiáng)重視。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）屬于ARF近幾年逐漸應(yīng)用起來(lái)的治療方案，作為高代謝與液體高負(fù)荷療法，應(yīng)用優(yōu)勢(shì)逐漸明顯。為了進(jìn)一步探討ICU重癥ARF患者CRRT治療及其護(hù)理對(duì)策，該院針對(duì)2012年1月—2015年1月接診的80例患者實(shí)施了對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究方便選取納入對(duì)象80例，全部為該院接診的ICU重癥ARF患者，納入研究時(shí)間2012年1月—2015年1月。納入研究患者有完整臨床資料，確診符合ARF診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，簽署知情同意書，均接受連續(xù)性腎臟替代治療，且均有心血管功能不穩(wěn)定、高分解代謝、腦水腫、多器官功能衰竭等癥狀。隨機(jī)分組，各自40例，對(duì)照組：男性30例、女性10例；年齡25～73歲，均值（55.8±10.4）歲；病因包括腎實(shí)質(zhì)性疾病24例、急性出血壞死性胰腺炎8例、肝腎綜合征5例、急性膽囊炎術(shù)后3例。研究組：男性31例、女性9例；年齡24～71歲，均值（55.5±10.7）歲；病因包括腎實(shí)質(zhì)性疾病23例、急性出血壞死性胰腺炎8例、肝腎綜合征6例、急性膽囊炎術(shù)后3例。在前述一般資料上組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比。

1.2 方法

兩組患者均接受CRRT治療，對(duì)照組按照常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組則加用搶救護(hù)理干預(yù)，具體護(hù)理措施如下。

1.2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 CRRT治療需要病房?jī)?nèi)舒適、清潔、溫暖，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行，其中桌面與地面需采取含氯消毒液進(jìn)行擦拭，而CRRT治療時(shí)要禁忌探視，同時(shí)避免不必要人員的流動(dòng)。大部分CRRT患者選擇臨時(shí)血管通路，操作期間嚴(yán)格無(wú)菌執(zhí)行，每日換藥，做好導(dǎo)管與周圍皮膚消毒，維持局部清潔與干燥[3]。此外，護(hù)理期間應(yīng)避免導(dǎo)管脫落、打折、阻塞及滲血等。

1.2.2 病情觀察與管道護(hù)理 CRRT透析治療期間應(yīng)對(duì)患者的意識(shí)、生命體征、尿量、體溫等生命體征變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，詳細(xì)記錄。CRRT維持時(shí)間往往很長(zhǎng)，甚至要進(jìn)行沖管與換液治療等。為了避免細(xì)菌污染誘發(fā)菌血癥，頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管后應(yīng)采取肝素封管，維持接口的清潔，嚴(yán)防污染，同時(shí)在CRRT期間妥善固定，避免脫管，而更換期間要嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行。

1.2.3 心理干預(yù) ICU重癥ARF患者病情危急，入住CIU時(shí)間及CRRT時(shí)間較長(zhǎng)，加上部分患者初次接受CRRT、ICU環(huán)境特殊等，極易誘發(fā)患者焦慮、抑郁等情緒，自身軀體痛苦、氣管插管等造成行為與語(yǔ)言不便等，治療期間必須做好心理疏導(dǎo)。針對(duì)患者實(shí)施心理疏導(dǎo)，及時(shí)減輕思想負(fù)擔(dān)，促使他們以良好的心態(tài)接受治療與護(hù)理。應(yīng)用呼吸機(jī)后，因難以直接語(yǔ)言交流，應(yīng)采取書寫等方式了解患者的需求，然后盡量滿足他們，甚至可采取鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物等緩解焦慮、痛苦。

1.2.4 水電解質(zhì)平衡護(hù)理 CRRT治療ARF患者期間必須做好水電解質(zhì)紊亂的監(jiān)測(cè)，間隔4 h監(jiān)測(cè)1次血?dú)夥治鲋笜?biāo)，而腎功能與電解質(zhì)則2～3次/d[4]。此外，根據(jù)患者情況適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整CRRT；根據(jù)患者心肺腎等功能情況制定CVVH計(jì)劃，每小時(shí)統(tǒng)計(jì)出入量，根據(jù)病情、血壓等調(diào)節(jié)流速，確保治療效果最佳。

1.2.5 出血傾向預(yù)防與護(hù)理 CRRT治療中要應(yīng)用肝素，而肝素應(yīng)用后會(huì)有出血傾向，為此必須做好創(chuàng)口出血、上消化道出血等觀察。發(fā)生出血后可采取魚(yú)精蛋白處理，能中和肝素等處理，結(jié)束治療后出血會(huì)好轉(zhuǎn)。此外，為了減少出血現(xiàn)象，可適當(dāng)降低肝素應(yīng)用劑量，如首次劑量10～40 mg，維持量為2～10 mg/h[5]。

1.2.6 中毒防護(hù) 患者若有中毒跡象，可選擇合適的灌流器處理，嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行，以含有60 mg肝素的生理鹽水1 500 mL的生理鹽水沖洗，之后以100 mg肝素的500 mL生理鹽水浸泡0.5 h，盡量將微小碳微粒沖洗干凈，保障灌流器完全肝素化。此外，嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行，確保局部干凈，敷料應(yīng)清潔干燥，要禁忌淋浴，同時(shí)每天都要換藥。交代患者做好自我防護(hù)，避免脫管，并告知脫管后的急救處理方案；密切對(duì)患者生命體征如血壓、神志變化等進(jìn)行觀察，因?yàn)橥肝?、灌流等?huì)加重體外循環(huán)血量，極易誘發(fā)低血壓等，加重中毒癥狀，為此及時(shí)緩解低血壓。

1.2.7 過(guò)敏性休克防護(hù) ICU重癥急性腎衰連續(xù)性腎臟替代治療期間，若有血壓下降、蒼白出汗、心慌心悸等心血管系統(tǒng)癥狀，喉頭水腫、胸悶憋氣、聲音嘶啞等呼吸系統(tǒng)癥狀，紫紺、潮紅、出汗等皮膚癥狀，以及頭暈與煩躁及惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則可能為過(guò)敏性休克。及時(shí)檢查患者并明確診斷，判斷病情危重情況，通知相關(guān)科室做好準(zhǔn)備，迅速診斷與處理。搶救措施有抗過(guò)敏治療，如0.5～1 mg的0.1%腎上腺素皮注或肌注，必要情況5～10 min重復(fù)用藥；或糖皮質(zhì)激素10 mg地塞米松靜推治療等；及時(shí)補(bǔ)充血容量，及時(shí)建立第二條經(jīng)脈通路擴(kuò)充血容，快速輸入等滲晶體液，如500～1 000 mL的低分子右旋糖酐靜滴，40～60滴/min，注意滴速，避免過(guò)快而誘發(fā)肺水腫。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄兩組患者搶救成功率，以及治療前后尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、心率（HR），并對(duì)比分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次研究的相關(guān)數(shù)據(jù)采取SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間搶救成功率對(duì)比

兩組患者CRRT治療后均可進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，其中研究組搶救成功率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 組間治療前后BUN、Scr、HR對(duì)比

兩組患者治療前BUN、Scr、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后研究組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

急性腎功能衰竭病因比較復(fù)雜，但治療十分迫切，尤其是重癥ARF患者，需接入ICU科室搶救治療，但治療方案較多，預(yù)后各不相同，而治療的關(guān)鍵在于是否正確判斷及予以有效治療[6-7]。從近幾年相關(guān)研究[8-9]中可以總結(jié)出，ARF治療原則可分為一般治療、抗感染、原發(fā)病對(duì)癥治療、血液凈化，以及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡等[10]。隨著血液凈化技術(shù)不斷成熟，目前CRRT逐漸在ICU重癥ARF患者中應(yīng)用起來(lái)，顯示有不錯(cuò)效果，但為了提高臨床效果，還需加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)。

該院針對(duì)接診的80例ICU重癥ARF患者進(jìn)行隨機(jī)分組研究，均實(shí)施CRRT治療，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，研究組患者加用搶救護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示研究組搶救成功率高達(dá)90.00%，顯著高于對(duì)照組70.00%（P<0.05）；研究組治療后BUN、Scr、HR均要明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。該研究與同類研究相似，陶海微[11]針對(duì)接診的39例重癥急性腎功能衰竭連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)治療患者進(jìn)行研究，均實(shí)施搶救護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示23例治愈、明顯好轉(zhuǎn)且轉(zhuǎn)入普通病房順利出院12例、4例死亡，搶救成功率高達(dá)89.70%，同時(shí)治療后HR、MBP、BUN、Cr、鉀離子等均明顯優(yōu)于治療前（P<0.05）。從研究中可以看出，搶救護(hù)理干預(yù)應(yīng)用在ICU重癥ARFCRRT患者中，不僅可以提高臨床效果，而且可以改善BUN、Scr、HHR等指標(biāo)，而且搶救成功率明顯更高。CRRT治療ICU重癥ARF患者，有著操作簡(jiǎn)單方便、監(jiān)測(cè)精確、血流穩(wěn)定等優(yōu)勢(shì)，而且并發(fā)癥發(fā)生率更低，明顯提高了ICU重癥ARF患者存活率，成為ICU重癥科室治療ARF最為主要的手段[12-13]。不過(guò)，臨床CRRT治療多選擇CVVH，雖然對(duì)血流循環(huán)較小，但若護(hù)理不佳，則可能造成不良后果[14-15]，為此需做好護(hù)理干預(yù)。該院在ICU重癥ARF患者CRRT治療中加強(qiáng)搶救護(hù)理干預(yù)，重視病情觀察、環(huán)境護(hù)理、水電解質(zhì)平衡護(hù)理、心理護(hù)理、出血傾向護(hù)理等，促使患者以良好的心態(tài)配合護(hù)理，同時(shí)避免不良事件發(fā)生影響治療[16]，從而提高患者的預(yù)后效果，提高生存率。

綜上所述，ICU重癥急性腎功能衰竭患者中CRRT治療，同時(shí)做好臨床搶救護(hù)理干預(yù)，不僅可以提高搶救成功率，而且可以改善尿素氮、血肌酐及心率指標(biāo)，值得借鑒。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 李琴，姚坤花，蔣玉蘭，等.連續(xù)腎臟替代療法治療重癥急性腎功能衰竭的護(hù)理探討[J].中外醫(yī)療，2014，33（5）：160-161.

[2] 常淑文，宋靜.CRRT 治療橫紋肌溶解合并急性腎衰竭患者的臨床觀察及護(hù)理[J].臨床護(hù)理雜志，2015，17（1）：30-32.

[3] 馬艷.兒童連續(xù)性腎臟替代療法的并發(fā)癥觀察及護(hù)理要點(diǎn)分析[J].醫(yī)藥前沿，2015，11（25）：287-288.

[4] 陳小莉.連續(xù)性腎臟替代治療在ICU重癥急性腎功能衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志，2016，1（5）：79-80.

[5] 張海霞，王麗文.對(duì)肝移植術(shù)后急性腎功能衰竭患者應(yīng)用無(wú)肝素連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理[J].透析與人工器官，2014，16（3）：37-39.

[6] 王永華，劉文清，張婭，等.消化道穿孔致復(fù)雜性腹腔感染并發(fā)急性腎功能衰竭患者的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，26（18）：1685-1687.

[7] 晁莉. 連續(xù)腎臟替代療法治療急性重癥胰腺炎合并急性腎功能衰竭的臨床研究[J]. 中外醫(yī)療，2016，35（20）：6-9.

[8] 魯娟，張壹言，方蓉，等.連續(xù)性腎臟替代治療救治燒傷合并急性腎功能衰竭的療效及護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2013，30（4）：45-47.

[9] 韓婷，賁艷紅，李曉燕，等.心臟術(shù)后CRRT治療急性腎功能衰竭的護(hù)理[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12（1）：151-153.

[10] 蘇亞娟，彭紅艷.連續(xù)性腎臟替代治療急性腎功能衰竭的護(hù)理[J].醫(yī)藥前沿，2014，15（22）：258-259.

[11] 陶海微.連續(xù)性腎臟替代治療在ICU重癥急性腎功能衰竭中的應(yīng)用及護(hù)理對(duì)策[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（15）：7-8.

[12] 趙紅茹.慢性腎功能障礙患者連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版，2014，18（9）：22-23.

[13] 楊月香，肖合存，王會(huì)，等.連續(xù)性腎臟替代治療心臟外科術(shù)后急性腎功能衰竭26例效果觀察及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2015，29（20）：73-74.

[14] 陳要武，顧敏.優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念在連續(xù)性腎臟替代治療急性腎功能衰竭伴MODS患者中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2015，23（6）：182-184.

[15] Mottes T，Owens T，Niedner M，et al.Improving delivery of continuous renal replacement therapy： Impact of a simulation-based educational intervention[J].Pediatric critical care medicine： a journal of the Society of Critical Care Medicine and the World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies，2013，14（8）：747-754.

[16] Richardson，Annette，Whatmore，et al.Nursing essential princip les： continuous renal replacement therapy[J].Nursing in critical care，2015，20（1）：8-15.

（收稿日期： 2016-11-28）